En hest står stille i boksen. Pulsen er normal. Temperaturen er normal. Den virker umiddelbart rolig, men den kan godt have betydelige smerter.
Det er netop derfor, en international ekspertgruppe – The Havemeyer Working Group on Equine Pain Assessment – nu anbefaler, at smerte bliver en fast del af den kliniske vurdering af hestepatienter – på linje med puls, respiration og temperatur. Samtidig peger ekspertgruppen på den danskudviklede Equine Pain Scale (EPS) som det mest anvendelige redskab til rutinemæssig smertevurdering.
For professor og hospitalschef ved Universitetshospitalet for Store Husdyr, Casper Lindegaard, er anbefalingen kulminationen på næsten 20 års arbejde. Et arbejde, han igennem alle år har haft et nært samarbejde med professor emerita Pia Haubro Andersen og hestedyrlæge, ph.d. Karina Bech Gleerup.
Men det er ikke den danske anerkendelse, der fylder hos ham.
- Det vigtigste er egentlig ikke, at man anbefaler netop vores skala. Det vigtigste er, at der nu er international enighed om, at smerte skal monitoreres systematisk, når vi har heste indlagt eller i behandling.
Casper Lindegaard glæder sig over, at The Havemeyer Working Group on Equine Pain Assessment anbefaler Equine Pain Scale (EPS) som det mest anvendelige redskab til rutinemæssig smertevurdering hos heste. For ham er det vigtigste, at smertevurdering bliver en naturlig del af den kliniske hverdag. FOTO PRIVAT.
Der manglede et værktøj
Da Casper Lindegaard i 2005 begyndte sin ph.d. under vejledning af professor emerita Pia Haubro Andersen, undersøgte han effekten af forskellige former for smertebehandling hos heste, men stødte hurtigt på et grundlæggende problem: Hvordan måler man effekten af en behandling, hvis man ikke har et pålideligt redskab til at vurdere patientens smerte?
- Vi var nødt til at have et værktøj at måle det med. Det var egentlig baggrunden for det her.
Siden er forskningen eksploderet. Der findes i dag en lang række smerteskalaer, udviklet til forskellige patientgrupper og forskellige typer smerte. Alligevel ser Casper Lindegaard den nye konsensusudtalelse som et afgørende vendepunkt.
- Forskningen bevæger sig fra spørgsmålet: Kan vi måle smerte hos heste? til: Hvordan sikrer vi, at smertevurdering bliver en naturlig del af hverdagen på alle hesteklinikker?
Det er, mener han, den egentlige nyhed.
For selv den mest præcise smerteskala gør ingen forskel, hvis den bliver liggende i skrivebordsskuffen.
- Det er fint nok at have en supergod test eller smerteskala. Men hvis den tager for lang tid, er for besværlig eller kræver omfattende træning, bliver den ikke implementeret alligevel.
Det var netop den erkendelse, der skubbede udviklingen af EPS i gang. Arbejdet begyndte med studier af, hvordan raske og smertepåvirkede heste opfører sig under indlæggelse. Senere blev skalaen videreudviklet gennem et tæt samarbejde mellem Casper Lindegaard, Pia Haubro Andersen og Karina Bech Gleerup på baggrund af en omfattende gennemgang af den internationale litteratur om smerterelateret adfærd hos heste kombineret med resultaterne af Karina Bech Gleerups ph.d., som blev vejledt af Pia Haubro Andersen og Casper Lindegaard. Karina beskrev i sin ph.d. systematisk, hvordan ansigtsudtrykket hos heste med smerte ser ud – også kaldet det »the Equine Pain Face«. Erkendelse af ansigtsudtryk hos heste med smerte er nu en integreret del af ikke bare EPS, men også mange andre smerteskalaer for heste.
Enkel at anvende
At ekspertgruppen peger på EPS som det mest velegnede redskab til rutinemæssig brug, er for Casper Lindegaard bemærkelsesværdigt, fordi den kommer fra en gruppe forskere, hvor flere selv har været med til at udvikle andre smerteskalaer.
- Der sidder 15 internationale eksperter, som er blandt de førende forskere på området. Flere af dem har selv udviklet smerteskalaer, men alligevel er de blevet enige om, at det er den her model, der fungerer bedst i det daglige setup, hvis man vil have den implementeret, siger han.
Ifølge ekspertgruppen er styrken ved EPS ikke, at den er den mest specialiserede skala, men at den er enkel at anvende. Den kræver kun begrænset oplæring og kan bruges af både dyrlæger, veterinærsygeplejersker, dyrepassere og studerende. Og det glæder Casper, da den praktiske anvendelighed har været et bevidst mål, siden udviklingen af skalaen begyndte.
Den skulle være nem at anvende i praksis og dermed komme patienterne til gavn.
- Alle kan lære at bruge den. Det tager omkring to minutter at gennemføre, og det er i virkeligheden det vigtigste, hvis man vil gøre en forskel for hestene, siger Casper Lindegaard.
Hestens smerte er ikke altid synlig
Som byttedyr er hesten evolutionært indrettet til ikke at vise svaghed. Derfor kan smertepåvirkede heste fremstå langt mindre påvirkede, end de reelt er.
- Jeg skal ikke spises. Jeg er ikke den svage i flokken. Så jeg prøver at se nogenlunde normal ud, - sådan »tænker« hesten, siger Casper Lindegaard.
Den mekanisme gør smertevurdering vanskelig. Og den bliver ikke mindre udfordrende af, at heste ændrer adfærd, når mennesker kommer ind i boksen.
– Der er lavet studier, hvor man har kigget på heste før, under og efter, at der kommer en person ind. Når nogen går ind for at kigge på dem, falder de her parametre, og så kommer de tilbage igen, når personen er gået. De prøver simpelthen at se mere raske ud.
Det er en erfaring, de fleste dyrlæger vil kunne nikke genkendende til, mener han.
- Det kender vi jo også fra familiedyr. Ejeren fortæller om en hund eller kat, der har været rigtig dårlig derhjemme, men når den kommer ind på klinikken, ser den pludselig langt bedre ud.
Ifølge Casper Lindegaard handler systematisk smertevurdering derfor ikke kun om at identificere de heste, der har behov for smertelindring. Det handler også om at målrette behandlingen bedre.
- Vi ved fra både veterinær- og humanmedicin, at et smertescoringsredskab gør, at vi sætter smertebehandling ind, når det er nødvendigt. Men måske også, at vi lader være med at give den, når det ikke er nødvendigt. Det kan reducere risikoen for bivirkninger fra smertestillende medicin og samtidig sikre, at patienter med betydelige smerter identificeres tidligere i forløbet.
- Jo tidligere man behandler i forløbet, jo færre patienter får det, man kalder wind-up – altså smerter, der varer længere end det oprindelige problem.
Men det er ikke nødvendigvis de mest åbenlyse patienter, der giver anledning til bekymring.
- Det er ikke kolikhestene, fordi dem er alle med på har ondt. Det er ofte de mere stille patienter, der risikerer at blive overset, siger Casper Lindegaard.
Det er ofte de mere stille patienter, der risikerer at blive overset.
Han nævner blandt andet heste med bughindebetændelse eller lungehindebetændelse, som kan være betydeligt smertepåvirkede uden at udvise de klassiske tegn på akut ubehag. Også hopper med komplikationer efter foling kan falde uden for radaren, hvis smertevurderingen ikke sker systematisk.
Mere end en smerteskala
For Casper Lindegaard er den internationale konsensusudtalelse først og fremmest en bekræftelse af, at næsten 20 års forskning har bevæget sig i den rigtige retning. Men den peger også fremad. Han er overbevist om, at kunstig intelligens inden for få år vil kunne overtage en stor del af den løbende smerteovervågning.
Teknologien ændrer dog ikke ved det grundlæggende ansvar. Tværtimod, mener Casper Lindegaard.
- Vi vil gerne lave alle mulige avancerede ting på hestene. Men nogle gange kan man som kirurg have en tendens til at glemme, at der også er en hest bagefter, siger han.
- Der skal komme en patient ud af det her, som skal fungere.
Måske er det netop derfor, at den nye konsensusudtalelse rækker længere end anbefalingen af endnu en smerteskala. Den peger på et skifte i veterinærmedicinen, hvor smerte ikke længere er noget, der vurderes, når der bliver tid, men en naturlig del af den kliniske undersøgelse – på linje med puls, respiration og temperatur.
