Mavesår hos hest er en velbeskrevet lidelse, og multiple studier har vist, at lidelsen er meget udbredt på tværs af racer og brug. Mavesår har de seneste årtier fået særdeles stor mediebevågenhed både blandt dyrlæger og hesteejere. I det daglige management af heste er der således generelt stor fokus på tiltag relateret til foderindtag, der kan reducere risikoen for mavesår, hvilket desværre i nogle tilfælde resulterer i udbredt fede heste med de deraf afledte sundhedsmæssige konsekvenser.
Typer af mavesår
Overordnet betegnes mavesår hos hest »Equine Gastric Ulcer Syndrome« (EGUS), hvilket lidelsen blev navngivet tilbage i 1999 (9). Denne betegnelse valgte man i 2015 at underopdele yderligere i henholdsvis »Equine Squamous Gastric Disease« (ESGD), der repræsenterer ulci i den non-glandulære del af ventriklen, samt »Equine Glandular Gastric Disease« (EGGD), der repræsenterer ulci i den glandulære del af ventriklen (9).
Forekomst
Forekomsten af ESGD varierer fra cirka 11 % til 100 % – og forekomsten af EGGD ligger fra cirka 6 % til 70 % alt afhængigt af, hvilken population man undersøger (1,3, 8, 16). Den højeste forekomst af ESGD er fundet hos fuldblodsheste og travere og i relation til køn i højere grad hos hingste fremfor vallakker og hopper (19), hvorimod den højeste forekomst af EGGD er fundet hos varmblodsheste (14). »Equine Gastric Ulcer Syndrome« er også fundet hos vildheste, der ikke er underlagt de kendte opstaldningsrelaterede risikofaktorer (23), og hos unge islændere, som kommer fra opvækst på græs (10).
Et nyligt omfattende dansk studie fandt en prævalens på 48 %-72 % for ESGD og 33 %-45 % for EGGD hos Islandske heste med variation i prævalenserne hen over et år (11). Studiet identificerede yderligere nye potentielle risikofaktorer for både EGUS og EGGD, hvilket ligger udenfor rammerne for denne artikel at referere.
Behandling med Omeprazol
I flere årtier har Omeprazol været anvendt til behandling af både ESGD og EGGD hos hest, og særligt hos sportsheste også i vid udstrækning til profylaktisk behandling af mavesår.
Omeprazol er en syrepumpehæmmer, hvormed mængden af mavesyre i ventriklen reduceres, og pH-værdien øges. Omeprazol er generelt effektiv til mavesår i den non-glandulære del af ventriklen, men har hos nogle patienter begrænset effekt på mavesår i den glandulære del.
Optimal absorption af Omeprazol fordrer, at medicinen doseres på fastet ventrikel, hvilket er særligt udfordrende hos heste, der æder det meste af døgnet og ikke opnår komplet tømning af ventriklen i en normal døgnrytme. Den bedste dosering af Omeprazol til hest i praksis opnås således ved indgivelse om morgenen, idet hesten trods alt indtager mindre føde om natten, men man opnår aldrig dosering på tom ventrikel, idet det tager op til 18 timer, før ventriklen tømmes. Et studie fra 2017 fandt, at Omeprazols biotilgængelighed falder med op til 50 % efter 28 dages behandling (4), men hvorledes dette påvirker Omeprazols terapeutiske effektivitet ved langtidsbehandling er ikke klarlagt.
Humant er der udført en lang række studier på Omeprazol og potentielle bivirkninger, men dette er kun sparsomt undersøgt på hest, når der er tale om længerevarende behandling på >60-90 dage (21).
Humant er diarre en velkendt bivirkning ved behandling med Omeprazol, hvilket også er identificeret ved behandling af neonatale føl med Omeprazol (5). Studier med Omeprazol-behandling af voksne heste i henholdsvis 7 dage (2) og 28 dage (22) fandt derimod ingen ændring i det fækale mikrobiom.
Behandling med Omeprazol samtidig med Phenylbutazon har vist øget risiko for Phenylbutazon-induceret gastrointestinale lidelser såsom colon forstoppelse, uspecifik kolik, diarre og colitis og i nogle tilfælde med fatal udgang i forhold til behandling kun med Phenylbutazon (17).
Humant er behandling med protonpumpe-inhibitorer fundet relateret til en øget risiko for frakturer hos geriatriske patienter (19) og hos børn og unge fra < 1 år til 29 år (12, 6). Hos børn under 1 år fandtes den øgede risiko for frakturer forhøjet efter behandlinger på under 30 dages varighed, og risikoen persisterede i mindst 12 år (12). Dette aspekt er ikke undersøgt hos hest.
En potentiel ny behandling mod mavesår
Et nyligt amerikansk og australsk studie (15) har set på anvendelsen af fosfatbaserede syreblokkere i form af Vonoprazan til heste og sammenholdt Vonoprazan med henholdsvis Omeprazol og Placebo. En stor fordel ved fosfatbaserede syreblokkere er, at de ikke er afhængige af ventriklens fyldningsgrad, hvilket er yderst relevant ved dosering til heste. Yderligere har fosfatbaserede syreblokkere en hurtigere og længere virkningsmekanisme. Sidstnævnte er ligeledes særligt relevant for heste, idet Omeprazol har en kortere virkningsmekanisme hos heste end hos andre dyrearter (13).
Studiet på Vonoprazan
Pilotstudie
I studiet af Morales et al. (15) anvendte man indledningsvist fire raske heste i et pilotstudie for at identificere sikkerheden for dosering af Vonoprazan, idet Vonoprazan aldrig før er undersøgt hos hest. Studiet identificerede yderligere plasmakoncentrationen af Vonoprazan på heste, der var henholdsvis fodret og fastet inden behandling. Hestene, der blev fastet, fik ikke tildelt foder i 10 timer før og to timer efter behandling, hvor hestene, der blev fodret, blev tildelt stråfoder ad libitum.
Pilotstudiet fandt ingen bivirkninger ved Vonoprazan og ingen forskel mellem plasmakoncentration på henholdsvis fodrede og fastede heste, og plasmakoncentrationen oversteg det humane terapeutiske niveau for Vonoprazan med en faktor 2-3. Studiet understøttede således den viden, man har fra den humane verden gående på, at optagelsen af Vonoprazan er uafhængig af fodertildeling.
Crossover- studie
På baggrund af pilotstudiet gik man videre med det reelle studie på Vonoprazan, bygget op som et randomiseret crossover-studie (n = 6) med to forskellige Vonoprazan-doseringer på henholdsvis 0,5 og 1 mg/kg holdt op mod Omeprazol og Placebo. Vonoprazan pulver (Astral Scientific) blev opslemmet i 50–60 ml vand og indgivet oralt. Omeprazol blev doseret med 4 mg/kg og indgivet oralt, og Placebo bestod af 60 ml vand indgivet oralt. Der blev anvendt to ugers washout-periode imellem hvert studie, hvorefter hestene blev anvendt igen.
Der blev udtaget blodprøver før medicinering og kontinuerligt op til 72 timer efter medicinering for Vonoprazan. Yderligere blev ventrikel pH målt via en ilagt næse-svælg probe 12 timer før og 24 timer efter behandling.
Der fandtes ikke forskel i plasmakoncentrationen mellem de to tildelte doseringer af Vonoprazan på henholdsvis 0,5 og 1 mg/kg. Plasmakoncentrationen nåede optimum efter højest 3 timer for doseringen 0,5 mg/kg og højest 1 time for doseringen 1 mg/kg. Der er dog ikke nødvendigvis sammenhæng mellem plasmakoncentration og ventrikel pH. Selvom man fandt en hurtig absorption, tog det 8 timer, før Vonoprazan doseret med 1 mg/kg resulterede i en signifikant forhøjet ventrikel pH i forhold til Placebo-gruppen. Tidligere studier har fundet, at opheling af mavesår opnås ved at holde en pH på >4 i 66 % af tiden hos både mennesker og heste (20). Der fandtes ingen forskel i ventrikel pH mellem Placebo-gruppen og Vonoprazan doseret med 0,5 mg/kg eller mellem Vonoprazan doseret med 0,5 mg/kg og Omeprazol. Her skal det noteres, at Omeprazol ikke blev tildelt til fastet hest, og at resultaterne er undersøgt efter blot en enkelt dosering, hvilket ikke forventes at være retvisende for Omeprazol, der anbefales doseret på fastet ventrikel og med et længere behandlingsforløb.
Bivirkninger
Heller ikke dette studie fandt bivirkninger ved behandling med Vonoprazan. Hos andre arter har man set forekomst af leverskader og forhøjede niveauer af gastrin ved kronisk administration af Vonoprazan. Yderligere har man humant set sekundære infektioner med Clostridium difficile ved behandling med Vonoprazan (7).
Begrænsninger ved studiet
De primære begrænsninger ved studiet er først og fremmest studiets meget lille størrelse med blot 6 heste, og at studiet blev udført på raske heste og ikke på heste med mavesår. Dernæst undersøger studiet kun en enkelt dosering med Vonoprazan, hvormed yderligere undersøgelse kræves med dosering over væsentlig længere tid. Desuden var placeringen af proben til måling af pH i ventriklen blind, hvormed målingerne kan være taget fra varierende anatomiske områder i ventriklen, hvor det er velkendt, at pH’en varierer områderne imellem særligt under fodring. Humant er Vonoprazan indiceret ved ulci i pylorus og duodenum, hvormed det også på heste ville være informativt at følge pH-værdien i den glandulære del af ventriklen.
Konklusion
Et nyligt studie med en fosfatbaseret syreblokker – Vonoprazan – har vist lovende resultater til heste med mavesår. Studiet fandt ingen bivirkninger ved en enkelt oral dosering med Vonoprazan, og absorptionsevnen fandtes uafhængig af fodertildeling, hvilket er en stor fordel grundet hestens kontinuerlige foderindtag døgnet igennem. Vonoprazan resulterede i en stigning i pH-værdien til over 4 som påkrævet for at opnå opheling af ventrikel ulci. Vonoprazan kan være en potentiel fremtidig behandlingsmulighed til særligt glandulære mavesår hos hest, men yderligere forskning er fortsat påkrævet, inden Vonoprazan kan tages i brug i hestepraksis.
