Fraktur af femurs tredje trochanter hos hest

Den tredje trochanter på femur - fremadrettet: den tredje trochanter – er et prominent knoglefremspring placeret lidt kaudolateralt på overgangen mellem den øverste og den mellemste tredjedel af femur. På den tredje trochanter har m. gluteus superficialis insertion. Musklen består af et kranialt og et kaudalt hoved, der forenes i en sene med førnævnte insertion^6,7.

M. gluteus superficialis forestår fleksion og medial rotation af hofteleddet samt abduktion af benet⁶. M. tensor fasciae latae har også insertion på og ved den tredje trochanter6, og der findes et intermuskulært septum mellem m. gluteus superficialis’ kraniale hoved og m. tensor fasciae latae, som forener de to muskler⁷. Ved siden af den tredje trochanter ligger henholdsvis m. quadriceps femoris kranialt og m. gluteus femoris (også benævnt m. biceps femoris) kaudalt⁶.

Forekomst

Fraktur af den tredje trochanter er sjældent forekommende^4,12, og kun få studier har præsenteret case-samlinger specifikt gående på denne diagnose med henholdsvis 9⁵, 8¹, 20¹² og 4 cases⁹. Derudover findes case-samlinger, hvor lidelsen optræder som et af de diagnostiske fund, fx hos 10 ud af 128 heste med nedsat præstation² og hos 1 ud af 38 distanceheste med diverse frakturer¹⁰.

Et af studierne fandt en hyppigere forekomst af frakturen hos unge heste (n = 8)¹, men et andet studie fandt ingen aldersdisponering (n = 20)¹². Der synes ikke at være nogen racemæssig, kønsmæssig eller disciplinrelateret prædisponering^1,2,12, hvilket stemmer overens med tesen om, at skader på den tredje trochanter har en traumatisk ætiologi¹².

Diagnostik

Klinisk undersøgelse
En fraktur af den tredje trochanter kan variere meget i symptombilledet fra patient til patient og kan spænde fra akut højgradig halthed og længerevarende lavgradig halthed til rengående^10,12. En case-samling på 4 heste beskrev alle heste med en akut halthed på 2-3 grader (1-5 skala)⁹, og en anden case-samling med 20 heste fandt en halthed på 2 til 4 grader (1-5 skala) hos 19 ud af 20 heste og fandt 1 enkelt hest rengående, men med en historik om tidligere halthed¹².

I nogle tilfælde optræder en historik om et fald, og det kliniske billede kan ligne symptomerne på en pelvis fraktur, hvor hesten helt akut er ikke-vægtbærende på det påvirkede ben12. Der kan være hævelse og smerte relateret til palpation af området ved den tredje trochanter, hvilket dog typisk kun kan erkendes på slanke og/eller dårligt muskulerede heste³.

Billede 2. Transvers ultralydsbillede af den tredje trochanter på femur på en varmblodshest (kranial til venstre)¹²

Der kan forekomme varierende grad af atrofi af m. gluteus medius i den påvirkede side¹².
Ved fund af en fraktur af den tredje trochanter bør en komplet undersøgelse af pelvis både klinisk og billeddiagnostisk stadig foretages, idet der potentielt kan forekomme simultane frakturer af fx tuber coxae og tuber ischii¹². M. gluteus superficialis har udover at have insertion på den tredje trochanter også insertion på tuber ischii¹¹, hvilket eventuelt kan forklare simultane skader på den tredje trochanter og tuber ischii. M. gluteus superficialis og tensor fascia latae har begge origo på tuber coxae og står begge for fleksion af hofteleddet^6,11, hvilket eventuelt kan forklare simultane skader på den tredje trochanter og tuber coxae. Frakturer af den tredje trochanter forekommer oftest longitudinelt og ved basis af trochanteren³.

Ultralyd
Ultralydsscanning har i de senere år vundet meget frem og er i dag en hyppig anvendt billedmodalitet i relation til pelvis og den tredje trochanter både som indledende diagnostisk modalitet og som opfølgende diagnostik efter scintigrafi^1,12.

Ultralydsscanning af den tredje trochanter foretages optimalt med en lavfrekvens (2,5-5,0 MHz) konveks probe12. Et transvers snit opnås ved en vandret lidt kaudolateral positionering af proben på femur, hvor man proksimalt fra følger den glatte overflade af femur, indtil man finder den tredje trochanter cirka på overgangen fra den øverste tredjedel til den mellemste tredjedel af femur^1,12,13 – se billede 1 og 2.

Et longitudinelt snit opnås ved at rotere proben 90° i forhold til det transverse snit1,12,13. En fraktur identificeres ved, at den normale glatte knogleoverflade erstattes af en trappeformet kontur, fragmentering og/eller displacering af fragmenter, hvor displaceringen af fragmentet oftest forekommer kranialt¹².

Scintigrafi
Scintigrafi er en sensitiv diagnostisk billedmodalitet i relation til skader på den tredje trochanter og har hidtil været den foretrukne^2,5,8,10. På scintigrafi vil i mange tilfælde med patologi i området ses et intenst scintigrafisk optag9. Som opfølgning til et scintigrafisk optag i området kan foretages ultralydsscanning^1,10,12 og eventuelt røntgenoptagelse af området9. Et øget scintigrafisk optag kan også forekomme i tilfælde af en insertionstendinopati i den superficielle gluteusmuskel, hvilket netop kan skelnes fra en fraktur ved efterfølgende ultralydsscanning³.

I tilfælde af kun et mildt scintigrafisk optag i relation til den tredje trochanter skal søges andre årsager til bagbenshaltheden¹². Dette fandtes hos fem heste i et studie fra 2015, hvor haltheden netop blev identificeret til en anden struktur hos alle fem heste trods et scintigrafisk optag i området¹². I et studie fra 1998 bekræftede man kun en fraktur hos en ud af 10 heste med et scintigrafisk øget optag i området, men dette studie foretog kun røntgenoptagelser og inddragede ikke ultralydsscanning, hvilket gør, at alle frakturer eventuelt ikke er blevet identificeret⁵. Et andet studie fra 2004 fandt et scintigrafisk øget optag (fra mildt til intenst) relateret til den tredje trochanter hos 10 ud af 128 galopheste med nedsat præstation². For de heste med blot et mildt scintigrafisk optag blev det afkræftet, at haltheden var relateret til den tredje trochanter på femur, men nogle heste forblev udiagnosticeret². Forfatterne foreslår desuden en insertionstendinopati eller et hæmatom i området, hvilket kan forsøges afgjort med ultralydsscanning².

I få tilfælde kan findes en fraktur af den tredje trochanter på femur med kun et mildt eller intet scintigrafisk optag, hvilket kan indikere en kronisk fraktur uden klinisk relevans¹².

Nogle forfattere finder, at man på galopheste i træning som et lejlighedsfund kan finde et mildt scintigrafisk optag i relation til den tredje trochanter uden klinisk signifikans, hvilket forventes relateret til træningspåvirkning af muskel-insertionerne i området^1,5.

Røntgen
Røntgenoptagelse kan i nogle tilfælde anvendes til at identificere en fraktur af den tredje trochanter, men billedkvaliteten vil ofte være relateret til hestens størrelse, hvor det kan være vanskeligt at visualisere den tredje trochanter på en meget muskuleret eller overvægtig hest¹².

Røntgenoptagelse af den tredje trochanter projekteres 50° oppefra og 30° lateralt fra i en skrå dorsoproksimolateral – plantarodistomedial projektering (D50Pr30L-PlDiMO)¹². Se billede 3.

Billede 3. Positionering til røntgenoptagelse af den tredje trochanter på femur¹².

Terapi
Behandling af en hest med en fraktur af den tredje trochanter består af ro, men anbefalingerne hertil varierer. En kilde foreslår to måneders boksro efterfulgt af en måneds skridt⁴. En anden kilde anbefaler 1-2 måneders boksro med varierende grad af skridt og returnering til arbejde, når haltheden ophører¹². En tredje kilde foreslår seks måneders ro, hvorved man fandt, at to heste (n = 2) vendte tilbage til fuldt arbejde (dressur/spring)⁹. En kilde med 12 heste fandt, at seks af disse heste vendte tilbage til fuldt brug efter 8-18 måneders ro med en median på 12 måneders ro og med en dårligere prognose end de andre nævnte studier¹².

Man forventer, at en fraktur af den tredje trochanter heler op med fibrøst væv, hvormed man ikke nødvendigvis kan se, at frakturen fremstår ophelet billeddiagnostisk, og man vil eventuelt finde en uforandret displacering^1,4,12. Også det scintigrafiske optag kan være vedvarende selv efter længere tids rekonvalescens. Således viste et studie en case med øget scintigrafisk optag op til syv måneder efter traumets opståen¹².

Som ved andre insertions-tendinopatier kan inddrages lokalinjektioner med anti-inflammatorisk eller regenerativ medicin samt shockwave, men disse terapeutiske tiltag er ikke inddraget i de her refererede studier.

Prognose

En kilde finder overordnet, at frakturer af den tredje trochanter har en god prognose⁴. I en enkelt case på en langdistancehest kom hesten tilbage i fuldt arbejde efter en periode med ro¹⁰. Et andet studie, hvor otte heste blev diagnosticeret med fraktur af den tredje trochanter, fandt man, at alle heste vendte tilbage til fuld træning efter 1-6 måneders rekonvalescens¹, og en kilde, der anvendte seks måneders ro til to heste, fik begge heste tilbage i fuld træning (dressur/spring)⁹. En kilde med 12 heste med fraktur af den tredje trochanter fandt derimod en mere reserveret prognose, idet kun seks ud af 12 heste vendte tilbage til fuldt arbejde¹². I dette studie (n = 20 heste) fandt man ingen sammenhæng mellem udkomme og graden af scintigrafisk optag eller graden af dis placering af frakturen¹².

Konklusion

Fraktur af den tredje trochanter på femur er sjældent forekommende, og kun sjældent forekommer patognomoniske symptomer. Diagnosen indgår som en differentialdiagnose ved en proksimal bagbenshalthed og ved pelvis traumer, hvor symptomerne og halthedsmønstret kan være overlappende. Man kan således med fordel inkludere ultralydsscanning af den tredje trochanter på femur i sin billeddiagnostiske undersøgelse af pelvis. Frakturen kan yderligere forekomme simultant med forskellige pelvisfrakturer blandt andet fraktur af tuber ischii og tuber coxae, hvormed fund af én fraktur ikke skal afholde dyrlægen fra søgen efter yderligere patologi. Fraktur af den tredje trochanter behandles med længere tids ro og prognosen varierer fra god til reserveret.