Annonce Banner Banner Banner

Fraktur af femurs tredje trochanter hos hest

Heste Fraktur af den tredje trochanter på femur kan i sjældne tilfælde ses som årsag til bagbenshalthed, og det kan være en faglig udfordring at stille diagnosen, hvor symptombilledet kan være diffust og langt fra entydig for diagnosen.

IMG 1744

Billede 1. Placering af ultralydsprobe til transvers ultralydsscanning af den 3. trochanter på femur.

© Susanne Albæk Kolding
Indblik

Den tredje trochanter på femur - fremadrettet: den tredje trochanter – er et prominent knoglefremspring placeret lidt kaudolateralt på overgangen mellem den øverste og den mellemste tredjedel af femur. På den tredje trochanter har m. gluteus superficialis insertion. Musklen består af et kranialt og et kaudalt hoved, der forenes i en sene med førnævnte insertion6,7.

M. gluteus superficialis forestår fleksion og medial rotation af hofteleddet samt abduktion af benet6. M. tensor fasciae latae har også insertion på og ved den tredje trochanter6, og der findes et intermuskulært septum mellem m. gluteus superficialis’ kraniale hoved og m. tensor fasciae latae, som forener de to muskler7. Ved siden af den tredje trochanter ligger henholdsvis m. quadriceps femoris kranialt og m. gluteus femoris (også benævnt m. biceps femoris) kaudalt6.

Forekomst

Fraktur af den tredje trochanter er sjældent forekommende4,12, og kun få studier har præsenteret case-samlinger specifikt gående på denne diagnose med henholdsvis 95, 81, 2012 og 4 cases9. Derudover findes case-samlinger, hvor lidelsen optræder som et af de diagnostiske fund, fx hos 10 ud af 128 heste med nedsat præstation2 og hos 1 ud af 38 distanceheste med diverse frakturer10.

Et af studierne fandt en hyppigere forekomst af frakturen hos unge heste (n = 8)1, men et andet studie fandt ingen aldersdisponering (n = 20)12. Der synes ikke at være nogen racemæssig, kønsmæssig eller disciplinrelateret prædisponering1,2,12, hvilket stemmer overens med tesen om, at skader på den tredje trochanter har en traumatisk ætiologi12.

Diagnostik

Klinisk undersøgelse
En fraktur af den tredje trochanter kan variere meget i symptombilledet fra patient til patient og kan spænde fra akut højgradig halthed og længerevarende lavgradig halthed til rengående10,12. En case-samling på 4 heste beskrev alle heste med en akut halthed på 2-3 grader (1-5 skala)9, og en anden case-samling med 20 heste fandt en halthed på 2 til 4 grader (1-5 skala) hos 19 ud af 20 heste og fandt 1 enkelt hest rengående, men med en historik om tidligere halthed12.

I nogle tilfælde optræder en historik om et fald, og det kliniske billede kan ligne symptomerne på en pelvis fraktur, hvor hesten helt akut er ikke-vægtbærende på det påvirkede ben12. Der kan være hævelse og smerte relateret til palpation af området ved den tredje trochanter, hvilket dog typisk kun kan erkendes på slanke og/eller dårligt muskulerede heste3.

Billede 2. Transvers ultralydsbillede af den tredje trochanter på femur på en varmblodshest (kranial til venstre)12

Der kan forekomme varierende grad af atrofi af m. gluteus medius i den påvirkede side12.
Ved fund af en fraktur af den tredje trochanter bør en komplet undersøgelse af pelvis både klinisk og billeddiagnostisk stadig foretages, idet der potentielt kan forekomme simultane frakturer af fx tuber coxae og tuber ischii12. M. gluteus superficialis har udover at have insertion på den tredje trochanter også insertion på tuber ischii11, hvilket eventuelt kan forklare simultane skader på den tredje trochanter og tuber ischii. M. gluteus superficialis og tensor fascia latae har begge origo på tuber coxae og står begge for fleksion af hofteleddet6,11, hvilket eventuelt kan forklare simultane skader på den tredje trochanter og tuber coxae. Frakturer af den tredje trochanter forekommer oftest longitudinelt og ved basis af trochanteren3.

Ultralyd
Ultralydsscanning har i de senere år vundet meget frem og er i dag en hyppig anvendt billedmodalitet i relation til pelvis og den tredje trochanter både som indledende diagnostisk modalitet og som opfølgende diagnostik efter scintigrafi1,12.

Ultralydsscanning af den tredje trochanter foretages optimalt med en lavfrekvens (2,5-5,0 MHz) konveks probe12. Et transvers snit opnås ved en vandret lidt kaudolateral positionering af proben på femur, hvor man proksimalt fra følger den glatte overflade af femur, indtil man finder den tredje trochanter cirka på overgangen fra den øverste tredjedel til den mellemste tredjedel af femur1,12,13 – se billede 1 og 2.

Et longitudinelt snit opnås ved at rotere proben 90° i forhold til det transverse snit1,12,13. En fraktur identificeres ved, at den normale glatte knogleoverflade erstattes af en trappeformet kontur, fragmentering og/eller displacering af fragmenter, hvor displaceringen af fragmentet oftest forekommer kranialt12.

Scintigrafi
Scintigrafi er en sensitiv diagnostisk billedmodalitet i relation til skader på den tredje trochanter og har hidtil været den foretrukne2,5,8,10. På scintigrafi vil i mange tilfælde med patologi i området ses et intenst scintigrafisk optag9. Som opfølgning til et scintigrafisk optag i området kan foretages ultralydsscanning1,10,12 og eventuelt røntgenoptagelse af området9. Et øget scintigrafisk optag kan også forekomme i tilfælde af en insertionstendinopati i den superficielle gluteusmuskel, hvilket netop kan skelnes fra en fraktur ved efterfølgende ultralydsscanning3.

I tilfælde af kun et mildt scintigrafisk optag i relation til den tredje trochanter skal søges andre årsager til bagbenshaltheden12. Dette fandtes hos fem heste i et studie fra 2015, hvor haltheden netop blev identificeret til en anden struktur hos alle fem heste trods et scintigrafisk optag i området12. I et studie fra 1998 bekræftede man kun en fraktur hos en ud af 10 heste med et scintigrafisk øget optag i området, men dette studie foretog kun røntgenoptagelser og inddragede ikke ultralydsscanning, hvilket gør, at alle frakturer eventuelt ikke er blevet identificeret5. Et andet studie fra 2004 fandt et scintigrafisk øget optag (fra mildt til intenst) relateret til den tredje trochanter hos 10 ud af 128 galopheste med nedsat præstation2. For de heste med blot et mildt scintigrafisk optag blev det afkræftet, at haltheden var relateret til den tredje trochanter på femur, men nogle heste forblev udiagnosticeret2. Forfatterne foreslår desuden en insertionstendinopati eller et hæmatom i området, hvilket kan forsøges afgjort med ultralydsscanning2.

I få tilfælde kan findes en fraktur af den tredje trochanter på femur med kun et mildt eller intet scintigrafisk optag, hvilket kan indikere en kronisk fraktur uden klinisk relevans12.

Nogle forfattere finder, at man på galopheste i træning som et lejlighedsfund kan finde et mildt scintigrafisk optag i relation til den tredje trochanter uden klinisk signifikans, hvilket forventes relateret til træningspåvirkning af muskel-insertionerne i området1,5.

Røntgen
Røntgenoptagelse kan i nogle tilfælde anvendes til at identificere en fraktur af den tredje trochanter, men billedkvaliteten vil ofte være relateret til hestens størrelse, hvor det kan være vanskeligt at visualisere den tredje trochanter på en meget muskuleret eller overvægtig hest12.

Røntgenoptagelse af den tredje trochanter projekteres 50° oppefra og 30° lateralt fra i en skrå dorsoproksimolateral – plantarodistomedial projektering (D50Pr30L-PlDiMO)12. Se billede 3.

Billede 3. Positionering til røntgenoptagelse af den tredje trochanter på femur12.

Terapi
Behandling af en hest med en fraktur af den tredje trochanter består af ro, men anbefalingerne hertil varierer. En kilde foreslår to måneders boksro efterfulgt af en måneds skridt4. En anden kilde anbefaler 1-2 måneders boksro med varierende grad af skridt og returnering til arbejde, når haltheden ophører12. En tredje kilde foreslår seks måneders ro, hvorved man fandt, at to heste (n = 2) vendte tilbage til fuldt arbejde (dressur/spring)9. En kilde med 12 heste fandt, at seks af disse heste vendte tilbage til fuldt brug efter 8-18 måneders ro med en median på 12 måneders ro og med en dårligere prognose end de andre nævnte studier12.

Man forventer, at en fraktur af den tredje trochanter heler op med fibrøst væv, hvormed man ikke nødvendigvis kan se, at frakturen fremstår ophelet billeddiagnostisk, og man vil eventuelt finde en uforandret displacering1,4,12. Også det scintigrafiske optag kan være vedvarende selv efter længere tids rekonvalescens. Således viste et studie en case med øget scintigrafisk optag op til syv måneder efter traumets opståen12.

Som ved andre insertions-tendinopatier kan inddrages lokalinjektioner med anti-inflammatorisk eller regenerativ medicin samt shockwave, men disse terapeutiske tiltag er ikke inddraget i de her refererede studier.

Prognose

En kilde finder overordnet, at frakturer af den tredje trochanter har en god prognose4. I en enkelt case på en langdistancehest kom hesten tilbage i fuldt arbejde efter en periode med ro10. Et andet studie, hvor otte heste blev diagnosticeret med fraktur af den tredje trochanter, fandt man, at alle heste vendte tilbage til fuld træning efter 1-6 måneders rekonvalescens1, og en kilde, der anvendte seks måneders ro til to heste, fik begge heste tilbage i fuld træning (dressur/spring)9. En kilde med 12 heste med fraktur af den tredje trochanter fandt derimod en mere reserveret prognose, idet kun seks ud af 12 heste vendte tilbage til fuldt arbejde12. I dette studie (n = 20 heste) fandt man ingen sammenhæng mellem udkomme og graden af scintigrafisk optag eller graden af dis placering af frakturen12.

Konklusion

Fraktur af den tredje trochanter på femur er sjældent forekommende, og kun sjældent forekommer patognomoniske symptomer. Diagnosen indgår som en differentialdiagnose ved en proksimal bagbenshalthed og ved pelvis traumer, hvor symptomerne og halthedsmønstret kan være overlappende. Man kan således med fordel inkludere ultralydsscanning af den tredje trochanter på femur i sin billeddiagnostiske undersøgelse af pelvis. Frakturen kan yderligere forekomme simultant med forskellige pelvisfrakturer blandt andet fraktur af tuber ischii og tuber coxae, hvormed fund af én fraktur ikke skal afholde dyrlægen fra søgen efter yderligere patologi. Fraktur af den tredje trochanter behandles med længere tids ro og prognosen varierer fra god til reserveret.