Fokus på hestens hovbylder

Hovbylder er en særdeles hyppig årsag til akut og alvorlig halthed hos heste^1–4 og udgør på grund af de alvorlige differentialdiagnoser, som fx frakturer og synovial sepsis, sommetider en diagnostisk udfordring for dyrlæger og beslagsmede. Alligevel er litteraturen på området begrænset, og behandlingen af hovbylder er derfor i højere grad baseret på erfaring end evidens.

Denne artikel tager afsæt i den eksisterende litteratur, men personlige faglige erfaringer, særligt fra Universitetshospitalet for Store Husdyr i Taastrup KU SUND Frederiksberg Campus, er ligeledes inddraget.

Hovens anatomi

Den hårde keratiniserede hovkapsel (capsulae unguale) er en samlet betegnelse for hornvæggen (= hovvæggen), hornsålen og hornstrålen, som er af epidermal oprindelse. Hovvæggen (paries corneus) er opbygget af tre lag: Stratum externum (glasurlaget), stratum medium og stratum internum⁵. Stratum medium udgør den største del af hornvæggen og er opbygget af tubulært og intertubulært horn. Den inderste del af stratum medium er upigmenteret og synlig fra sålefladen som sømlinjen. Tættest mod læderhuden findes den upigmenterede og blødere stratum internum, som er organiseret i primære og sekundære hornlameller, der fletter sammen med læderhuden (corium eller dermis). Stratum internum og sømlinjen udgør tilsammen den hvide linje (zona alba)^5,6, som er overgangen mellem den ufleksible hornvæg og det blødere sålehorn⁷. Den hvide linje er letpåvirkelig over for udefrakommende mekaniske, biologiske og kemiske skader⁸ og er derfor ofte sæde for udvikling af hovbylder.

Hornet i hovkapslen vokser kontinuerligt fra stratum germinativum, der er det dybeste cellelag af epidermal oprindelse og består af stratum basale og stratum spinosum. Stratum basale er et enkelt cellelag tykt og tæt adhæreret til den basalmembran, som findes mellem hovkapslen og læderhuden⁹. Læderhuden, der både er velvaskulariseret og innerveret, sørger for tilhæftning og næring til stratum germinativum. Læderhudslamellerne fletter sammen med hornlamellerne fra stratum internum og danner således selve ophænget til hovbenet⁹. Der findes ingen subcutis i hovkapslen (på nær i den elastiske ballepude), og læderhuden er derfor direkte hæftet til hovbenet.

Udover hovkapslen består hoven også af den elastiske ballepude, dragtbruskene samt flere vitale strukturer, herunder den dybe bøjesene, den distale seneskede (vagina synovialis tendinum digitorum manus/pedis), hovseneben, hovsenebensbursaen (bursa podotrochlearis), hov- og kronben samt hov- og kronled^4,10.

Definitioner

En hovbyld er en lokal akkumulation af purulent ekssudat (pus), der forekommer mellem stratum germinativum og det keratiniserede hornvæv⁵. De forekommer som regel subsolart (dvs. mellem sålehorn og læderhudssålen) eller submuralt (dvs. mellem hornvæg og læderhudsvæggen)^4,5, men kan ligeledes opstå i relation til strålen.

Læderhudsknusninger er derimod lokale akkumulationer af blod eller serum^11,12, der opstår ved kontusion af læderhuden, således at der opstår blødning til hornet¹³. Sygdomsprocessen er som udgangspunkt aseptisk, men kan i lighed med et hæmatom inficeres og udvikle sig til en hovbyld, idet blodet agerer som et vækstmedie for bakterier¹⁴.

I den danske litteratur bruges sommetider den ældre term »stengalle« som betegnelse for læsioner i sålespidsen op imod dragthjørnet⁶. Stengalle defineres som våd (med suppuration, dvs. en hovbyld) eller tør (uden suppuration, dvs. en læderhudsknusning). Tør stengalle henviser til den rødfarvning af hornet, der oftest først er synlig flere uger¹¹ efter skadens opståen. Den tørre form vil typisk give anledning til mere subtile symptomer såsom let stikkende gang⁶. Stengalle omtales i den engelske litteratur som »corns«, mens hovbylder, der udvikles fra disse læderhudsknusninger, omtales »septic corns«^4,14.

Ætiologi

Hovbylder er en af de hyppigste årsager til halthed i hestepraksis^1–4. De forekommer hyppigst hos ikke-skoede heste¹⁵, men kan ligeledes ses i skoede heste samt hos føl². Der er ingen kendte alders- eller raceprædisponeringer², men laminitis (forfangenhed) og ringe hornkvalitet, herunder tynde såler, kan prædisponere for udviklingen af hovbylder¹¹. Kroniske hovbylder kan ligeledes være forårsaget af immunkompromittering (fx grundet Pituitary Pars Intermedia Dysfunction eller keratomer (»hornsøjler«)^14,15.

Der findes ganske få epidemiologiske studier om hovbylder¹⁵. Et relativt nyt studie med 160 heste har dog vist, at hovbylder især opstår i forhovene, måske som følge af den forholdsvist større vægtbæring på forparten i forhold til bagparten¹⁵. Det samme studie påviste desuden signifikant forøget risiko for hovbylder i sommerhalvåret, muligvis på grund af tørre vejrforhold og hårdt underlag, der prædisponerer for svækkelser og skader i hornet.

I faktaboks 1 er listet en række mulige årsager til udviklingen af en hovbyld. Bortset fra hovbylder, der opstår sekundært til keratomer, er det sjældent muligt at identificere den udløsende årsag hos den enkelte hest¹. Overordnet set udvikles hovbylder primært via tre indgangsporte¹⁶: (1) defekter i hovvæggen eller den hvide linje, (2) penetration af såle- eller strålehornet (»indtrådt søm«) eller (3) som følge af sømtryk eller sømstik i forbindelse med skoning. Særligt hos føl mistænkes det, at en hæmatogen spredning af bakterier er en mulig ætiologi bag udviklingen af hovbylder^8,15.

Hovbylder kan forekomme i alle regioner af hoven (inklusive strålen), men de hyppigste lokalisationer er:

• Den hvide linje⁴
• Dragthjørnerne, mere specifikt sålespidserne, det vil sige den typiske lokalisation for stengalle/»corns« (eng)^6,11. Corns forekommer oftest medialt på forbenene^1,12.

Patofysiologi

En hovbyld opstår, når bakterier eller fremmedlegemer penetrerer hornvæggen4, og der udvikles en lokal inflammation og/eller infektion. Leukocytter og transsudat migrerer fra læderhudens blodkar igennem basalmembranen og stratum basale, hvorved der dannes en absces, idet pus akkumulerer i den ikke-eftergivelige hornkapsel⁴. Der opbygges således et tryk, der påvirker den underliggende og sensitive læderhud. Kombinationen af trykket og inflammationen fører oftest til betydelig smerte og halthed².

Ubehandlede hovbylder kan migrere mod de områder, hvor vævsmodstanden er lavest. Der er derved risiko for, at en hovbyld bevæger sig langs sålefladen mod balleregionen eller langs den dorsale hornvæg mod kronranden¹⁸. Dette kan føre til følgende komplikationer²

• Fistuløse opbrud i kronranden (»gravel« på engelsk, se billede 3-4) eller balleregionen¹⁸. Det er formålstjenligt at forsøge at lokalisere og udskære hovbylden, førend der opstår fistuløse opbrud, da disse forøger hestens smerte og forlænger rekonvalescenstiden^15,19.
• Spredning i sålen, der potentielt undermineres, hvorved der kan dannes en delvis dobbeltsål.
• Opbrud gennem stratum basale til læderhuden og eventuelt hovbenet med risiko for udvikling af septisk pedal osteitis.

Kliniske tegn

Følgende er typiske kliniske tegn^1–3 ved en hovbyld:

• Akut opstået halthed, typisk grad 3-5/5, som oftest forværres over tid, hvis der ikke etableres drænage.
• Varme i hovvæggen^4,20 og forøget digital puls.
• Generaliseret ødem i det distale ben¹⁴.
• Fokal ømhed ved visitation og/eller perkussion med en visitationstang over området, hvor hovbylden er placeret. I nogle perakutte tilfælde kan ømheden være generaliseret til hele sålen, og det er i sådanne tilfælde særligt vigtigt at udelukke laminitis, ledbetændelse og hovbensfraktur som årsag til haltheden⁴.
• Hesten pointer (står i »rørstilling«) med det afficerede ben¹³.

Hævelse eller pus fra kronranden eller balleregionen kan forekomme, hvis abscessen bryder op her. Inden det fistuløse opbrud kan et varmt, blødt, smertefuldt og alopektisk område sommetider identificeres^14,21.

En spørgeskemaundersøgelse fra England, baseret på 150 hovbyldstilfælde håndteret i praksis¹⁷, understregede dog, at den kliniske præsentation kan være meget varierende. Den fastslog fx, at omkring 25 % af de inkluderede heste kun udviste mild halthed, og at 21 % ikke havde fokal ømhed ved visitation af hoven.

Diagnostik og differentialdiagnoser

Hovbylder giver ikke altid anledning til visitationsømhed¹⁷, og der ses ikke altid en tydelig fistel¹⁵. Alligevel kan de forårsage højgradig halthed foreneligt med alvorlige differentialdiagnoser og således udgøre en diagnostisk udfordring i tilfælde uden de typiske lokaliserende kliniske tegn. Den tentative hovbyldsdiagnose bekræftes endeligt, når hovbylden identificeres ved udskæring¹³.

Man skal udelukke følgende vigtige (og mere alvorlige) differentialdiagnoser, før man påbegynder behandling af en hovbyld³. Hesten kan præsenteres med flere af følgende diagnoser samtidigt.

• Frakturer og fissurer (herunder særligt hovbensfrakturer - se billede 1)
• Laminitis
• Synovial infektion
• Indtrådt søm (penetrerende fremmedlegeme)
• Hæmartron
• Physitis (føl)
• Osteomyelitis (især føl) eller osteitis.

For at skelne mellem disse forskelligartede årsager til kraftig halthed foretages en grundig klinisk undersøgelse. Kronrand og balle inspiceres og palperes for fistuløse opbrud, og hovvæggen palperes for varme. Den digitale puls palperes henover begge kodeseneben, da pulsen kan være mere intens i den side, hvor bylden er lokaliseret¹⁹.

Der foretages en systematisk og grundig visitation af hele sålen samt over alle sømhuller¹² for identifikation af områder med fokal smerte. Der kan ikke altid identificeres et fokalt ømt område ved visitation¹⁷, hvorfor negativ hovvisitation ikke udelukker tilstedeværelsen af en hovbyld. Man bør begynde med at visitere med et lavt-moderat tryk, da området over hovbylden i det fleste tilfælde er meget ømt¹². Der visiteres desuden på tværs af ballerne (smertereaktion her kan indikere hovbensfraktur). Slutteligt bruges visitationstangen til at udperkuttere området over skoen for at identificere ømhed i forbindelse med et eller flere sømhuller.

Perkuttér gradvist med op til samme kraft, som smeden ville anvende til at slå sømmene i. Efter den kliniske undersøgelse fjernes skoen forsigtigt^3,8, og sømmene undersøges grundigt for fugt og lugt². Undersøgelsen kan suppleres med relevante diagnostiske undersøgelser, fx billeddiagnostik eller synoviocentese.

Hvis der ved undersøgelsen lokaliseres et område med fokal ømhed, undersøges dette nærmere med henblik på at identificere en eventuel hovbyld. Man kan med fordel foretage en let oprensning af alt løst såle- samt strålehorn for at danne sig et overblik over eventuelle skader i den hvide linje, misfarvninger eller fistuløse opbrud²². Hvis der kan identificeres en sort plet (fistel eller revne)²⁰, kan denne følges med en hovkniv (se billede 5-7). Der er i omkring 70 % af tilfældene af hovbylder en synlig fistel ved første dyrlægebesøg¹⁵, men da hornvævet, særligt i visse områder af hoven, er elastisk (fx omkring strålen), er en fistel ikke altid synlig⁴.

Hvis der hverken kan identificeres et fokalt ømt område eller en sort plet, kan der med fordel laves en varm/våd bandage² (se afsnit: Anlæggelse af en varm/våd hovbandage), som hesten står med natten over. Denne har til formål at blødgøre hornet og samle abscessen. Herefter gentages hovundersøgelsen. Er det fortsat ikke muligt at identificere en hovbyld, kan det være nødvendigt at udvide undersøgelsen med anden diagnostik eller at bandagere med varm/våd forbinding i yderligere nogle dage.

En varm/våd bandagering af hoven er i forfatternes opfattelse langt mere effektivt til at opbløde sålehornet end at lade hesten stå med hoven i en spand med sæbevand en til flere gange om dagen. Mens fugtindholdet af hornvæggen er rimelig stabilt trods variationer i det ydre miljø, så er det tilsyneladende muligt at øge sålehornets fugt ved at hydrere sålen udefra²³.

Ofte vil billediagnostik kunne støtte den tentative diagnose om en hovbyld, dels ved identifikation af luft-/væskelommer foreneligt med en hovbyld^1,8, men også ved udelukkelse af alvorlige differentialdiagnoser såsom fraktur af hovbenet.

Hæmogram og biokemi er sjældent brugbare i diagnostikken af ukomplicerede hovbylder². Det bemærkes desuden, at mere avanceret diagnostik såsom synoviocentese, fistulogram eller avanceret billeddiagnostik (fx røntgen eller CT-scanning med kontrast) kan være nødvendigt ved mistanke om penetrerende fremmedlegemer med involvering af vitale strukturer¹⁸, men diskussion af diagnostik og behandling af disse tilfælde rækker udover formålet med denne artikel.

Idet heste med hovbylder ofte er højgradigt halte, kan visse dele af den rutinemæssige halthedsundersøgelse være problematiske. Grundig mønstring og ledningsblokader anbefales generelt ikke ved højgradig halthed²⁴, hvor fraktur er en differentialdiagnose. Anlæggelse af ledningsblokade (fx ramusblokade eller lav-ledningsblokade) kan dog være nødvendigt i tilfælde af hovbylder uden lokaliserende kliniske tegn¹. Ved at anlægge blokaden unilateralt ad to omgange (fx først medialt, herefter lateralt) kan man sommetider få indtryk af hovbyldens placering. Bemærk, at der i nogle tilfælde af hovbylder kun opnås partiel effekt af blokaden¹.

Vælger man at mønstre hesten, vil haltheden oftest forværres i trav på hårdt underlag¹², og hesten vil belaste hoven asymmetrisk afhængigt af hovbyldens placering. Således vil hovbylder i tåregionen ofte give anledning til, at hesten tilsætter dragten først⁸, mens heste med en hovbyld i hælregionen typisk vil lande med tåen først¹².

Anlæggelse af en varm/våd bandage

Varm/våd bandagering anvendes både før til opblødning af hornet og efter udskæring af hovbylden (præventivt for at forhindre præmatur lukning af dræneringskanalen så længe der er suppuration). I faktaboks 2 er der angivet et eksempel på en typisk varm/våd bandage. Den varm/våde bandage bør skiftes hvert døgn¹³.

Hesten behandles desuden med NSAID, og hestens tetanusstatus undersøges.

Hvis hesten ikke er tetanus-vaccineret indenfor de seneste 12 måneder, bør den boostes med ny vaccine. Hvis hesten ikke er vaccineret eller har ukendt vaccinationsstatus, administreres en tetanus-vaccine intramuskulært samt tetanus antiserum subcutant i bringen profylaktisk. Hovbylder var årsag til 9,1 % af stivkrampetilfældene i et stort retrospektiv europæisk studie²⁵, hvilket understreger vigtigheden af tetanusprofylakse i denne patientgruppe.

Udskæring af hovbyld

Formålet med udskæring af en hovbyld er at etablere og opretholde drænage^1,8,11. Der er ingen velbeskreven metode til korrekt udskæring af hovbylder, og dette forlader sig ofte på dyrlægens eller smedens egne erfaringer. Ligesom håndteringen af elhovbylder varierer dyrlæger imellem, er der også nationale forskelle i anbefalingerne om håndteringen af hovbylder. I den amerikanske litteratur er det fx ofte beskrevet, at det er absolut kontraindiceret at udskære hovbylder via sålen på grund af risiko for læderhudsprolaps og septisk osteitis af hovbenet^4,19. Det er dog forfatterne af denne artikels opfattelse, at hovbylder ikke altid kan udskæres via den hvide linje⁸, og at risikoen for læderhudsprolaps kan minimeres ved at sørge for, at udskæringen i sålen ikke bliver for stor. 

Udskæringen foregår i en række trin:

• Der foretages en let beskæring og raspning, hvorved løst horn fjernes.
• Der laves en kegleformet udskæring i området ved »den sorte plet«. Kegleformen på udskæringen modvirker læderhudsprolaps og sikrer, at udskæringen ikke lukker sig præmaturt¹¹. Det er vigtigt, at udskæringen til læderhudsniveau ikke bliver for stor^1,3, da dette øger risikoen for læderhudsprolaps (og forlænger helingstiden), men udskæringen skal samtidig være stor nok til at kunne skabe drænage. Sørg så vidt muligt for at efterlade hornvæggen intakt, så smeden har noget at sømme i, når beslag skal anlægges. Hvis det begynder at bløde, er det tegn på, at læderhuden er læderet, og der skal ikke skæres dybere.
• Udskæringen fortsættes forsigtigt, indtil ekssudat bliver synligt. Vær opmærksom på ekssudatets farve, der vil være sort eller gråligt ved ukomplicerede hovbylder^4,14, mens purulent og putridt lugtende ekssudat kan indikere henfald af hovbenet som følge af septisk pedal osteitis^4,20. Man kan undervejs sondere med en sonde eller en blød pattekanyle påsat en sprøjte fyldt med 0,1-0,2 % iod eller 0,05 % klorhexidinopløsning. Dette tillader sommetider detektion af kanalen ind til hovbylden, og man kan samtidig skylle området med antiseptika.
• Hestens hov placeres i en spand fyldt med vand tilsat antiseptika såsom klorhexidin⁴.
• Hovbyldskanalen eksploreres med en myrtebladssonde eller pattekanyle⁴, hvorved dybde, retning samt udbredelse af læsionen diagnosticeres. Efter udskæring af en hovbyld bør kaviteten eksploreres til dets dybeste punkt¹². Man bør være opmærksom på, om kaviteten udbreder sig til den farlige midterste tredjedel af hoven, hvorved vitale strukturer potentielt kan være involveret¹². Behandling af et indtrådt fremmedlegeme i den farlige tredjedel af hoven er en specialistopgave, og man bør i disse tilfælde overveje at henvise hesten, da dette kræver en anden tilgang end her beskrevet.

Efterbehandling af hovbyld

Så længe der er suppuration fra hovbylden, bør hoven omsluttes af en varm/våd forbinding¹, så dræneringskanalen ikke lukkes, og området holdes rent. Den varm/våde forbinding anlægges som tidligere beskrevet, men der anvendes nu et primærlag, som så vidt muligt presses op i udskæringen for at modvirke læderhudsprolaps. Som primærlag anvendes en gaze-tampon vædet med fortyndet iodopløsning^2,4, som fikseres med pladevat (evt. også vædet med iodopløsning). Alternativt kan Manukahonning eller sugardine anvendes som primærlag. Sugardine er en blanding af flormelis og 10 % povidon-iod, der blandes til en klistret, pastøs masse. Sugardine og manukahonning er begge hyperosmotiske opløsninger, der virker antibakterielt og kan hjælpe med at trække ekssudatet ud af hovbylden²⁶.

Drænage er den vigtigste form for analgesi i forbindelse med hovbylder, og når først drænage er etableret, bør hestens halthed aftage markant indenfor 24 timer^4,21,27. Inflammation og læderhudsprolaps kan dog medføre, at hesten forbliver halt efter drænage. Ved betydelig og/eller vedvarende halthed skal hesten smertebehandles, fx med NSAIDs28, og udskæringen undersøges på ny. Hoven bør fortsat være bandageret, men en stram hovbandage kan ligeledes give anledning til vedvarende halthed.

Hvis årsagen til den persisterende halthed ikke kan identificeres, bør videre diagnostik igangsættes fx røntgenundersøgelse.

Det er ikke nødvendigt at behandle med antibiotika ved simple hovbylder uden tegn på systemisk infektion³, og et større studie har vist, at brugen af antibiotika ikke forkorter behandlingslængden¹⁵. Man skal være opmærksom på risikoen for udvikling af traumatisk støttebenslaminitis på det kontralaterale ben, hvorfor man forebyggende kan anlægge en boot, der udligner højdeforskellen fra hovforbindingen og aflaster den raske hov. Hvis hesten udviser tegn på støttebenslaminitis, kan hesten henvises til mere intensiv behandling, herunder afkøling.

Når suppuration ophører, og læsionen er udtørret eller dækket af granulationsvæv udgående fra dermis²⁹ (typisk indenfor et par dage), anlægges en tør forbinding med fx salicylsyrepulver eller klorhexidin 0,2 % som primærlag. Udenpå primærlaget anlægges tørt oprullet pladevat, som skal danne en god trykaflastende plade under hoven. Bandagen giver desuden anledning til et lokalt tryk, som modvirker læderhudsprolaps, og herved holdes læderhuden og granulationsvævet under horn-niveau, således at reepitelialiseringen kan foregå uhindret hen overlæsionen. Der anvendes ingen plastikpose til denne type forbinding. Bandagen afsluttes med et elastisk og/eller et adhæsivt teritærlag og eventuelt også en plade af gaffa-tape. Denne bandage ligger typisk i 2-5 dage afhængigt af mængden af ekssudat.

_{Billede 12. Sålesår i proliferationsfasen efter fjernelse af hovbenssekvester sekundært til fraktur og pedal osteitis. Nydannet granulationsvæv fylder såledefekten og er vokset lidt udover sålens niveau (blå pil).}

Herefter kan smeden anlægge et passende (syge)beslag med det formål at beskytte og aflaste hoven samt området for hovbylden. Der vil typisk være tale om en ringsko med sål og pakning, men sålesår bør ikke tildækkes, før hesten er haltfri, og kaviteten er tør¹². Hesten skal gå med dette beslag i 2-3 uger for at beskytte sålen, indtil nyt horn er vokset frem. Hestens vægt kommer således ud på hovranden, hvorved hesten hurtigere kommer tilbage i normalt arbejde. I alvorlige tilfælde, hvor en stor del af sålehornet er bortskåret, kan en såkaldt hospitalsplade (skoddesko) være nødvendig for at beskytte sålefladen^12,14,18,21.

Prognose

Prognosen for fuld restitution er excellent ved simple hovbylder uden underliggende prædisponerende årsag eller involvering af dybere strukturer^1,13. De fleste heste er tilbage i fuld funktion indenfor 1-2 uger^13,21. En hovbyld kræver i gennemsnit 2-3 dyrlægebesøg og har en gennemsnitlig behandlingslængde (fra første til sidste dyrlægebesøg) på 10,5 dage¹⁵. Højgradig halthed samt tilstedeværelse af en fistel i sålen er forbundet med kortere behandlingslængde¹⁵. Den hyppigste komplikation til hovbylder er cellulitis, mens osteitis og dobbeltsål er mere sjældne komplikationer¹⁵.

Forebyggelse

Det er svært at forebygge hovbylder grundet den multifaktorielle ætiologi. Dog er omhyggeligt og korrekt beslagarbejde og hovpleje essentielt for at sikre optimal funktion af hoven. Ved korrekt beskæring sikres en optimal statisk og dynamisk balance og vægtbæring/stødabsorption i hoven, hvorved hoven belastes korrekt, og spillet i hoven giver den nødvendige og optimale blodforsyning. Dette vil danne grundlag for en kortere restitutionsfase, hvis/når hesten får en hovbyld.