Sinuitis sekundært til tandsygdomme hos heste

Det kan være en udfordring at diagnosticere og behandle sekundær sinuitis korrekt. Særligt i de tilfælde, hvor der er mistanke om involvering af tænder, kan jagten på den dårlige tand være frustrerende for både dyrlæge og hesteejer, og derfor er god kommunikation og forventningsafstemning nødvendig. Det er vigtigt at informere om de diagnostiske og Terapeutiske muligheder samt prognosen, inden man igangsætter udredning og behandling af en hest med sinuitis sekundært til en tandsygdom. Prognosen er god, men diagnostikken og behandlingen er ofte langvarig og dyr.

En god forståelse af sinussystemets anatomi og sammenhængen med hestens tænder er ligeledes et vigtigt skridt imod at kunne identificere årsagen til sygdom i disse strukturer. Sinussystemet er meget komplekst, og den præcise anatomi varierer imellem individer, samtidig med at anatomien ændrer sig markant i takt med hestens stigende alder (tekstboks 1).

Sinuitis har hos heste flere mulige patogeneser. Ifølge to opgørelser baseret på i alt 447 tilfælde af sinuitis hos heste havde mellem 22 og 24,2 % sinuitis forårsaget af tandsygdom, mens 27-44,5 % havde primær sinuitis^2,3. Dog skal man være opmærsom på, at en del af disse patienter er henviste, hvorfor andelen af primær sinuitis i almen praksis sandsynligvis er højere.

Når diagnosen sekundær sinuitis er stillet, er der altså med størst sandsynlighed tale om en underliggende tandsygdom, hvorfor dette skal be- eller afkræftes. De fleste af disse tilfælde opstår som følge af tandrodsabscesser eller i relation til anden tandpatologi, såsom frakturer, diastemer, supernumerous teeth/ekstra tænder (billede 1) eller meget udtalt overvækst på tanden/focal overgrowth (ramper, kroge, bølgebid, overdrevne tværgående kamme/excessive transverse ridges)² samt tandspidser/enamel points.

Tabel 1: Klassifikation af sinuitis (i prioriteret rækkefølge).

Diagnostisk tilgang

At diagnosticere sinuitis som enten primær elller sekundær er helt grundlæggende i den diagnostiske proces, da årsagerne til særligt sekundær sinuitis er mange. Herved er diagnostikken af særligt sinuitis sekundært til tandsygdom vanskelig og en »step-wise« fremgangsmåde anbefales. Her vil det ofte være nødvendigt at gentage én eller flere undersøgelser. 

Primær sinuitis er en bakteriel eller mykotisk infektion i sinussystemet uden en prædisponerende eller sekundær årsag til infektionen. Selvom frekvensen af primær sinuitis i almen praksis sandsynligvis er højere end de rapporterede³, kan diagnosen primær sinuitis først stilles efter eksklusion af enhver sekundær årsag. Den sekundære årsag er ofte ikke indlysende, og den diagnostiske tilgang skal derfor være systematisk, og det kan være nødvendigt at gentage de diagnostiske undersøgelser flere gange. I undersøgelsen af Tremaine et al.³ blev kun 57 % af tilfældene med sinuitis sekundært til tandsygdom identificeret ved den første røntgenundersøgelse.

Sekundær sinuitis i relation til tandpatologi opstår ved infiltration af bakterier via én eller flere inficerede tandrødder ind i sinussystenet. Patogenesen kan være idiopatisk, hæmatogen, i relation til tandfraktur, infundibulær caries/cement hypoplasi, åbne pulpahuler/pulpitis, diastemer, tandspidser/enamel points eller traume. Yderligere årsager til sekundær sinuitis er nævnt i Tabel 1 og uddybes ikke yderligere i denne artikel. 

Kliniske tegn såsom unilateralt purulent og ildelugtende næseflåd er karakteristisk for sinuitis sekundært til tandsygdom, men dog ikke patognomonisk (billede 2). Dette understøttes af flere studier, hvor 83 % af sinuitis sekundært til tandsygdom havde ildelugtende næseflåd^4,5.  Bilateral næseflåd er sjældent ved unilateral sinuitis grundet tilstedeværelsen af det nasale septum (næseskillevæggen), der deler næsehulen i to separate afdelinger. Dog kan der i visse tilfælde ses bilateral næseflåd, dette ses særligt, hvis infektionen har spredt sig til luftposerne. Sinuitis sekundært til tandsygdom kan, særligt i kroniske tilfælde, give anledning til forvrængning af hovedet eller næseskillevæggen, på trods af at disse kliniske tegn oftere er relateret til sinuitis sekundært til cyster eller neoplasi. I tilfælde, hvor hovedet eller næseskillevæggen er deformeret, kan der opstå obstruktion af luftstrømmen igennem næseborene og herved mislyde såsom mild snorken, ligesom næseflåd fra det kontralaterale næsebor kan observeres.

Tabel 2. Oversigt over kliniske symptomer i forbindelse med sinuitis sekundært til tandsygdom. Baseret på undersøgelsen af 100 tilfælde af sinuitis hos heste, Dixon et al., 2011.

Generel klinisk undersøgelse, inspektion og perkussion af sinussystemet

En generel klinisk undersøgelse, perkussion af sinussystemet, inspektion af nares og evaluering af luftstrømmen herigennem er sammen med en omhyggelig mundhuleundersøgelse minimumsgrundlaget i ethvert tilfælde af sinuitis. Medicinsk behandling, herunder antibiotikabehandling, uden forudgående diagnostik er en uholdbar fremgangsmåde. Ofte vil en blodprøve ikke vise systemiske tegn på inflammation ved sinuitis sekundært til tandsygdom.

Systematisk mundhuleundersøgelse

En systematisk mundhuleundersøgelse kan udelukkende udføres på en sederet hest ved brug af mundspærre, lys, spejl og i bedste tilfælde også et oroskop. Her fokuseres på tilstedeværelse af diastemer, og tandens okklusalflade inspiceres omhyggeligt for fissurer, frakturer samt infundibulær caries/cement-hypoplasi eller åbne pulpahuler/pulpitis. Hvis ikke mundhuleundersøgelsen er grundig og systematisk, kan subtile, men betydelige, patologiske forandringer overses (billede 3).

Åbne pulpahuler samt fistuløse opbrud i gingiva er eksempler på patologi, der er ekstremt vanskelig at visualisere ved inspektion af mundhulen uden spejl eller oroskop⁶.  Saggital- samt parasaggitale frakturer ses ofte på 109’eren samt 209’eren (de to ældste tænder) og kan afficere tandrødderne (billede 4). Disse frakturer kan være svære at identificere på røntgenbilleder, hvorfor den grundige mundhuleundersøgelse i disse tilfælde er altafgørende.

Røntgenundersøgelse

Tilstedeværelsen af luft i bihulerne og det faktum, at knoglerne i hovedet er af lav densitet, gør, at det er muligt at optage røntgenbilleder af god kvalitet med et portabelt røntgenapparat. På latero-laterale (LL) optagelser er det muligt at identificere et væskespejl (billede 5) og herved bekræfte diagnosen sinuitis, dog uden at kunne komme ætiologien nærmere.

Hvis der er et væskespejl til stede på røntgenoptagelsen, kan tandrødderne imidlertid ikke evalueres pålideligt. Note: Af denne årsag anbefales det at gentage røntgenbilleder efter endt behandling. Her bør væskespejlet være forsvundet, hvilket muliggør evaluering af både sinussystemet samt tænderne med større diagnostisk sikkerhed. Latero30°dorsal-lateroventralt obliquebilleder gør det muligt at skyde rødderne i overkæben samt bihulerne i henholdsvis højre- og venstre side fri (billede 6) (figur 2).

Ved sinuitis sekundært til tandsygdom vil man forvente at have røntgenfund såsom udvidelse af periodontalrummet, nedsat visualisering af lamina dura samt afrunding af tandrødderne. I mere kroniske tilfælde kan periapikale, røntgenopklarede »glorier« omgivet af schlerosering identificeres. Disse glorier må dog ikke forveksles med eruptive cyster (afrundede rødder med et bredt periodontalt rum omkring en ung tand i normal udvikling (billede 7)). Samtidig er det normalt at se tænder med et uensartet udseende på røntgenbilleder hos unge heste, hvor kæbens vækst ligeledes skal haves in mente.

Relevansen af røntgenforandringer på en ung tand skal derfor altid sammenlignes med den tilsvarende tand i den modsatte tandarkade. Sensitiviteten og specificiteten til diagnostik af periapikale forandringer er bedre ved brug af digital røntgen i forhold til analoge røntgenbilleder. I et studie af Townsend et al. blev der fundet en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 76 og 90 % ved brug af digital røntgen til diagnostik af tandrodsinfektioner i kindtænderne. Det blev her også vist, at periapical schlerosering, afrunding af rødder (»clubbing«) og graden af dette samt periapical halo-formation var de mest sensitive indikatorer⁷.

Latero-ventrale latero-dorsale 15° obliquebilleder med åben mund gør det muligt at visualisere tændernes okklusalflade. Denne teknik er nyttig ved ældre heste, hvor risikoen for apikale infektioner er lavere, men hvor diastemer og frakturer i kronen oftere er årsag til sekundær sinuitis (billede 6 + 8).

Computertomografi, CT

Det er i dag muligt at foretage CT-scanninger på stående, sederede heste, og CT anses som værende »gold standard« til diagnostisering af sinuitis sekundært til tandsygdomme. Computertomografi har vist sig at være den mest sensitive billeddiagnostiske modalitet til detektion af patologi i relation til tænderne og sinussystemet, men er ikke nødvendigvis altafgørende for at bekræfte diagnosen. Dog er der som tidligere nævnt risiko for at overse forandringer ved en almindelig røntgenundersøgelse, hvorfor CT her kan være et godt supplement.

Endoskopi af næsehulen

Endoskopi af næsehulen kan være nyttig i forbindelse med sekundær sinuitis, da det herved er muligt at evaluere næseskillevæggen (septum nasale), de tre nasale meatus (meatus nasi dorsalis, meatus nasi medius og meatus nasi ventralis) samt etmoid turbinalierne (ethmoturbinalia). Ved sinuitis sekundært til tandsygdom kan der ofte visualiseres striber af pus i den midterste nasale meatus, idet den nasomaxillare åbning udmunder her. Desuden kan der i omkring 15 % af tilfældene af sinuitis sekundært til tandsygdom identificeres en sino-nasal fistel ved endoskopi af næsehulen².

Sinoskopi

Sinoskopi er en minimal invasiv diagnostisk modalitet til undersøgelse af sinussystemet og udføres nemt på stående sederet og lokalbedøvet hest. Ved fenestration af bulla septum maxillaris (bulla septi sinuum maxillarium), tidligere benævt »dorsale bulla af den ventrale conchal sinus«, er det muligt at visualisere store dele af sinus conchofrontalis, sinus maxillaris rostralis og caudalis samt sinus conchalis ventralis.

Behandlingsmuligheder

Behandling af sinuitis sekundært til tandsygdom er i de fleste tilfælde ektraktion af den/de afficerede tænder. Dog kan der ses komplikationer på både kortere og længere sigt, og disse er desværre meget almindelige. Derfor kan man indledningsvis forsøge med en mere konservativ tilgang. I disse tilfælde kan drænage af sinussystemet og, om nødvendigt, antibiotika være en mulig behandling.

Denne fremgangsmåde kan hos særligt unge heste med akut opståede apikale rodabscesser i de mest caudale kindtænder have et favorabelt outcome⁸. Her skal man være opmærksom på, at antibiotika uden drænage af sinussystemet ikke vil have den ønskede effekt, da der ikke opnås penetration til sinushulen. Det er altså selve tandabscessen, der behandles med antibiotika, og her kan en kombination af sulfonamider (dosis: 15-30 mg/kg PO BID) og metronidazol (dosis: 25 mg/kg PO BID) (eller alternativt doxycyklin (dosis: 10 mg/kg PO BID eller 20 mg/kg PO SID), der har bedre penetration til knoglevæv) være mulige præparater til behandling i disse tilfælde. Hvis der ikke ses respons indenfor 3-9 uger eller i tilfælde af recidiv, er det nødvendigt at foretage gentagen eller yderligere diagnostik. Her er det igen helt essentielt at foretage en grundig mundhuleundersøgelse, røntgen og/eller CT, for at identificere den sekundære årsag til sinuiten og opnå succesfuld behandling.

Tanden, hele tanden og intet andet end tanden

Når diagnosen sinuitis sekundært til tandsygdom er stillet, og den afficerede tand er identificeret, er ekstraktion af tanden på nuværende tidspunkt den anbefalede behandling. I forbindelse med ekstraktion findes følgende talemåde: »Ekstraktion skal ske af tanden, hele tanden og intet andet end tanden«.

Der er flere metoder til ekstraktion af tænder, herunder oral ekstraktion, repulsion (udstempling) samt transbuccal ekstraktion. Oral ekstraktion på stående sederet hest er den foretrukne metode (billede 9). Dette bør altid forsøges, inden man anvender en mere invasiv metode. Komplikationer efter oral ekstraktion er færre end efter repulsion, idet der i op imod 68 % af tilfældene efter repulsion kræves yderligere kirurgisk behandling sammenlignet med kun 20-30 % efter oral ekstraktion^9,10. Derudover er de generelle komplikationer mindre alvorlige ved oral ekstraktion, og man undgår samtidig generel anæstesi. Selv i tilfælde med komplikationer til oral ekstraktion kan man med minimal invasive metoder foretage repulsion af hele tanden eller fragmenter heraf (billede 10).

Ved oral ekstraktion er det muligt at ekstrahere tanden uden at beskade alveolehulen, og man undgår herved at skabe yderligere og større kommunikation til sinussystemet, hvis dette ikke allerede er tilfældet. I de tilfælde, hvor kronen er utilgængelig fra mundhulen, kan ekstraktion via buccotomi eller repulsion anvendes som den foretrukne metode. Hvis man anvender repulsion som metode til ekstraktion, er det vigtigt at have tandens samt røddernes implementationsretning in mente, og man kan med fordel anvende intraoperativ røntgen som guide.

Efter ekstraktion, uanset metode, palperes og skylles alveolehulen grundigt, og optimalt set tages der et kontrolrøntgenbillede for at sikre, at der ikke er efterladt tand- eller knoglefragmenter, idet disse kan give anledning til komplikationer. Der kan placeres et »plug« i alveolehulen for at forsegle denne og reducere muligheden for, at der kan passere bakterier og foderpartikler fra mundhulen op i sinussystemet.

Hos ældre heste er alveolehulen meget lille, og denne »plug« kan derfor have svært ved at adhærere, hvorfor risikoen for oro-sinusale fistler øges. Man kan i stedet lave en form for anker ved at fastgøre polymethylacrylat på de raske efterladte tænder på hver side af den tomme alveolehule og forankre pluggen til dette, hvorved risikoen for, at pluggen falder ud, minimeres. Det anbefales omvendt ikke at plugge alveolehulen dybere end 2-3 cm, idet dette ligeledes kan øge risikoen for permanente oro-sinusale fistler, hvis ikke der kan dannes arvæv til at lukke fistlen. Det er i nogle tilfælde også en mulighed at ekstrahere tanden uden efterfølgende at placere en »plug« i alveolehulen.

Sinusotomi

Selvom sinuitis sekundært til tandsygdom ikke kræver en sinusotomi for at ekstrahere den afficerede tand, er det imidlertid altafgørende for at behandle selve infektionen i sinussystemet. To studier har vist, at det i mellem 40 og 56 % af tilfældene med sinuitis sekundært til tandsygdom var nødvendigt at udføre sinusotomi efter tandekstraktion for at fjerne knoglesekvestre, tandfragmenter, inspisseret pus eller for at øge den nasomaxillære drænage og herved sikre fuldstændig opløsning af infektionen i sinussystemet^4,11.

Inspisseret pus i sinus conchalis ventralis er en hyppig komplikation i de mere kroniske tilfælde, men dette er relativt simpelt at behandle ved frontomaxillær sinusotomi med enten flap-kirurgi (billede 11) eller en trepination (billede 12) med et 12-45 mm hul. Sinusotomi er nemmest at udføre på stående lokalbedøvede og sederede heste, hvorved risikoen ved generel anæstesi ligeledes undgås.

Nye teknikker til behandling af sinuitis sekundært til tandsygdom

De endodontiske behandlingsmuligheder er i rivende udvikling, og nogle dyrlæger har stor succes med dette¹². Disse teknikker, som ofte involverer apical curettage, er dog invasive og teknisk udfordrende, samtidig med at de kræver særligt udstyr, hvorfor de ikke er anvendelige i almen praksis.