Nutritionel myopati (NM) (ernæringsbetinget muskeldegeneration, »white muscle disease«) forårsages principielt af mangel på vitamin E og/eller selen, selvom andre faktorer kan bidrage til tilstandens udvikling.
NM optræder typisk hos kalve, føl, lam og svin. Hos kvæg rapporteres NM typisk hos kalve op til 6 måneders alderen, men NM kan også forekomme sporadisk hos ældre dyr, ligesom tilstanden kan ses hos såvel nyfødte kalve som hos fostre sidst i drægtigheden.
Tilstanden har været kendt i bl.a. Skandinavien fra 1890’erne, men ætiologien blev først erkendt årtier senere, da den essentielle betydning af først vitamin E og senere selen blev fastslået (1).
Selenindholdet i grovfodermidler avlet i Danmark er generelt lavt, men kan variere mellem lokaliteter (2). Forekomst af fulminant NM i Danmark har ikke været rapporteret i årtier, og fulminant NM vurderes at være sjældent forekommende.
I denne artikel beskrives et udbrud af NM, hvor alle Limousinekalve i en flok på 12 dyr døde eller blev aflivet, inden diagnosen blev fastslået og mulighed for terapi erkendt.
Anamnese
En 4 måneder gammel Limousinetyrekalv blev i foråret 2021 henvist til Universitetshospitalet for Store Husdyr, da der blandt flokken af kalve optrådte pludselige dødsfald. Kalven stammede fra en kvægbesætning vest for København (Stenløse), hvor den havde gået på græs og efterfølgende stået på stald sammen med 11 jævnaldrende (3-5 måneder gamle) tyre- og kviekalve.
På henvisningstidspunktet var de øvrige 11 kalve døde i løbet af ca. 2 måneder enten efter et tilsyneladende upåfaldende forløb eller efter kort tids slingrende gang (max. 12 timer). Kalvene havde gået på græsmarken indtil december og derefter været på stald, hvor de blev fodret med hjemmeproduceret wraphø og majsensilage. Græsmarken havde gennem mange år været anvendt til afgræsning for køer med kalve, uden at der tidligere var konstateret dødsfald, og ejeren havde ikke tidligere haft problemer med dødsfald blandt kalvene på stald.
Klinisk undersøgelse
Ved ankomsten gik kalven selv ind på hospitalet, men lagde sig derefter i boksen. Ved den kliniske undersøgelse gjorde den enkelte forsøg på at rejse sig, men uden at kunne komme op. Hjulpet på benene, virkede den svag, ukoordineret og med udtalte muskelrystelser. Den kunne meget vanskeligt gå, og efter få stive skridt lagde den sig med besvær i sideleje med fremstrakt hals og fortsatte muskelrystelser. Muskeltonus var normal. Kalven havde intermitterende anfald med muskelrystelser af ca. 10 minutters varighed, hvorimellem kalven lå relativt normalt i brystleje. Anfaldene blev tilsyneladende ikke udløst af håndtering.
Kalven havde en temperatur på 39oC, puls 80/min og respiration 36/min. Øvrige kliniske parametre var upåfaldende.
Der blev udtaget blodprøver til blodgasanalyse og syrebasemåling (ABL800 FLEX, Radiometer, Brønshøj, Danmark), hæmatologi og biokemi (Veterinært Diagnostisk Laboratorium, Københavns Universitet) samt analyse for vitamin E og selen (LABOKLIN, Bad Kissingen, Tyskland). Blodgas- og syrebaseanalyserne viste forhøjet glukose (9,5 mmol/L; ref. 1,9-3,8), markant forhøjet laktat (14,5 mmol/L; ref. 0-1), lav HCO3- (19,5 mmol/L; ref. 23-32) og lav pH (7,28; ref. 7,35-7,45), dvs. en ukompenseret metabolisk acidose.
På grund af kalvens hyppige anfald og dens generelle tilstand og med en prognose som vurderedes slet, blev det besluttet at aflive denne, inden der forelå yderligere analyseresultater, og derpå foretage en obduktion.
Obduktionsfund
Udbredt i skeletmuskulaturen fandtes områder af lys brun-beige farve uden skarp afgrænsning til den omkringliggende muskulatur. Nogle muskler havde i deres helhed et ødematøst og blegt, nærmest »kogt«, udseende. I nogle muskler, herunder tungens muskulatur, sås < 1 mm brede hvidlige striber i muskelfibrenes retning. Indre organer, led, og andre væv, herunder hjernen, fremstod upåfaldende.
Tyrekalven var i normal ernæringstilstand. Formaveindholdet blev inspiceret, men fandtes kun at bestå af grønfoder af normal farve, struktur og lugt. I løbens pylorusdel fandtes et fast indhold bestående af hår og foderpartikler.
Histopatologi
Med henblik på histopatologisk undersøgelse blev der udtaget væv fra adskillige skeletmuskler samt af muskelvæv i diafragma, hjerte, og tunge foruden hjernen, thorakale og abdominale organer. Vævet blev fikseret i 10 % neutral bufferet formalin, og efter endt fiksering blev hæmatoksylin og eosinfarvede vævssnit fremstillet.
Ved mikroskopi af skeletmuskulatur, diafragma og tungen fandtes en udbredt nekrotiserende myopati. Morfologisk normale muskelfibre og muskelfibre med nekrose fandtes stødende op til hinanden (Figur 1A). I patologisk forandrede muskelfibre fandtes segmenter med nekrose af selve myofiberen separeret af områder med morfologisk normal myofiber og såkaldte hyperkontraherede tværgående bånd (Figur 1B). Læsionerne varierede i alder, idet nogle nekrotiske myofibre fremstod uden cellulær reaktion, mens der i andre sås infiltration med makrofager samt regeneration via aktivering af satellitceller (Figur 1C). De øvrige organer, herunder myokardiet og spiserørets muskulatur, fandtes upåfaldende.
Figur 1. Histopatologiske forandringer i muskulaturen.
 |
A) Udbredt nekrotiserende myopati, hvor grupper af nekrotiske muskelfibre (pile) ligger mellem tilsyneladende normale fibre (pilehoveder). |
  |
B) I den enkelte muskelfiber ses segmentær nekrose (pile) og tværgående hyperkontraherede bånd (tykke pile). Ikke hele fiberen er nekrotisk, da dele fremstår uden forandringer (pilehoved). |
 |
C) Nekrotiske myofibre med makrofaginfiltration. A & B: skelelmuskel; C: tungemuskulatur. Alle farvet med hæmatoksylin og eosin. |
Biokemi og hæmatologi
Resultaterne af de hæmatologiske og biokemiske analyser forelå efterfølgende. Hæmatologiske parametre var upåfaldende, men den biokemiske analyse viste voldsomt forhøjet aspartat aminotransferase (ASAT) (6.677 U/L; ref: 78-132) og creatininkinase (CK) (68.065 U/L; ref. 35-280). Sammenholdt med markant lavere værdier for vitamin E (1,2 mg/L; ref. > 3) og selen (<10 mg/L; ref. 40-85) bekræftede analyseresultaterne svære muskelskader grundet kombineret vitamin E- og selenmangel.
Endvidere fandtes marginalt for lave værdier for totalprotein i serum (51 g/L; ref. 57-81), calcium (2,31 mmol/L; ref. 2,43-3,1) og magnesium (0,71 mmol/L; ref. 0,74-1,1).
Diskussion
De patologiske forandringer og høje værdier af muskelenzymer kombineret med biokemisk påvisning af for lave niveauer af vitamin E og selen er konklusive for NM. Dette udbrud af NM hos en flok kalve viser, at denne tilstand stadig kan optræde hos kalve i Danmark, og at dyrlæger bør have tilstanden in mente, såfremt der optræder pludselige dødsfald hos kalve, eventuelt kombineret med bevægelsesforstyrrelser. Dette gør sig specielt gældende hos hurtigt-voksende kalve op til 6-månedersalderen, som er den aldersgruppe, hvor vitamin E- og selenmangel typisk optræder (3).
NM hos kalve vurderes dog generelt at være sjældent forekommende i Danmark. Èn af forfatterne (JSA) har trods 30 års forskning i kvægsygdomme, herunder 10 års diagnostiske undersøgelser af kalve indsendt til Veterinærinstituttet (1990-2000), ikke tidligere set tilfælde, ligesom tilfælde ikke blev fundet ved obduktion af 240 kalve i 1989-1990 (4) eller undersøgelse af 380 aborterede fostre (5, 6). Gennem de seneste årtier er tilfælde sjældent diagnosticeret på Veterinærinstituttet (Tim Kåre Jensen, personlig meddelelse). Uagtet dette viser nærværende studie, at NM kan optræde, endog i endemisk form i flokke af kalve med adskillige døde kalve til følge.
Histopatologiske forandringer i form af en multifokal multifasisk segmentær nekrotiserende myopati ses typisk ved NM. Læsionens multifasiske karakter viser, at beskadigelsen af muskelfibrene er sket over tid, således at der konstant opstår nye læsioner samtidig med, at der er pågående heling. Dette er muligt, da der ikke sker en beskadigelse af muskelfibrenes basal lamina og satellitceller. Således vil muskelfibrene regenerere, når den nekrotiske myofiber er fjernet via fagocytose. Dette protraherede forløb afspejler sig også i forhøjede værdier af både ASAT og CK. Niveauet af muskelenzymer korrelerer nogenlunde med omfanget af muskelskade, hvorfor dette sammenholdt med de kliniske fund giver et indtryk af tilstandens sværhedsgrad (7).
NM ses typisk i én af to former (7). Ved den ene form ses primær affektion af myocardiet, og denne form er klinisk karakteriseret ved nedstemthed, svækkelse, dyspnø, og tachycardi, ofte resulterende i død i løbet af 24 timer. Den anden form, der primært afficerer skeletmuskulaturen, har et mere snigende forløb, hvor der ses svaghed, stivhed, rystelser og dyrene ligger ofte ned. Muskulaturen er smertefuld og ofte fast. Det er typisk de store muskelgrupper på for- og bagpart, der rammes, men i tilfælde, hvor ribbensmuskulatur og diafragma er involveret, ses også dyspnø med forceret abdominal vejrtrækning. Såfremt muskelgrupperne under scapula afficeres, kan disse rumpere og scapula displaceres dorsalt, såkaldt »flying scapula«. Såfremt tungens muskulatur involveres, ses dysfagi. I det aktuelle tilfælde var kalvene afficeret af skeletmuskelformen.
Behandlingsmuligheder for NM
På grund af det protraherede forløb af skeletmuskulaturformen er behandlingen af denne type mest succesfuld, men behandlingssucces afhænger af, hvor fremskreden den kliniske tilstand er. Baggrunden for behandlingssuccessen er, at muskelfibrenes basal lamina og satellitcellerne forbliver intakte ved NM, hvorfor der kan ske en hurtig og effektiv regeneration. Behandling består af parenteral tilførsel af selen og vitamin E og understøttende terapi, herunder væske og elektrolytter.
Såfremt NM diagnosticeres hos et enkelt dyr, skal man være opmærksom på, at der kan være adskillige andre som har subklinisk sygdom eller marginale niveauer af vitamin E og/eller selen med risiko for at udvikle NM på et senere tidspunkt. Dette gør sig specielt gældende ved NM hos kalve, mens et sporadisk tilfælde hos et voksent dyr kan være enkeltstående. Det anbefales derfor at udtage blodprøver til vitamin E- og selenundersøgelse hos voksne dyr, inden længerevarende systematisk behandling iværksættes, såfremt dette er muligt.
Forebyggelse af NM kan ske ved at sikre sufficient tilførsel af vitamin E og selen via foderet. Specielt med hensyn til selen, skal man være opmærksom på, at biotilgængeligheden af foder-selen i form af uorganisk selen (selenit) er lav, hvorfor man ved udbrud af NM bør tilføre selen på anden vis, indtil dyrene har opnået normale niveauer.
Yderligere skal man være opmærksom på, at NM ofte ikke optræder systematisk i en besætning, men kan optræde for derefter at forsvinde. Det anbefales derfor årligt (typisk om foråret og hos kalve) at få bestemt niveauet af vitamin E og selen hos en del af dyrene frem for kontinuerligt at supplere med høje mængder af vitamin E og selen. I den aktuelle besætning havde der ikke tidligere været konstateret vitamin E- og/eller selenmangel, og dyrene var fodret ud fra samme plan, der havde været anvendt i årevis. Dette illustrerer – som også beskrevet i litteraturen – at NM forekommer i et uforudsigeligt mønster.
Samlet set illustrerer denne case-beskrivelse, at man skal være opmærksom på NM, hvis der optræder dødsfald eller dyr med kliniske tegn, der kunne være forenelige med NM. Dette gælder også, selvom der ikke er foretaget ændringer i foderplan og i besætninger, hvor der ikke er et tidligere erkendt problem med lave vitamin E- og/eller selen-niveauer hos dyrene.
