To af mine kollegaer blev for nylig interviewet i Weekendavisen (Jensen, 2025) i forbindelse med offentliggørelsen af vores artikel (Jensen et al., 2025), hvor vi dokumenterede alvorlige metodologiske problemer i evidensen for en bestemt form for alternativ veterinærmedicin, nemlig behandling af idiopatisk epilepsi hos hunde med cannabidiol. Vores analyse identificerede høj risiko for bias inden for domænerne konfundering, selektiv rapportering og statistisk analyse. Dette rejser de grundlæggende spørgsmål: Hvad er evidens, og hvilken rolle spiller den i veterinærmedicinen?
I samme artikel i Weekendavisen udtalte DDDs daværende forperson, Hanne Knude Palshof: »Jeg vil ikke dømme, om en behandling er rigtig eller forkert, for vi ved, at den veterinærmedicinske verden er i konstant udvikling. Vi ved ikke, om vi om ti år kan finde evidens for de behandlinger, vi anser som alternative i dag«. Dette tillader jeg mig at tolke således: det er underordnet, om der findes evidens i dag, blot den måske kommer senere. Samtidig fremhævede en dyrlæge, at der findes evidens fra studier i dyr. Jeg har derfor undersøgt den evidens, som blev fremhævet i relation til behandling af dyr af den pågældende dyrlæge.
Specifikke forskningsspørgsmål
For at kunne vurdere om der er evidens, har jeg brug for specifikke forskningsspørgsmål. Et forskningsspørgsmål anses typisk for at være specifikt, når både sygdomstilstand og målpopulation er klart defineret, og når eksponering samt eventuelle sammenligningsgrupper er tydeligt operationaliseret. I observationelle studier anvendes ofte PECO-rammen – Population, Exposure, Comparator, Outcome – som strukturel guide til formulering af forskningsspørgsmål om kausale sammenhænge, eksempelvis om en behandling virker (jf. Morgan et al., 2018). En klar definition af disse komponenter er afgørende for, at jeg kan vurdere risikoen for bias. Uden præcis afgrænsning af population, eksponering, sammenligningsgrundlag og udfaldsvariabel bliver det vanskeligt at gennemføre en valid bias-evaluering og dermed at bedømme studiets interne og eksterne validitet.
Evidens inden for naturvidenskaben
Inden for natur- og sundhedsvidenskabelig forskning anvendes typisk hypoteseafprøvende studier, hvor en biologisk eller klinisk hypotese operationaliseres som en nul-hypotese i forhold til forskningsspørgsmålet. Nul-hypotesen repræsenterer en antagelse om fravær af effekt – eksempelvis at en given behandling ikke har terapeutisk virkning. Formålet med den statistiske test er at vurdere, om data giver grundlag for at forkaste nul-hypotesen. Testresultatet udtrykkes ofte som en p-værdi, der angiver sandsynligheden for at observere de givne data, forudsat at nul-hypotesen er sand. En p-værdi < 0,05 tolkes oftest som statistisk signifikant, hvilket indebærer, at der er mindre end 5 % sandsynlighed for, at den observerede effekt skyldes tilfældigheder. I så fald konkluderes, at der er evidens for en behandlingseffekt. Denne tilgang vil mange dyrlæger genkende fra deres undervisning i statistik og evidensbaseret praksis under veterinæruddannelsen.
Statistisk analyse forudsætter, at en række metodologiske betingelser og antagelser er opfyldt. Centralt står kravet om et studie med minimal risiko for systematiske fejl – også kaldet bias. Selvom fuldstændig bias-fri forskning er urealistisk, bør design, gennemførelse, analyse og rapportering af studier tilstræbe maksimal reduktion af bias. De primære bias-typer omfatter: a) selektionsbias, der opstår, når den inkluderede studiepopulation ikke repræsenterer den målpopulation, som resultaterne ønskes generaliseret til; b) informationsbias, som forekommer, når målemetoder eller datakilder ikke præcist afspejler det fænomen, der ønskes undersøgt; og c) konfundering, som opstår, når en observeret sammenhæng skyldes en tredje variabel, som er associeret med både eksponering og udfald. Et klassisk eksempel er den tilsyneladende sammenhæng mellem alkoholforbrug og lungekræft, hvor rygning fungerer som konfunderende variabel, da den er associeret med begge. Eksperimentelle studier kan i princippet kontrollere for konfundering i en homogen population, men etiske hensyn begrænser anvendelsen af disse. Det ville eksempelvis være uacceptabelt at inducere lungekræft i grupper med forskelligt alkoholforbrug. En fjerde bias-type relaterer sig til publikationsprocessen: manglende publicering af negative resultater, selektiv rapportering eller udeladelse af centrale fund kan forvrænge den samlede evidens.
Til vurdering af bias kan anvendes værktøjer som OHAT (2019) og det nyere »hurtigværktøj« raRoB (Plate et al., 2024). OHAT benyttes bl.a. af EFSA til vurdering af dyre- og humanstudier, mens raRoB er udviklet til hurtig screening af »risk of bias« og blev anvendt i vores egen evaluering (Jensen et al., 2025). Begge værktøjer klassificerer studier i niveauer baseret på bias-risiko.
Et tidligere anvendt, mere generisk værktøj er evidenspyramiden (jf. figur 1), hvor studiedesign danner grundlag for kvalitetsvurdering. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCTs) placeres typisk i toppen, enkeltstående eller i systematiske review og metaanalyser, mens observationelle studier (kohorte-, case-kontrol- og tværsnitsdesign) befinder sig længere nede. Nederst findes case-rapporter og ekspertudsagn. Case-rapporter anvendes ofte til første beskrivelse af nye sygdomme eller fænomener, mens ekspertudsagn kan være relevante i fraværet af systematisk evidens – særligt ved syntese af indirekte eller mekanistisk evidens, fx fra dyremodeller, hvor biologiske mekanismer antages at være artsuafhængige. Evidensstyrken afhænger tillige af, hvor præcist forskningsspørgsmålet er formuleret, og hvor godt det besvares af det anvendte studiedesign.
Figur 1. Evidenspyramide, hvor der generelt set tillægges højere kvalitet med stigende niveau i pyramiden.
Evidens for homøopatisk behandling?
I artiklen i Weekendavisen fortæller en dyrlæge som nævnt, at homøopati virker, og dyrlægen har overfor journalisten peget på en række studier hos dyr. Det fremgår ikke, hvad homøopati specifikt virker til behandling af, men det vil svarene på specifikke forskningsspørgsmål kunne bidrage til at belyse. I korrespondancen mellem journalist og dyrlæge var der fremhævet ni dyrestudier, som angiveligt skulle dokumentere effekten af homøopatisk behandling. Studierne har jeg gennemgået med henblik på at vurdere, om der foreligger evidens for terapeutisk effekt af homøopati på veterinære sygdomstilstande.
To artikler af Mathie et al. (2010a; 2010b) er deskriptive og omhandler alene anvendelsen af homøopati hos henholdsvis heste og hunde. Ingen af studierne formulerer forskningsspørgsmål vedrørende kausale sammenhænge, og der foreligger derfor ingen evidens for effekt.
Hill et al. (2009) rapporterer et interventionsstudium med 20 hunde behandlet homøopatisk for pruritus. Effekten blev vurderet subjektivt af dyreejerne, hvoraf 15 rapporterede ingen effekt, og 5 rapporterede en tilsyneladende effekt. Fraværet af kontrolgruppe og anvendelse af subjektiv vurdering kompromitterer den interne validitet, og stikprøvestørrelsen er i øvrigt meget utilstrækkelig til at drage konklusioner.
Et studie vedrørende behandling af diarré hos grise med et standardiseret produkt (mod Escherichia coli) lider af flere metodologiske problemer: E. coli blev ikke påvist hos de behandlede dyr, og afhængighed mellem grise fra samme kuld blev ignoreret i den statistiske analyse, hvilket gør den statistiske analyse stærkt fejlbehæftet. Dertil kommer, at behandlingen ikke var individualiseret, hvilket strider mod homøopatiske principper. Studiet er således både design- og analysemæssigt invalidt.
Der henvises endvidere til fem publikationer af Petra Weiermayer på ResearchGate (pr. 15. oktober 2025). To af disse er case-rapporter (Weiermayer, 2018; 2022), som tilsyneladende beskriver samme hest med kronisk infektion, behandlet først med antibiotika og dernæst med homøopati. Fraværet af kontrolgruppe og sekventiel behandling gør det umuligt at tilskrive den fundne effekt til én af interventionerne eller udelukke spontan remission. En tilsvarende problematik ses i en case-rapport om kolikbehandling hos hest (Weiermayer, 2014), hvor der heller ikke indgår en sammenligningsgruppe. Disse rapporter befinder sig metodisk nederst i evidenspyramiden. En artikel af Weiermayer et al. (2022) mangler eksplicit forskningsspørgsmål, og en anden (Weiermayer & Richter, 2009) omhandler ikke homøopatisk behandling, men beskriver samtidig forekomst af seminom og leiomyom.
Samlet set bidrager de fremhævede artikler med stærkt begrænset evidens for homøopatiens effekt. Hvis der var evidens for, at homøopati virker hos dyr, så burde det være muligt at fremstille andet end case-rapporter og fejlbehæftede studier.
Naturvidenskabelige principper som professionelt fundament
Det er relevant at spørge, om vi som fagprofessionelle kan orientere os mod andet end naturvidenskabens paradigmer. Personligt orienterer jeg mig primært mod dette paradigme i mit professionelle virke. Her er naturvidenskabelige metoder og tankegange helt centrale – både i undervisning og forskning. Det er gennem systematisk observation, kritisk analyse og evidensbaseret tilgang, at jeg mener bedst at kunne sikre min faglige kvalitet og ansvarlighed.
Samtidig er jeg også bekendt med, at evidensgrundlaget inden for veterinærmedicin ofte er præget af betydelig usikkerhed. I praksis navigerer vi derfor i et komplekst landskab, hvor beslutninger træffes på baggrund af evidens af varierende kvalitet. Netop derfor er det afgørende, at vi fastholder en naturvidenskabelig tilgang som kompas – også når evidensen er begrænset. Det kan være fordelagtigt at angive den sikkerhed, vi har om eksempelvis en effekt. EFSA har udarbejdet en omfattende guide (EFSA, 2018a; 2018b), og mange udsagn fra EFSA følges derfor af en vurdering af, hvor sikre forskerne er på en given sammenhæng, e.g. »vi er mere end 50% sikre« eller »vi er mere end 90% sikre« (se eksempler i fx EFSA, 2022).
På Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet stiller vi krav om, at veterinærmedicinstuderende opnår en dyb forståelse af evidensbaseret viden. Dette sker med fuld bevidsthed om, at evidens sjældent er entydig – men netop derfor er det vigtigt, at studerende lærer at vurdere og anvende den kritisk og metodisk.
Som privatperson har jeg engageret mig i alternativ behandling, herunder som uddannet NADA-udøver (jf. Carter & Olshan-Perlmutter, 2014). Jeg er bevidst om, at visse studier indikerer en effekt, men at denne muligvis skyldes placebo (jf. Tavel, 2014). Derfor er det vigtigt for mig at skelne klart mellem tro, subjektiv erfaring og objektivt målbare forhold – og at holde disse adskilt fra det professionelle virke, hvor naturvidenskabelige principper må være styrende.
For ca. 15 år siden havde jeg besøg af en salgsperson fra et større firma, der sælger diagnostiske test. Salgspersonen sagde, at når det drejede sig om produktionsdyr, så sørgede deres firma altid for at købe den bedste test, fordi landmænd og dyrlæger i produktionsdyrspraksis hurtigt fandt ud af, hvis sensitivitet og specificitet var bedre hos konkurrenterne. »But in companion animal practice, it is all about the wrapping«. Det forstod jeg således, at han bare skulle sørge for, at testen så godt ud og gav nogle smukke resultater med røde og grønne farver, der kunne illustreres for en klient. De skulle ikke nødvendigvis være akkurate. Jeg håber, at vi får uddannet vores veterinærmedicinstuderende til noget bedre – og jeg håber, at mine dyrlægekollegaer stræber mod at anvende det højeste niveau af naturvidenskabelig evidens i deres fagprofessionelle virke. #
