Hofteledsdysplasi (HD) er en sygdom, hvor subluxation i hofteleddet fører til degeneration af dette, med artrose og smerte til følge. Lidelsen er som oftest arveligt betinget med en polygenetisk nedarvning. Det er en udviklings sygdom, som kan debutere i alle aldre, med smerte og nedsat funktion af bagkrop til følge. Diagnosen stilles på klinik og røntgen.
Prævalensen for HD angives til 15 -20 procent, der er ingen undersøgelser af prævalensen af HD i Danmark1,2.
Behandling er enten konservativ eller kirurgisk. Den konservative behandling er hyppigst smertestillende (NSAIDs m.fl.), neutraceuticals/special foder (chondroitinsulfat, polyumættede fede syrer, glucosamin mv. og »alternative behandlinger« (akupunktur, platelet rich plasma, homøopati mv.).
Kirurgisk er lidelsen tidligere især behandlet med ostectomi af femur hoved og hals (FHO), trippel pelvis osteotomi, dobbelt pelvis osteotomi, juvenil pubic symphysiodesis, pectineus tendineotomi.
I dag anbefales hoftealloplastik/total hip replacement (THR) som den bedste behandling3,4.
THR kan udføres cementeret eller ucementeret.
Forfatterne har valgt at bruge Kyons ucementeret system. KyonR leverer et system med en acetabulum cup, der fastgøres ved hjælp af press-fit og en femur stamme, der fastgøres med låse skruer (Figur 1).
Figur 1. KyonrR acetabulær press-fit cup og femur stamme med låseskruer.
Case: Hera
Hera er en Rottweiler-tæve på 2 år, der blev henvist til behandling af HD med hoftealloplastik. Hera havde været intermitterende halt på VB, siden hun var ung hund og havde tre måneder tidligere fået konstateret HD med subluxation og artrose af venstre hofte. Patienten havde de sidste tre måneder været behandlet med NSAIDs med nogen virkning, men var dog stadig meget halt efter aktivitet.
Præoperative undersøgelser er en vigtig faktor for at opnå et godt resultat af en hoftealloplastik. Der blev foretaget en halthedsundersøgelse og radiologisk undersøgelse. Ved den radiologiske undersøgelse foretages flere forskellige optagelser (ekstenderet hofte, lateral optagelse af bækken inkl. hofte og proximale femur, frø- og yoga optagelse) for at kunne vurdere de anatomisk forhold, samt opmåling for at finde de rigtige implantatstørrelser (Figur 2).
Figur 2. Eksempel på præoperative røntgenoptagelser til vurdering for anatomi og implantatstørrelse.
Dagen før operationen blev hunden vasket med en almindelig hundeshampoo.
På operationsdagen blev hunden luftet. Og fik følgende præmedicin (metadon i.m., acepromacin i.m., dexmetomidin i.m.), derefter blev hunden induceret med ketamin (i.v.) og propofol (i.v.). Derudover blev patienten behandlet intravenøs med cefotaxim, som efterfølgende blev suppleret hvert 90. minut intraoperativt.
Hunden blev præoperativt behandlet med meloxicam i.v., epiduralt med opioid og marcain. Anæstesien blev vedligeholdt med isofluran og ilt. Intraoperativt blev hunden monitoreret og behandlet med fentadon i.v. Hunden blev klippet og klargjort til hofteoperation og blev lejret i det rengjorte operationslokale.
Der blev anlagt en tobaksposesutur i anus for at forhindre fæceskontaminering under operationen. Patienten lejredes i lateral sideleje i et specialstativ, således at bækkenet var lejret vinkelret på operationsbordet, hvilket er ekstremt vigtigt for at kunne sætte cuppen i den rigtige position med hensyn til lateral åbning og anterversions grad. Den laterale åbning ønskes omkring 40 til 50 grader, og anteversionen skal være på 10-25 grader. Placering uden for disse normer øger risikoen for luksation.
Adgang til hoften foretoges via craniolateral adgang ad modum Piermattei et al6 med den modificering, at der blev foretaget en fuldstændig tenotomi af muskulus gluteus profundus.
Efter adgang til hofteleddet blev caput femoris extirperet med ocillerende sav. Herefter klargjordes femur med forskellige reamers og file for at kunne montere stammen, således at denne kunne sidde i den rigtige vinkel med god kontakt til femurs mediale compacta.
Efter dette forberedtes acetabulum til cuppen, i dette tilfælde en 26,5 mm cup. Det er vigtigt, at reamningen er helt præcis, således der kan etableres et perfekt press-fit, uden der reames for meget, så der ikke fjernes knoglevæv, som skal holde på cuppen.
Efter test af reaming isattes cuppen i den korrekte vinkel, dette testedes intraoperativt. Efterfølgende isattes stammen og fikseredes med fem låseskruer.
Derefter påsattes hals og hoved på stammen, og denne reponeredes i cuppen. Herefter testedes for bevægelighed, samt at hoften ikke lukserede.
Der blev foretaget postoperativ røntgenundersøgelse. Acetabulums laterale åbning måltes til 45 grader og Anteversion til at være 18 grader (figur 3).
Figur 3. Postoperative røntgenundersøgelse efter hoftealloplastik.
Hera blev overført til opvågning med smertebehandling (fentadon og morfin). To timer efter opvågning blev Hera luftet, og var her halt grad 1 (0-4). Hera blev hjemsendt samme dag, men oftest vil patienten være indlagt til næste dag. Hera fik krave på og blev hjemsendt med morfin til 3 dage, og NSAIDs i fire uger. Hera fik krave på, indtil suturer blev fjernet på 10 dagen.
De første 8 uger blev Hera luftet i snor og motioneret restriktivt. Hera var til kontrol hver 14. dag i denne periode og var halt-fri i hele forløbet. Efter 8 uger blev der foretaget kontrolrøntgen, som viste, at forsat var positioneret korrekt. Herefter fik Hera friere motion. Hera er i dag 8 måneder efter operation halt-fri og ikke på smertestillende medicin.
Diskussion
Hoftealloplastik er efter forfatternes opfattelse den eneste operationsmetode, som bringer patienten til fuld funktion af hoften igen. Alligevel er operationsmetoden traditionelt ikke et standardtilbud til danske patienter med hofteledsdysplasi, arthrose, traume mv. i hofteleddet. Det er der formodentlig flere årsager til. Traditionelt har THR har ikke været almindeligt tilgængeligt og derfor ikke tilbudt til patienter. Derudover er THR en omkostningstung behandling. Til gengæld er behandlingen kurativ. Hoftealloplastik er ofte ikke dækket af forsikringer og derfor en stor udgift for ejeren i den akutte fase.
Hoftealloplastik har i flere undersøgelser vist at give normal funktion af bagben efter operation 5,6, i modsætning til dette viser andre undersøgelser, at FHO ikke giver normal funktion af det afficerede ben7,8. THR har udviklet sig meget over de sidste år og har vist gode resultater med få komplikationer 9.
Konservativ behandling fører med sikkerhed til en forværring af artrosen3 og derfor oftest også af de kliniske symptomer. Generelt er konservativ behandling af artrose i hoften en multimodal behandling, hvor man over tid skal bruge flere og flere for patienten. Dette kan være en behandling, som skal fortsættes og oftest justeres i mange år. Her kan THR være et godt og over tid også billigere alternativ.
