Præanæstetisk screening af tandpatienter

Tabel 1. Den præanæstetiske undersøgelse – protokol.

Hvorfor SNAP proBNP og Total T₄ måling hos katte over 7 år?

Vi valgte at udbygge den præanæstetiske screening hos seniorkattene til også at omfatte ntProBNP og Total T₄. Dette var for at se, om vi kunne replikere nogle af de prævalenser, der er publiceret fra andre lande på henholdsvis subklinisk HCM hos kat og hyperthyroidisme.

Okkult hypertrofisk kardiomyopati (HCM) hos kat

Et studie fra 2015, foretaget af Payne et al (1), udførte grundig klinisk undersøgelse samt hjertescanning af 780 katte, der var til videreformidling på et internat. Her blev der påvist en prævalens af okkult kardiomyopati på 14,7 %. Prævalensen i studiet øgedes ikke overraskende med alder. Et dansk studie fra 2011 (2) på British shorthair katte screenet for HCM viste 8,5 %.

Hjertescanning af alle katte visiteret til tandbehandling er ikke realistisk i klinisk praksis, og bilyde er i sig selv ikke nogen særlige sensitiv eller specifik parameter på HCM hos kat (1). Enzymet ntProBNP kan agere som »surrogat« for dette, idet mængden af dette fungerer som en markør for stræk af myokardiet (3, 4) - ntProBNP kan kvantificeres via et immunassay, men kan også måles kvalitativt via en point-of-care test, SNAP Feline proBNP (IDEXX laboratories, Westbrook).

SNAP-testen har en cutoff på ~150 pmol/L (5), hvilket modsvarer moderat til alvorligt stræk på myokardiet. Til decideret screening af raske katte af bestemte racer anbefales den kvantitative måling, idet cutoff for mild HCM er lavere end de 150 umol/L. SNAP-testen er således designet til at påvise katte med signifikant hjertesygdom, hvilket potenitelt vil udgøre en øget risiko i forbindelse med anæstesi.

Hos Anicura Familiedyrlægerne bliver alle katte auskulteret grundigt i forbindelse med den kliniske undersøgelse, men vi er bevidste om, at mislyde kan blive fejltolket og overhørt, ligesom kardiomyopatier hos kat ikke nødvendigvis er associeret med en klinisk detekterbar bilyd eller arytmi. Vi var derfor nysgerrige på om SNAP-testen ville tilskrive nogen værdi i screeningen af de ældre katte.

Thyroideascreening af ældre katte

På samme måde som ntProBNP blev lagt på profilen hos de ældre katte, valgte vi at måle Total T4 på katte over 7 år. Rapporterede prævalenser i forskellige lande og populationer rangerer mellem 7,8 % og 7 % i henholdsvis England og Sydafrika (6, 7) til 11,4 % i Tyskland (8). Notér at her er tale om ældre katte. Screener man alle aldre, falder prævalensen signifikant. Det blev derfor skønnet, at for at det skulle have en klinisk værdi, var det kun relevant at screene katte over 7 år i forbindelse med anæstesi.

Screeningen blev foretaget ved at måle TT₄ på Catalyst maskinen. Der blev ikke foretaget sammenligning med tidligere TT₄-værdier på nogen af patienterne, idet disse ikke fandtes.

Resultater

I alt 105 katte blev undersøgt og blodprøvet i forbindelse med dette projekt. Gennemsnitsalderen var 9,2 år og 83/105= 80 % var 7 år eller derover. Fordeling af katte i stop-værdikategorier ses i tabel 2.

Tabel 2. Fordeling af katte i grøn, gul og rød stop-værdikategorier.

Abnormal SNAP ProBNP (>7 år): 17 %

Forhøjet TT₄ (>7 år): 7 %

De hyppigste signifikante abnormaliteter (kode rød) ses i tabel 3.

Tabel 3. Hyppigste signifikante abnormaliteter (kode rød).

I alt fire katte blev aflivet i samråd med ejer, inden tandbehandling blev igangsat. De tre på grund af en opdaget neoplastisk lidelse (og hypercalcæmi) – den sidste på grund af så udtalt hyperthyroidisme og nedsat nyrefunktion, at det blev skønnet det rigtige at gøre.

En hyppigt forekommende moderat abnormalitet (kode gul) var hyperglobulinæmi, hvilket affødte mange diskussioner og interne spørgsmål. Hvad betyder det udover aktiveret immunforsvar? Hvad er forventeligt globulinrespons ved en patient med inflammation i mundhulen? Skal jeg følge op på den, eller går det i sig selv igen, når tandlidelsen og dermed inflammationsstimulus er behandlet?

Formålet med denne artikel er ikke at give anbefalinger vedrørende tolkning af specifikke parametre, men vi kan dog løfte sløret for, at én patient blev fulgt helt op, og ved serum elektroforese blev detekteret en monoklonal gammapeak, hvilket for den pågældende patient var foreneligt med en neoplastisk lidelse.

Diskussion

Som tidligere nævnt, er kattene i dette lille feltstudie en meget anderledes og ældre population end hundene, og det kommer derfor ikke som en stor overraskelse, at der er flere signifikante abnormaliteter. Det kom dog som en overraskelse, at så mange af kattene havde så signifikante forandringer i deres præanæstetiske blodbillede.

I alt fire katte blev euthaniseret på grund af alvorlige systemiske lidelser. Vi har principielt »sparet« de fire uheldige katte og deres ejere fra et omfattende og bekosteligt mundhuleindgreb, der på hverken den korte eller længere bane ville bidrage markant til deres livskvalitet. Det er på ingen måde en ønskværdig situation, og vi har i alle tilfælde bestræbt os på så vidt som overhovedet muligt at diagnosticere og behandle eventuelle sygdomme.

Vi endte med næsten samme prævalenser af hyperthyroidisme og okkult HCM, som er beskrevet i den litteratur, der er henvist til tidligere i artiklen. Det skal tages med et meget stort gran salt, vores lille populationsstørrelse taget i betragtning.

At der var 17 % af de ældre katte, der havde en unormal SNAP-test overraskede os ganske betragteligt. Det har affødt, at vi nu har interne diskussioner om, hvordan vi bedst håndterer disse potentielle HCM-patienter i en narkosesituation, og hvilke kriterier vi skal sætte op for yderligere cardiologisk udredning.

Dette lille »feltstudie« med planlægning af projektet, diskussion af profilsammensætning og tolkning af resultaterne, gennemgang af klientkommunikation og generel træning af hele personalet på præanæstetisk vurdering af patienter har haft stor værdi for os på mange forskellige planer. Vi er endt med en konsensus blandt de tre hospitaler om fremadrettet at tilbyde og anbefale præanæstetiske blodprøver til alle tandpatienter - uanset alder. Hele personalegruppen er klar over, hvad vi gør, hvorfor vi gør det, og hvordan vi kommunikerer dette til dyreejerne.

Det er dog vigtigt at understrege, at ønsker ejerne ikke blodprøve, går vi ikke ind i en nærmere diskussion om det. Det bør altid være den enkeltes frie valg, og vi har fuld forståelse for, at der også er et økonomisk aspekt i dette.

Konklusion

Vi kommer fremadrettet til at tilbyde blodprøve (hæmatologi og biokemi) til alle tandpatienter. Medmindre andet er bevist, anskuer vi en midaldrende til senior kat med dårlige tænder som en potentielt syg patient.

Vi mener, det er besværet værd. Vi er blevet bevidste om jævnligt at diskutere relevante casus, stop-værdier, opfølgningsprocedurer og kommunikationsflow. Vi finder en lang række af abnormaliteter på disse patienter – og vi er i løbende dialog om opfølgningsprocedurer på blandt andet ntProBNP, forhøjet SDMA og hyperthyroidisme.

Der er stadig meget at hente for os rent fagligt, både hvad angår yderligere diagnostik af patienter med abnormaliteter, opfølgning på de patienter, der havde mildere abnormaliteter og tolkning af de enkelte parametre i de diagnostiske profiler. Dette skriv omhandler udelukkende tandpatienter for at arbejde med en afgrænset patientgruppe. Næste skridt er at brede det ud til alle typer elektiv kirurgi, hvor præanæstesi ikke tidligere var en obligatorisk del af proceduren.