Neurologisk undersøgelse af hund og kat - del 2: Hjernenerverne og deres funktioner

Praktiske undersøgelser (»hands-on«)

Undersøgelse af hjernenerver

Der er 12 parrede hjernenerver nummereret med romertal I-XII rostralt mod caudalt (Figur 2A): N. olfactorius (I), N. opticus (II), N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. trigeminus (V), N. abducens (VI), N. facialis (VII), N. vestibulocochlearis (VIII), N. glossopharyngeus (IX), (N. vagus (X), N. accessorius (XI) og N. hypoglossus (XII). Funktionen kan være ren sensorisk (I, II, VIII), ren motorisk (IV, VI, XI, XII) eller en kombination af motorisk-sensorisk (V). Desuden motorisk, som bærer parasympatiske fibre (III), og endelig blandede motorisk-sensoriske nerver, som også bærer parasympatiske fibre (VII, IX, X). Hjernenerve I og II adskiller sig fra de øvrige hjernenerver ved at være knyttet til den forreste del af hjernen og ved, at de neuroner, hvis axoner danner nerverne, ligger i henholdsvis næsens epitel og i retina.

Alle hjernenerver er individuelt associerede med én eller flere hjernenervekerner. Ligesom hjernenerverne er parrede, er deres kerner det også, og der ligger derfor et identisk sæt hjernenervekerner for hver hjernenerve i højre og venstre side af hjernestammen.

Hver hjernenervekerne består af samlinger af nerveceller, som enten modtager sensorisk information eller igangsætter motorisk eller parasympatisk aktivitet. For hjernenerve I og II ligger de tilknyttede kerner indlejret i forreste del af hjernen og midthjernen.

For hjernenerve III-XII ligger kernerne på hver side af hjernestammens midtplan i en række rostralt mod caudalt (Figur 2B). De er organiseret således, at alle sensoriske kerner er placeret dorsalt, mens alle motoriske kerner ligger ventralt. Dette ligner den organisation, man finder i rygmarven i henholdsvis dorsalhorn (sensorisk) og ventralhorn (motorisk). De hjernenervekerner, hvorfra parasympatiske fibre oprinder, er placeret mere lateralt.

De motoriske hjernernervekerner modtager regulerende Upper Motor Neuron (UMN) input fra hjernens motorcortex. Der er overvejende tale om bilateralt input, hvilket betyder, at motorkernerne er under indflydelse af UMN fra både højre og venstre sides motorcortex. Kontakten til motorkernerne formidles gennem tractus corticobulbaris, der som en ensrettet motorvej dannet af mange nervefibre forbinder hjernens motorcortex og hjernenervernes motorkerner. Denne UMN-regulering har betydning for justering af aktiviteten i øjen-, ansigts-, tygge- og tungemuskulatur samt den muskulatur, som er involveret i synke- og stemmebåndsfunktioner. For de hjernenerver, som bærer sensoriske nervefibre, har disse fibre deres trofiske centrum (deres cellelegemer) i ganglier uden for hjernestammen (ligesom det ses for spinalnerverne med sensoriske dorsalganglier).

Sensorisk information, som kommer fra periferien, sendes igennem gangliet til de sensoriske hjernenervekerner i hjernestammen. Med undtagelse af det olfaktoriske system bliver alt sensorisk input, som modtages i hjernenervernes sensoriske kerner, sendt videre til thalamus der endelig formidler informationerne til bearbejdning i relevante områder af hjernen.

Thalamus består af en ansamling af højt specialiserede kerner, hvoraf en del er dedikerede til at modtage specifikt sensorinput fra de individuelle sensorsystemer vedrørende bl.a. syn, hørelse, smag, berøring, balance og smerte. Thalamus fungerer, som tidligere beskrevet, som en avanceret »relæstation« for al sensorisk information fra hjernenerverne og dirigerer denne information videre til de individuelle områder i hjernen, som håndterer disse funktioner. Thalamus modtager desuden signaler fra det proprioceptive system, cerebellum og det reticulære activerings apparat (ARAS), som videreformidles til bearbejdning i hjernen. Man kan sige, at thalamus som en »vagthund« sikrer, at alle informationer ender på rette sted. Men thalamus modtager også informationer, som kommer fra hjernens cortex og modulerer disse, før de igen sendes tilbage til cortex. Thalamus spiller således også en vigtig rolle som intercortical kommunikationslinje for integrering af mere komplekse hjerneprocesser.

Anatomisk træder hjernenerve III-XII ud med deres rødder fra hjernestammen, og dette udspringssted benævnes det apparente (superficielle) udspring. Hjernenerve III-IV har apparent udspring fra forreste del af hjernestammen, V motor har apparent udspring fra pons, V sensor, VI, VII og VIII har apparent udspring fra rostrale medulla oblongata og IX-XII har apparent udspring fra caudale medulla oblongata.

Ved vurdering af hjernenervernes funktion skal man altid overveje, hvorvidt dysfunktion er relateret til de centralt i hjernestammen beliggende hjernenervekerner, til det apparente udspring, hvor hjernenervernes rødder og begyndelsen af den perifere nerve stadig ligger intracranielt og tæt på hjernestammen og andre hjernenervers rødder, eller til de perifere dele af nerven, som ligger ekstracranielt. Rumopfyldende processer, som ligger intracranielt og komprimerer hjernestammen, vil ofte vise sig som samtidig dysfunktion af flere tilstødende ipsilaterale hjernenerver og giver typisk lateraliserede kliniske tegn, mens rumopfyldende processer eller inflammatorisk sygdom, som ligger indlejret i hjernestammen, kan forårsage mere diffuse eller endog bilaterale kliniske tegn, såfremt patologien er udtalt.

N. olfactorius (I)

N. olfactorius er en ren sensorisk nerve, som fra specialiserede kemoreceptorer i bageste del af næsehulen formidler lugteindtryk til hjernen. Bipolare neuroner har deres cellelegeme og dendritzone i næseslimhindens olfaktoriske epitel på ethmoturbinalierne og sender herfra deres axoner gennem lamina cribrosa for at synapse med 2. orden-neuroner i bulbus olfactorius. 3. orden-neuroner ligger i pedunculus olfactorius, hvorfra nervebanen fortsætter til sin endelige destination i lobus piriformis (hjernens olfaktoriske område).

1. Anamnestiske oplysninger: Det er i sagens natur ikke let at undersøge, om dyr har problemer med lugtesansen, men anamnestiske oplysninger kan underbygge at dette er tilfældet
2. Observationer: I den neurologiske undersøgelse kan man få et indtryk af, om patienten bruger sin lugtesans ved at smøre lidt saft fra vådfoder på udvalgte steder i konsultationen og observere, om patienten opsøger disse steder.

N. opticus (II)

N. opticus, synsnerven, er en ren sensorisk nerve. Fra retina sendes informationer via synsbanerne til det visuelle cortex (aria striata) i hjernens lobi occipitales (Figur 3).

1. Anamnestiske oplysninger: Spørg ejer, om der er observeret adfærd, som antyder nedsat synsevne.
2. Observationer: Patienten observeres under konsultationen i forhold til, hvordan den orienterer sig. Ved nedsat syn eller blindhed kan patienten undertiden gå ind i objekter i konsultationen. Otoskopi foretages i forhold til vurdering af papilla N. opticus og ved mistanke om øjensygdom.
3. Vattot-test: Lad en vattot falde ned foran henholdsvis højre og venstre side af hovedet og registrer, om patienten aktivt registrerer dette.
4. Test trusselsrespons (»menace respons«): Det ene øje blindes med en hånd, mens der med den frie hånd foretages små hurtige truende bevægelser mod det andet øje uden at berøre ansigtet og øjenvipperne. Trusselsrespons evaluerer en afferent og en efferent komponent.

Afferent komponent: Informationer fra tappe og stave i retina sendes til 1. orden-neuroner (bipolare celler i retina), som kommunikerer med de retinale ganglionceller (2. orden-neuroner). Disses axoner fortsætter gennem N. opticus frem mod hjernen. Her krydser i chiasma opticum ca. 75 % af banerne hos hund og 66 % af banerne hos kat til contralaterale side, hvor de kommunikerer med 3. ordens-neuroner i hjernens nucleus geniculatus på deres vej mod slutdestinationen i visuelle cortex i hjernens lobi occipitales, hvor synsindtrykkene tolkes.

Efferent komponent: Involverer kommunikationsbaner mellem hjernens visuelle cortex og hjernens motor cortex, cerebellare strukturer og projektioner til ipsilaterale N. facialis’ motoriske kerne i hjernestammen og endelig selve N. facialis.

Et normalt trusselsrespons forudsætter, at samtlige komponenter er intakte. En patient med intakt afferent og efferent bane vil blinke (effektueret af N. facialis) som respons på det uventede truende input registreret af N. opticus.

Obs! Trusselsrespons er et tillært respons, som først er til stede efter ca. 12-ugers-alderen.

N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV) og N. abducens (VI)

Disse tre nerver er primært motoriske, og med denne funktion regulerer de øjnenes stilling og bevægelser. N. oculomotorius bærer som den eneste af de tre desuden parasympatiske fibre, som giver pupilkonstriktion.

N. oculomotorius innerverer følgende ipsilaterale øjenmuskler: M. rectus dorsalis, M. rectus ventralis, M. rectus medialis, M. obliquus ventralis og M. levator palpebralis superior. N. trochlearis innerverer den contralaterale M. obliquus dorsalis (idet nervebanerne fra kernen i hjernestammen, som danner den perifere N. trochlearis, krydser hjernestammens midtplan).
N. abducens innerverer den ipsilaterale M. rectus lateralis samt M. retractor bulbi, der ved at trække øjet tilbage i øjenhulen medvirker til, at det 3. øjenlåg passivt kan glide op over øjet som en primitiv beskyttelsesmekanisme.

Øjnenes stilling i øjenhulen reguleres lokalt af de tre nerver, mens selve koordinationen af øjenbevægelserne sker i samspil med input fra det vestibulære systems receptororganer i indre øre; sacculus, utriculus og de semicirkulære kanaler, som til enhver tid registrerer positionen af hovedet og hovedets bevægelser. På baggrund af denne specialiserede proprioceptive vestibulære funktion formidles koordinerende impulser fra periferien til de vestibulære hjernenervekerner i hjernestammen, hvorefter disse kommunikerer og samarbejder med hjernenerve III, IV og VIs hjernestamme motorkerner for at sikre og opretholde en stabil synsoplevelse. Ved dysfunktion af det vestibulære system forstyrres koordinationen, hvilket bl.a. kan forårsage nystagmus (abnorme rytmiske øjenbevægelser).

Vurdering af N. oculomotorius, N. trochlearis og N. abducens motoriske funktion

1. Observationer: Observer øjnenes stilling i orbita. Pludseligt opstået strabismus (skelen) er tegn på dysfunktion af en af de tre nerver. Man skal dog være opmærksom på, at der hos visse katteracer, fx Siameser og Himalaya, kan optræde arvelig strabismus, hvilket ikke er et tegn på aktiv neurologisk sygdom. Ved svigt af N. oculomotorius er det dominerende kliniske tegn ventrolateral strabismus, mens der ved svigt af N. trochlearis ses dorsolateral strabismus. Ved svigt af N. abducens ses manglende evne til at bevæge øjet forbi midtplanet og manglende evne til at trække øjet tilbage i øjenhulen.
2. Test, om normalfysiologisk nystagmus er til stede: Hovedet bevæges af undersøgeren fra side til side. Herved påvirkes hovedstillingen og derved det vestibulære system. Ved normal funktion af samspillet mellem det vestibulære system og øjenmusklernes tre nerver (III, IV og VI) igangsættes små rytmiske øjenbevægelser fra side til side – hvor bevægelsernes fase mod højre og venstre er lige lange.

Fysiologisk nystagmus forudsætter, at følgende komponenter er intakte og funktionelle:
Ørets receptororganer, N. vestibularis og N. vestibulocochlearis, de centrale vestibulære hjernenervekerner i hjernestammen, kommunikationsstrukturen fasciculus medialis longitudinalis (FML) i hjernestammen samt endelig II, IV og VIs hjernestammekerner og tilhørende perifere nerver. FML formidler informationer fra de vestibulære hjernenervekerner til III, IV og VI’s hjernenervekerner i hjernestammen og desuden interne informationer mellem III, IV og VI. Det sidste sikrer, at der er samkoordinering af øjnene i det horisontale plan, så de ser i samme retning på samme tid.

Øjnenes samkoordinering sikres på følgende måde: Tæt på N. abducens (ansvarlig for øjen-abduction) motorkerne i hjernestammen, ligger et kontrolcenter for horisontal øjenstilling, den paramediane pontine reticulære formation, også kaldet nucleus paraabducens. Kontrolcenterets funktion er at initiere bevægelser af øjnene mellem to fikspunkter i det horisontale plan og regulere hastigheden af øjenbevægelserne. Nucleus paraabducens er forbundet med den ipsilaterale N. abducens motorkerne og denne er henover midtplanet gennem FML forbundet med den contralaterale N. oculomotorius motorkerne hvis funktion er øjen-adduction. Kommunikationen gennem FML henover midtplanet sikrer, at når det ene øje abducerer, så følger det andet øje med (adducerer). Ved læsion af FLM mistes samarbejdet mellem N. abducens og den contralaterale N. oculomotorius, så disse nu arbejder individuelt. Dette fører til et karakteristisk klinisk billede benævnt internuclear opthalmoplegi, hvor øjet i samme side som læsionen, er ude af stand til at adducere, mens øjet i den modsatte side foretager nystagmus-bevægelser som et forsøg på at kompensere for det manglende input fra et øje, der kigger i samme retning.

Pupilfunktion

Pupillernes størrelse styres af parasympatisk og sympatisk input. I det normale øje balanceres og reguleres parasympatikus-sympatikus’ indflydelse hele tiden i forhold til lys/mørke og emotionelle tilstande, fx aggression og angst.

Pupilkonstriktion (miosis) reguleres af parasympatiske fibre, som fra N. oculomotorius parasympatiske kerne, nucleus Eddinger-Westphael (beliggende i hjernestammen tæt på N. oculomotorius motorkerne), løber frem til M. sphincter pupillae. Pupildilatation (mydriasis) reguleres af sympatiske fibre fra det sympatiske system (se pupilrefleksens anatomi nedenstående)

Vurdering af pupilfunktion

1. Observationer: Vurdering af pupiller foretages i et rum med dæmpet belysning uden ensidige lyskilder. Det vurderes, om pupillerne er samme størrelse (normale), eller om er der forskel på størrelsen af de to pupiller, såkaldt anisokori (tegn på dysfunktion). En miotisk pupil i det ene øje og en normal pupil i det andet øje er såfremt der er tale om et neurologisk problem og ikke et problem i selve øjet, tegn på at det sympatiske input til øjet med den miotiske pupil er kompromitteret. Når det sympatiske input svigter, vil det parasympatiske input dominere, hvilket medfører overdreven pupilkonstriktion. Dette tegn alene, eller sammen med fremfald af membrana nictitans og evt. hængende øvre øjenlåg i samme side som øjet med den miotiske pupil, benævnes Horners Syndrom og skyldes dysfunktion af de samsidige sympatiske nervebaner.
2. Test pupilrefleks: Patienten lyses i øjet med lyskilde (pencillygte). Ved normal funktion af iris, retina, synsbanerne inklusive chiasma opticum, midthjernen og de sympatiske/parasympatiske baner til øjet, vil M. sphincter pupillae i det øje, som belyses, reagere på lysstimuli med kontraktion. Dette kaldes den direkte lysrefleks. Ved normale forhold vil man desuden se, at M. sphincter pupillae i det andet øje samtidigt trækker sig sammen. Dette kaldes den konsensuelle lysrefleks. Den simultane pupilkonstriktion i begge øjne (ved belysning af det ene øje alene) opstår som beskrevet nedenstående.

Pupilrefleksens anatomi (Figur 3)
Parasympatikus: Ved lyspåvirkning i det ene øje sendes impulser fra retina gennem N. opticus (i den lyspåvirkede side) til chiasma opticum. Her krydser ca. 75 % af banerne hos hund og 66 % af banerne hos kat til contralaterale side, mens resten fortsætter i den ipsilaterale synsbane. Fra chiasma løber banerne gennem de to tractii opticus frem mod thalamus, hvor en af dennes kerner nucleus geniculatus lateralis (hovedrelæcenter for synsbanerne på deres vej mod synscortex) passeres, før der i forreste del af midthjernen synapses i nucleus pretectalis. Denne midthjernestruktur udgør en del af det subcorticale visuelle system og er hovedsagelig involveret i respons til lysinput. Herefter krydser hovedparten af de pretectale neuroners axoner midtplanet i commissura caudalis (bundt af myelinerede transportbaner, som krydser midtplanet dorsalt for ductus mesencephalicus) for endelig at synapse i den contralaterale N. oculomotorius’ parasympatiske kerne, nucleus Eddinger-Westphael, i hjernestammen.

Et mindre antal pretectale neuroner sender axoner direkte til den ipsilaterale nucleus Eddinger-Westphal. Parasympatiske fibre løber fra nucleus Eddinger-Westphael i N. oculomotorius frem mod det parasympatiske ganglion ciliare (beliggende lige bag øjet), hvor de synapser. Herfra danner postganglionære fibre den korte N. ciliare, som terminerer på M. constrictor pupillae. Lyspåvirkning af det ene øje forårsager som beskrevet samtidig stimulation af de parrede nuclei Edinger-Westphael, og herfra sendes impulser simultant tilbage til begge iris. Dette forklarer, hvorfor der opnås samtidig pupilkonstriktion i begge øjne (indirekte pupilrefleks), selvom kun det ene øje påvirkes af lyskilden.

Sympatikus: Fra 1. orden-neuroner i hypothalamus bevæger axoner sig ned gennem midthjernen for at kommunikere i synapser i rygmarvens ciliospinale center (beliggende mellem rygmarvssegment C8 og T2 i craniale thorax). 2. orden-neuron (præganglionære sympatiske neuron) axoner forlader herfra rygmarven med spinalnervernes ventrale rødder og bevæger sig opad langs ydersiden af columna mod ryghvirvel C1-C2 til det sympatiske ganglion cervicalis superior. Dette er placeret tæt på angulus mandibularis og arteria carotis, der hvor denne deler sig. 3. orden-neuroner (postganglionære neuroner) sender deres axoner videre langs det periarteriele plexus carotis gennem sinus cavernosus. På vej rostralt passerer sympaticus fibrene mellem temporalknoglen og bulla tympani. Axonerne følges til slut med N. trigeminus (dennes nasociliare forgrening) ind i orbita, hvor de ligger ventralt for N. opticus. Sympaticusfibrene penetrerer endelig sclera for at terminere på M. dilatator pupillae.

Pupilstørrelse er en vigtig klinisk indikator ved evaluering af neurologiske patienter med akutte tegn på hjernesygdom: Anisokori, hvor pupillen i den afficerede side er dilateret og non-reaktiv, rejser mistanke om kompression af ipsilaterale N. oculomotorius forårsaget af fx samsidigt cerebralt ødem, blødning eller rumopfyldende proces. Der kan desuden være tale om uncal herniation; en akut livstruende situation, hvor et stigende intracranielt tryk forårsager, at dele af hjernen presses ud af deres sædvanlige beliggenhed og derved komprimerer andre hjernestrukturer. Uncal herniation opstår typisk ved hovedtraume og hurtigt ekspanderende subdural eller epidural blødning.

Små (pinpoint) non-reaktive pupiller rejser mistanke om beskadigelse af hjernestammen/pons, som det kan ses ved fx stroke (hæmoragisk eller iskæmisk), men kan også være tegn på forgiftning med opoider.

Bilateralt dilaterede og fikserede pupiller ses ved alvorlig anoxi og hjerneskade og er et varsel om snarligt forestående død.

N. trigeminus (V) og N. facialis (VII)

Funktionen af N. trigeminus og N. facialis vurderes i den neurologiske undersøgelse samlet.

N. trigeminus er en blandet motorisk og sensorisk nerve med en overvejende sensorisk funktion. Nerven har én motorkerne og tre sensoriske kerner i hjernestammen. N. trigeminus træder ud med en mindre motorisk rod beliggende i pons og en større sensorisk rod beliggende i pons og medulla oblonga. Disse samles og fortsætter frem mod pars petrosa os temporale, hvor kroppens største sensoriske ganglion, ganglion trigeminale, ligger som en markant udvidelse på nerven. Ved ganglion trigeminale deler N. trigeminus sig i tre hovedgrene; N. opthalmicus og N. maxillaris, som kun bærer sensoriske tråde, og N. mandibularis, som bærer sensoriske tråde samt alle motoriske tråde (Fig. 2A).

Motorisk funktion: De motoriske nervefibre har trofisk centrum (nervecellelegemer) i N. trigeminus’ motorkerne i pons. Herfra sendes gennem N. mandibularis motoriske signaler til det meste af tyggemuskulaturen (M. temporalis, M. masseter, M. pterygoideus, M. mylohyoideus samt forreste del af M. digastricus). Bageste del af M. digastricus innerveres dog af N. facialis.

Sensorisk funktion: N. trigeminus’ tre sensoriske kerner; nucleus spinalis trigemini, nucleus pontinus trigemini (også kaldet nucleus principalis) og nucleus mesencephalicus trigemini ligger som langstrakte strukturer i pons og medulla oblongata (Fig 2B). Sensoriske afferente nervefibre fører impulser fra ansigt, næsehule og mundhule gennem N. opthalmicus, N. maxillaris og N. mandibularis til ganglion trigeminale (Fig. 2A), hvor hovedparten af de sensoriske nervefibre har trofisk centrum. Fra gangliet formidles informationerne videre til de tre sensoriske kerner i hjernestammen (Fig. 2B). Nucleus spinalis trigemini modtager føle-, smerte- og temperatur-impulser fra ansigtet gennem N. trigeminus og ganglion trigeminale. Nucleus spinalis trigemini opsamler desuden denne type sensorisk input fra hjernenerve VII, IX og X og sikrer dermed, at sensorisk information fra ansigt, mund og svælg samlet kan formidles videre til thalamus, hvorfra det sendes til bearbejdning i hjernens somatosensoriske cortex. Nucleus pontinus trigeminalis modtager impulser vedrørende tryk og berøring, og nucleus mesencephalicus trigemini modtager proprioceptivt input fra tyggemuskler, øjenmuskler og mimisk ansigtsmuskulatur. De sensoriske nervetråde for proprioception, som løber i N. mandibularis, og som har betydning for justering af den kraft tyggemuskulaturen udøver i forhold til fødeoptagelse, har dog trofisk centrum i selve nucleus mesencephalicus trigemini og ikke i ganglion trigeminale. Meget interessant er det inden for de senere år blevet klart, at N. trigeminus gennem talrige perifere og centrale kommunikationer med N. facialis øver proprioceptiv indflydelse og dermed er en central medspiller i regulering, koordination og finjustering af ansigtsudtryk og mimik, tyggemekanismer og andre orofaciale processer.

Rent neuroanatomisk bærer opthalmicus grenen fra N. trigeminus sensorisk information fra øjets mediale canthus, cornea, septum nasis mucosa og næseryggen, mens maxillaris-grenen bærer sensorisk input fra øjets laterale canthus, kinderne, næsens sideflader, gane og mucosa i oro-pharynx samt overkæbens gingiva og tænder. Mandibularis-grenen bærer sensorisk information fra ansigtets nederste halvdel, underkæbens gingiva og tænder samt mundhulens mucosa og forreste 2/3 af tungen (mens den bageste 1/3 af tungens sensorium registreres af N. glossopharyngeus). Diagnostisk vil sygdomsprocesser, som involverer området pons og rostrale medulla, kunne påvirke både N. trigeminus’ motoriske og sensoriske funktion, mens sygdomsprocesser, som påvirker caudale medulla, alene vil påvirke den sensoriske. Rumopfyldende processer (fx en tumor) beliggende intracranielt og komprimerende hjernestammen vil kunne påvirke enten N. trigeminus’ apparente udspring, ganglion trigeminale eller N. trigeminus eller flere af disse samtidig inden delingen i de tre hovedgrene og dermed både motor- og sensorfunktioner. Ved læsioner af perifere N. trigeminus vil tegn på dysfunktion være knyttet til den gren af nerven, som er påvirket. Sygdomsprocesser (fx neoplastiske og inflammatoriske), som ligger i selve hjernestammen, vil kunne påvirker én eller flere af N. trigeminus’ hjernestammekerner.

Vurdering af N. Trigeminus’ motorfunktion

1. Observation og palpation: Inspicér og palpér tyggemuskulaturen: Er musklerne lige store og bilateralt symmetriske – eller er der unilateral muskelatrofi af tyggemuskulaturen? Dette vil være tydeligst på de store tyggemuskler M. temporalis og M. masseter og afspejler, at musklerne har mistet deres motoriske input fra den ipsilaterale N. Trigeminus eller dennes motoriske nucleus. Neurogen muskelatrofi opstår hurtigt over dage til få uger og er langt mere markant end inaktivitetsatrofi.
2. Vurder underkæbens tonus: En akut opstået tilstand, hvor underkæben er uden tonus og hænger slapt ned, såkaldt »dropped jaw«, er et karakteristisk klinisk tegn på en akut opstået inflammatorisk tilstand, som bilateralt symmetrisk angriber N. mandibularis (fra N. trigeminus) og dennes forgreninger fra N. trigeminus, eller i sjældne tilfælde selve motorkernen. Tilstanden, som opstår pludseligt og har en formodet autoimmun årsag, benævnes trigeminal neuritis/trigeminal neuropati. Prognosen er god, fordi nerven i løbet af 2-4 uger genvinder sin normale funktion. Indtil dette sker, er udfordringen for patienten dog den manglende tonus i underkæben og dermed mangelfulde evne til at optage foder og vand. Det er derfor nødvendigt at instituere assisteret fodring og væskeoptag. Idet tungens og svælgets funktioner er bevarede, kan ejeren oftest gennemføre dette hjemme efter grundig instruktion. Disse patienter skal dog monitoreres tæt, da det undertiden er nødvendigt at anlægge sonde til foder- og væskeindgivelse, indtil nervefunktionen gendannes.

Vurdering af N trigeminus’ sensorfunktion

1. Anamnese: Er der historie om, at patienten har smerteadfærd/ansigtssmerter (klør sig voldsomt på kinden eller kører hovedet mod underlag eller lignende), som tegn på påvirkning af N. trigeminus sensoriske komponent?
2. Observationer: Registrer, om der er fysiske tegn på, at patienten har ansigtssmerter som fx kradsemærker eller sår på kinden eller evt. tegn på, at patienten bider sig i tungen (som udtryk for manglende sensorium her).
3. Test af sensorium i ansigtet: Ansigtets sensorium undersøges ved forsigtigt at knibe i ansigtshuden med en pean, først på den ene side af ansigtet og derefter på den anden og observere, om der kommer en bevidst reaktion fra patienten. Denne test vurderer ud over funktionen af N. trigeminus også højere corticale strukturer, som opfatter det indgivne smertestimulus og omsætter det til en adækvat reaktion.

4. Testfølsomhed af septum nasi: I hvert næsebor berøres septum nasi med en vatpind. Den normale patient vil straks trække hovedet til sig eller ved anden afværgereaktion vise, at det påførte stimulus er registreret af det somatosensoriske cortex og omsat til et adækvat respons. De anatomiske strukturer, som indgår i dette respons, er den ipsilaterale N. opthalmicus fra N. trigeminus og associerede sensoriske hjernestammekerne samt nociceptive baner, som via thalamus overvejende projicerer til det contralaterale somatosensoriske cortex.

N. facialis (VII)

N. facialis er en blandet motorisk og sensorisk nerve, som også bærer parasympatiske nervefibre. Nerven har en motorisk, en sensorisk og en parasympatisk kerne beliggende i rostrale medulla. Fra det apparente udspring passerer nerven på sin vej rostralt under hjernens 4. ventrikel og igennem meatus acusticus interna, hvorigennem også N. vestibulocochlearis (N. vestibularis og N. cochlearis) passerer. N facialis deler her nerveskede og blodforsyning med N. vestibularis, Dette forklarer også, hvorfor inflammation, infektion eller neoplasi relateret til denne region, ud over kliniske vestibulære tegn fra N. vestibularis, tillige kan forårsage facialisparese. Fra meatus acusticus interna passerer N. facialis gennem canalis facialis i pars petrosa os temporale, hvor det sensoriske ganglion geniculi ligger som en lille udvidelse på nerven. N. Facialis deler sig herefter i tre hovedgrene og et antal bigrene, hvis forløb kan variere individuelt.

Motorisk funktion: Den motoriske nucleus regulerer ansigtets mimiske muskulatur, platysma, caudale del af M. digastricus, M. stylohyoideus og M. stapedius.

Sensorisk funktion: Den sensoriske komponent fører smagsindtryk fra tungens forreste 2/3 og ganen samt følesans fra pinna, meatus acusticus externa og membrana tympani (mens smagsindtryk fra tungens bageste 1/3 registreres af N. glossopharyngeus). Nervetrådene for sensorisk input har trofisk centrum i det perifere sensoriske ganglion geniculi, og smagsinformationer sendes herfra til nucleus tractus solitarius, en sensorisk hjernestammekerne, som N. facialis deler med hjernenerve IX og X.

Parese eller paralyse af N. facialis ses forholdsvist hyppigt og kan opstå på baggrund af eksempelvis inflammation, infektion eller neoplasi. Man ser dog også facialisparese, hvor der ikke erkendes nogen årsag, og hvor der ikke er andre samtidige neurologiske fund. Denne tilstand har traditionelt været benævnt idiopatisk facialisparese. I senere år har mere avancerede MRI-studier af hund dog dokumenteret tegn på perifer inflammatorisk påvirkning af nerven som årsag til de kliniske tegn, ligesom man humant har fundet herpesvirusantistoffer i selve ganglion geniculi. Dette taler for at forlade benævnelsen idiopatisk (lidelse, som optræder selvstændigt og uden påviselig årsag) i takt med, at de diagnostiske muligheder raffineres.

Parasympatisk funktion: Nervefibrene fra den parasympatiske kerne i hjernestammen spalter tidligt fra N. facialis og følges herefter fremad med ramus lacrimalis fra N. trigeminus’ hovedgren, N. opthalmicus, samt ramus lingualis fra trigeminus’ hovedgren, N. mandibularis, for at innervere og stimulere sekretion fra henholdsvis gl. lacrimalis, kirtler i det 3. øjenlåg, gane og næsehule (ramus lacrimalis) og spytkirtlerne gl. mandibularis og gl. sublingualis (ramus lingualis). I praksis betyder dette, at der ved læsioner i det perifere forløb, hvor de parasympatiske baner følges med ramus lacrimalis og ramus lingualis fra N. trigeminus, kan være dysfunktion af kirtler, uden der samtidig ses berørte facialis motor- eller sensorfunktioner.

Vurdering af N. facialis’ motorfunktion

1. Observationer: Inspicér symmetri/asymmetri af ansigtets mimiske muskulatur. Tegn på motordysfunktion af N. facialis nucleus i hjernestammen eller perifere N. facialis kan være manglende tonus og evne til at bevæge ansigtsmuskulaturen i den afficerede side. Ansigtet hænger da i den syge side, og der kan løbe savl fra den mundvig, som mangler muskeltonus.
2. Test palpebralrefleks: Palpebralrefleksen undersøger funktionen af N. trigeminus’ sensoriske komponent (afferente bane) og N. facialis’ motoriske komponent (efferente bane).
   Afferente bane: Med vatpind stimuleres først øjets mediale og derefter øjets laterale canthus, hvorved sensorimpulser sendes via trigeminusgrenene N. opthalmicus og N. maxillaris til ganglion trigeminale og herfra til de sensoriske N. trigeminus’ kerner, nucleus spinalis og nucleus pontinus.
   Efferente bane: Efter kommunikation mellem N. trigeminus’ sensoriske kerner og N. facialis’ motoriske kerne i hjernestammen sendes det motoriske respons gennem N. facialis til effektororganet; ansigtets mimiske muskulatur.

Patienten skal blinke efter berøring af først den mediale og herefter den laterale canthus som tegn på, at alle refleksens komponenter er intakte.

Vurdering af N. facialis’ sensoriske funktion
Undersøg følesansen fra pinna ved forsigtigt at føre en vatpind ind i pinna. Patienten med intakt sensorium vil reagere på dette ved at bevæge ørerne eller trække hovedet til sig. Smertetegn fra meatus acusticus externa og membrana tympani kan indikere fx inflammation, infektion eller neoplasi relateret til disse strukturer og N. facialis’ sensoriske komponent.

Vurdering af N. facialis’ parasympatiske funktion
Tegn på parasympatisk dysfunktion af N. facialis kan fx være mangelfuld tåreproduktion eller tør mund i den afficerede side. Tåreproduktionen kan undersøges med Schirmers test.

N. Vestibulocochlearis (VIII)

N vestibulocochlearis er en sensorisk nerve, som består af to separate nerver; N. cochlearis (hørenerven) og N. vestibularis (balancenerven).

N. cochlearis
N. cochlearis bærer auditiv information fra cochlea i det indre øre direkte til hjernen. Sensoriske nerveceller beliggende i cochlea danner tilsammen det sensoriske ganglion spirale, og det er axoner herfra, som danner N. cochlearis. Tæt på hjernestammen mødes N. cochlearis med N. vestibularis, hvor N. cochlearis synapser i den sensoriske hjernestammekerne, nucleus cochlearis, i rostrale medulla oblongata.

1. Anamnese: Spørg ejer, om der er tegn på nedsat hørelse eller døvhed.
2. Vurdering af hørelse: Den simpleste kliniske test er at stå bag patienten og foretage et enkelt klap, som giver en pludselig høj lyd. Den hørende patient vil respondere på dette ved at vende hovedet mod lyden. En egentlig undersøgelse af høreevnen kræver dog mere sofistikeret diagnostik.

N. vestibularis
Det vestibulære system (balanceapparatet): Det perifere vestibulære system omfatter receptorerne i sacculus, utriculus og de tre semicirculære kanaler, som registrerer hovedets position og bevægelser. Ganglion vestibulare, der ligger som en lille fortykkelse på nerven i bunden af meatus acusticus interna er dannet af bipolære celler, hvis perifere processer står i kontakt med receptorerne/hårcellerne, mens de afferente processer tilsammen danner N. vestibularis, gennem hvilken de sensoriske impulser transporteres fra gangliet til hjernestammen (det centrale vestibulære system). Det centrale vestibulære system består af de fire parrede vestibulære hjernenervekernerkerner; nucleus rostralis, medialis, lateralis og caudalis (Fig. 2B).

Hovedparten af N. vestibularis’ nervefibre synapser i disse kerner i rostrale medulla, mens en mindre del går direkte til cerebellum, hvor nogle terminerer i nucleus fastigialis i medulla cerebellum og andre i cortex lobus flocculonodularis. Forbindelserne mellem det vestibulære system og cerebellum er med til at sikre informationsflow til cerebellum i forhold til koordination.
De 4 vestibulære hjernestammekerner har, som tidligere beskrevet, gennem fasciculus longitudinalis medialis talrige projektioner til hjernenerve III, IV og VI’s motorkerner i hjernestammen. Derudover spiller kommunikationsbanerne til cerebellum og rygmarven en vigtig rolle i regulering af kroppens balance, koordination og ligevægt. Signaler fra balanceorganerne i indre øre fungerer således som specialiseret proprioception, der medvirker til at opretholde en korrekt øjenstilling samt stilling af hals, krop og ben i forhold til hovedets position og bevægelser.

Hvis samarbejdet mellem ovenstående strukturer kompromitteres, opstår alt efter sværhedsgrad et antal karakteristiske kliniske tegn, som bl.a. kan omfatte vertigo, nausea, balanceproblemer, skæv hovedholdning, cirklen, lænen sig mod eller rullen mod (som hovedregel) den syge side og patologisk nystagmus (som hovedregel) med den langsomme fase mod den syge side. Dysfunktion af det vestibulære system kan være knyttet til de perifere eller de centrale vestibulære strukturer i hjernestammen, og i den neurologiske klinik er det diagnostiske arbejde i høj grad centreret omkring at afklare, hvorvidt patientens kliniske tegn er af perifer eller central oprindelse. Dette har betydning for den neuroanatomiske læsionslokalisation samt planlægning af videre udredning med fx billeddiagnostik og undersøgelse af cerebrospinalvæske. Ved vestibulær dysfunktion har en centralt beliggende årsag oftere en dårligere prognose end en perifer årsag.

Tabel 2. Kliniske tegn på perifer og central vestibulær dysfunktion.

Kliniske tegn på perifer og central vestibulær dysfunktion fremgår af tabel 2.

1. Observationer: Observer, om der forekommer symptomer på vestibulær dysfunktion som nævnt i tabel 2. Ved patologisk nystagmus vil øjnene bevæge sig rykvis frem og tilbage med en hurtig fase mod den raske side (som trækker normalt) og en langsommere fase mod den syge side (som er dysfunktionel). Patologisk nystagmus kan være vertikal, horisontal, pendulerende, rotatorisk eller med skiftende retninger. Man mener at se en tendens til, at horisontal nystagmus optræder hyppigere ved perifer vestibulær dysfunktion, mens vertikal nystagmus optræder hyppigere ved central vestibulær dysfunktion, og at nystagmus, som skifter retning, er mest karakteristisk for læsioner af kommunikationsbanerne med cerebellum. Der er dog ikke egentlig evidens for dette, og retningen af patologisk nystagmus kan derfor ikke stå diagnostisk alene i forhold til neuroanatomisk lokalisation af en skade.
2. Inspicer: Inspicer øret udvendigt og inspicer øregang og trommehinde med otoskop for sygdomsprocesser.
3. Palper: Er der smerter, når kæben åbnes, som stammer fra øreregionen? Er der smerter, når regionen omkring bullae palperes? Det er vigtigt at åbne kæben og palpere området ved bullae, da denne simple undersøgelse kan afsløre sygdomsprocesser eller sygdomsrelaterede smerter i dette område.
4. Test: Er spontan nystagmus til stede (se under hjernenerve III, IV og VI)? Kan der udløses positionel nystagmus? Patienten lægges på ryggen, hvilket udfordrer balanceapparatet. Ved denne manøvre kan mere diskret dysfunktion af det vestibulære system (som ikke umiddelbart give anledning til patologisk nystagmus) udløse såkaldt positionel nystagmus som tegn på, at der faktisk er problemer.

Vestibulær dysfunktion kan opstå af mange årsager, hvoraf de hyppigste er sygdom af infektiøs, inflammatorisk eller neoplastisk oprindelse samt hæmoragisk og iskæmisk stroke. Hos unge katte og specielt unge racekatte som Main Coon er nasopharygeale polypper en vigtig differentialdiagnose. Vestibulær dysfunktion kan desuden opstå pludseligt og aggressivt, hvor der ikke findes nogen årsag, og hvor der er spontan remmission af de ofte heftige kliniske tegn i løbet af dage til få uger. Man kender ikke den egentlige baggrund for denne tilstand, som traditionelt benævnes idiopatisk vestibulært syndrom. Det formodes dog, at der er tale om en forbigående postviral inflammatorisk reaktion i N. vestibularis eller en forbigående blodprop i den endearterie, som forsyner dele af det indre øre.

N. glossopharyngeus (IX) og N. vagus (X)

N. glossopharyngeus og N. vagus deler visse funktioner og evalueres derfor sammen. De er begge blandede motoriske og sensoriske nerver, som også bærer parasympatiske nervefibre. De to nerver har deres apparente udspring i caudale medulla oblongata. De deler sammen med N. accessorius’ (XI) den motoriske hjernenervekerne, nucleus ambiguous, og imellem sig den sensoriske hjernenervekerne, nucleus solitarius, som gennem tractus solitarius formidler signaler af betydning for mæthedsfølelse, synkronisering af peristaltik i det øvre gastrointestinale system under synkeprocesser og koordination af respirationsmønsteret. Nucleus solitarius modtager desuden et mindre sensorisk input fra hjernenerve VII.

N. glossopharyngeus (IX)
N. glossopharyngeus motoriske funktion: Fra motorkernen nucleus ambiguous innerverer N. glosspharyngeus M. stylopharyngeus, hvis funktion er at hæve pharynx i forbindelse med synkeprocesser og vokaliseren.

N. glossopharyngeus sensoriske funktion: N. glossopharyngeus fører sensorisk information om berøring, smerte og temperatur fra øverste pharynx, tonsiller, caudale 1/3 af tungen, dele af øregangen, trommehindens inderside og det eustakiske rør samt smagsinformationer fra receptorer i caudale 1/3 af tungen. Nervefibrene fra disse områder synapser i nucleus spinalis trigemini (se under N. trigeminus). Sensorisk information om smagssansen transporteres til nucleus solitarius og herfra til hjernens somatosensoriske cortex via thalamus. Herudover bæres fra glomus caroticums sensorreceptorer, som monitorerer pH-, O2- og CO2-niveau i blodet, og fra sinus carotis der med sine baroreceptorer monitorerer blodtrykket, desuden sensoriske informationer til nucleus solitarius.

N. glossopharyngeus parasympatiske funktion: N. glossopharyngeus øver fra sin parasympatiske hjernestammekerne(nucleus salivatorius) sekreto-motorisk effekt på spytkirtlerne gl. parotis og gl. zygomaticus.

N. vagus (X)
Vagus betyder på latin »den vandrende«, og N. vagus er, som navnet antyder, også en meget lang nerve, der bærer et utal af funktioner. Helt overordnet kan man sige, at N. vagus hæmmer det, der ligger cranialt for diaphragma, og stimulerer det, som ligger caudalt for diaphragma.

N. vagus’ motoriske funktion: N. vagus innerverer fra nucleus ambiguus muskulaturen i pharynx, larynx og spiserør og spiller en central rolle i synkeprocesser og vokaliseren.

N. vagus’ sensoriske funktion: N. vagus fører sensorisk information vedrørende berøring, smerter og temperatur fra pharynx, larynx, esophagus, indre og mellem øre, øregangen samt fra meninges i nakkeregionen til N. trigeminalis spinalis (se under N. trigeminus) og desuden smagsinformationer fra tungens rod og epiglottis. N. vagus modtager desuden sensorisk information fra thorakale og abdominale viscera, som sendes til nucleus solitarius, og endelig informationer fra kemo- og baroreceptorer i aorta, hvilket bl.a. medvirker til at regulere hjerterytmen.

N. vagus parasympatiske funktion: N. vagus øver fra sin parasympatiske kerne, nucleus dorsalis, parasympatisk regulering af viscera i thorax og abdomen, dog med undtagelse af viscera i bækkenregionen, som reguleres fra plexus sacralis.

Neurologisk evaluering af N. glossopharyngeus og N. vagus

1. Anamnestiske oplysninger: Er der historik om, at patienten har tegn på synkebesvær ved optagelse af føde og vand, hoste, regurgitation eller tegn på fejlsynkning? Har ejer observeret ændringer i stemmefunktionen (svag, ændret eller hæs lyd ved vokaliseren), respiratoriske bilyde eller inspiratorisk dyspnø?
2. Test af synkerefleks: Synkerefleksen kan være vanskelig at vurdere på grund af individuelle- og racevariationer, og den mest troværdige vurdering af synkefunktionen fås derfor fra de anamnestiske oplysninger. Hvis der er historik om synkebesvær, bør man observere patienten indtage vand og føde. Det kan ved mistanke om dysfunktion af de to nerver også være relevant at foretage skopisk undersøgelse af strukturerne i pharynx-larynx, konventionel røntgen af thorax med henblik på tegn på megaoesophagus eller fejsynkningspneumoni samt kontraststofundersøgelse af synkeprocessen under flouroskopi. Anvendelse af kontraststof til disse patienter skal dog nøje overvejes, da der er risiko for fejlsynkning og efterfølgende aspirationspneumoni. Endelig kan CT og MRI-scanning være informativt.
3. Pharyngeal refleks (Eng. Gag reflex): Ved berøring af bageste pharynx, tunge- basis- og tonsilområdet (med vatpind) udløses hos den normale patient reflektorisk pharyngeal kontraktion. Her evalueres et sensorisk ben, som involverer N. glossopharyngeus og den sensoriske kerne, nucleus trigemini spinalis, samt et motorisk ben, som eksekveres af den motoriske kerne, nucleus ambiguus og N. vagus. Der er tale om en sund mekanisme, som forhindrer fejlsynkning og kvælning, når føde eller fremmedlegemer kommer i berøring med den bageste del af mundhulen og berører strukturerne her. Man vil kun forsøge at teste denne refleks, hvis der er anamnese om synkebesvær og fejlsynkning. Dysfunktion vil afsløre sig ved et asymmetrisk eller fraværende respons ved berøring af strukturerne i den dysfunktionelle side af bageste mundhule. Et iskæmisk stroke i hjernestammen, som afficerer ovennævnte hjernenervekerner, kan eksempelvis give anledning til ovenfor nævnte kliniske tegn, hvilket hos mennesker typisk forårsager sløret tale og synkebesvær, og hos dyr synkebesvær og tendens til fejlsynkning.

N. accessorius (XI)

N. accessorius er en ren motorisk nerve dannet af en craniel komponent fra nucleus ambiguus (som deles med IX og X) og en spinal komponent med fibre fra motorneuroner i rygmarvens forreste segmenter (C1-C5/C6/C7), som træder ud via spinalnervernes ventrale motoriske horn. N. accessorius innerverer M. trapezius samt dele af M. sternocephalicus og M. brachiocephalicus.

1. Observationer: Vurder, om der er muskelatrofi af de ipsilaterale relaterede muskler som tegn på manglende motorfunktion. Andre kliniske tegn på skade kan være smerte og svaghed i skulderregionen, asymmetri af nakkelinjen og udstående scapula. Patienten kan i nogle tilfælde have vanskeligt ved at trække skulderen tilbage. Der kan være hoved-/nakkedrejning (ikke at forveksle med skæv hovedholdning) som er typisk for kroniske skader, hvor der opstår muskelkontraktur.

N. hypoglossus (XII)

N. hypoglossus’ funktion er ren motorisk. Nervens langstrakte motorkerne (nucleus hypoglossus) er beliggende i caudale medulla oblongata under bunden af 4. ventrikel (Fig. 2B). Nerven, som formes af mange små rødder, har sit apparente udspring i caudale medulla oblongata og innerverer den intrinsiske tungemuskulatur (muskulatur, som alene er lokaliseret internt i tungen) og ekstrinsiske tungemuskulatur (muskulatur, som er lokaliseret internt i tungen samt i ekstern region).

1. Observationer: Inspicer, om der er symmetri af tungen (ens fyldig muskulatur i begge sider). Ved dysfunktion vil der hurtigt opstå svaghed og atrofi af tungemuskulatur i den afficerede side. Tungen i denne side vil være udtyndet og se »krøllet« ud, og patienten har problemer med at optage føde og vand. Mange patienter halser med åben mund under konsultationen, hvilket er en unik mulighed for at inspicere tungen. Vurder tungens evne til bevægelse: Er der normal fri bevægelse og funktion af tungen, hvis der tilbydes vådfoder, eller tungen berøres?