Neurologisk undersøgelse af hund og kat - del I: De vigtige patientinformationer og observationer

8652?.Name I en serie af tre artikler genbesøges den neurologiske undersøgelse med det formål at koble praksis og neuro-anatomi til en diagnostisk matrix, som kan øge indsigten i den neurologiske patients problemer.

2021 DVT Forside PH 2
Indblik

Elementerne i den neurologiske undersøgelse

Helt overordnet er den kliniske neurologiske undersøgelses ærinde at indsamle oplysninger for 1) at bekræfte, at der er tale om et neurologisk problem, 2) at identificere, hvor i nervesystemet problemet er lokaliseret, 3) ud fra disse oplysninger at beslutte, hvilke avancerede diagnostiske metoder der skal til for at identificere årsagen og stille en diagnose og 4) at kunne instituere en behandling og informere klienten om prognose og livskvalitet på et informeret grundlag.

Hovedelementerne i den neurologiske undersøgelse er informationer indhentet fra ejer, egne observationer af patienten samt fysisk undersøgelse af patienten (»hands-on«).

Informationer fra ejer

  • Signalement: Information vedrørende patient ID, race, køn og alder
  • Anamnese: Informationer vedrørende ejers observationer af sygdomstegn og tidligere sygehistorie.

Observationer

  • Mental status: Vurdering af bevidsthedsniveau og adfærd
  • Mønstring, stilling og holdning: Vurdering af hoved-, kropsholdning, stilling af ekstremiteter og gangmønster
  • Smertetegn: Klinisk vurdering af tegn på smerter.
    Fysiske undersøgelser (»hands-on«)
  • Undersøgelse af hjernenerver
  • Undersøgelse af proprioceptiv-/kinæstetisk sans
  • Undersøgelse af spinale reflekser
  • Undersøgelse af nociception.

Informationer

Signalement: Informationer om navn, dyreart, race, køn (intakt/neutraliseret) og alder.

Selvom det ikke er holdbart at konkludere diagnostisk på baggrund af signalementet, kan det alligevel være hjælpsomt at tænke i, at individuelle dyrearter eller racer kan have en øget risiko for en specifik neurologisk sygdom. Der kan også være tale om kendte racespecifikke arvelige neurologiske sygdomme med debut tidligt eller sent i livet, som fremviser karakteristiske kliniske tegn.

I forhold til dette kan det ud over opslag i lærebøger og artikler være gavnligt at google race og kliniske tegn, hvilket de fleste klienter i øvrigt også ofte har gjort inden konsultationen. Visse sygdomme relaterer sig til alder, fx kongenitale misdannelser, hvor de kliniske tegn sædvanligvis optræder tidligt i livet, mens kliniske tegn på en sygdom som eksempelvis demens (kognitiv dysfunktion) udvikles i en sen alder.

Anamnese

Anamnese-interviewet står helt centralt i den neurologiske undersøgelse. Her skal klinikeren fokusere på såvel adfærdsmæssige som fysiske ændringer, hvornår de kliniske tegn er debuteret, og endelig om de er stationære, progressive eller optræder i anfald.

Fig1

Figur 1. Det opadstigende ascenderende reticulære aktiverings system (ARAS) modtager input fra periferien, som kommunikeres til thalamus og herfra fordeles til bearbejdning i specifikke områder af hjernen. Thalamus er på illustrationen markeret med 1, og ARAS er markeret med 2.

© Illustration Poul Hyttel

De fleste ejere har et indgående kendskab til deres dyrs sædvanlige temperament og adfærd. De registrerer derfor ofte selv mere diskrete tegn på, at noget er galt, hvilket ikke nødvendigvis bliver tydeligt under konsultationen hos dyrlægen. Specielt kan tegn på hjernesygdom være dominerende i hjemmet, mens de i en konsultationssituation med fremmede omgivelser og uro, som stimulerer hjernen til en større grad af årvågenhed, ikke nødvendigvis bliver tydelige. Sådanne tegn kan overses af klinikeren, hvis der ikke aktivt spørges ind til adfærden hjemme i de trygge rammer.

Et klassisk tegn på hjernesygdom er det, som hos mennesker benævnes »sænket stemningsleje«. I hjemmet vil ejeren registrere dette som nedsat aktivitetsniveau, nedsat lyst til samvær med mennesker og dyr i og uden for husstanden og mindsket lyst til at lege, gå tur eller deltage i andre aktiviteter, som dyret normalt holder af. Andre tegn på dysfunktion af hjernen kan være anfaldsfænomener (epilepsi), forvirring eller problemer med at orientere sig og forstå omgivelserne.

Ovenstående kliniske tegn kan opstå som følge af akut sygdom i hjernen som traume, stroke, inflammation eller infektion og ved kronisk progressiv hjernesygdom som epilepsi, neoplasi, demens og »storage diseases« (fx globoid celle leukodystrofi, ceroid neuronal lipofuscinosis eller Lafora body disease).

Observationer

Mental status

Patientens mentale status afspejles som beskrevet ovenfor i interaktionen med ejer og omgivelser og i patientens reaktionsmønster under konsultationen. Følgende hjernestrukturer medvirker til at opretholde en normal mental status:

  • Frontale cortex, som har betydning for udtryk af personligheden, beslutningstagning og social adfærd
  • Det limbiske system, som er involveret i emotionelle, hukommelses- og adfærdsmæssige processer
  • ‎Stigende reticulære aktiveringssystem (ARAS)‎ i hjernestammen, som medvirker til regulering af årvågenhed/vågenhed og bevidsthedstilstande.

ARAS omfatter 1) formatio reticularis; et netværk af kommunikerende neurongrupper (kerner) i hjernestammen, som blandt andet modtager audiovisuelle og sensoriske (føle, smerte, temperatur) impulser og 2) opadstigende nervebaner, som fra formatio reticularis formidler de audiovisuelle og sensoriske informationer videre til thalamus. Thalamus fungerer som en »relæstation«, der dirigerer impulserne videre til hjernens cortex og derved stimulerer hjernen til opmærksomhed og årvågenhed/vågenhed.

Man kan sige, »at ARAS virker som en pacemaker«, der på baggrund af input fra omgivelserne og kroppen holder hjernen aktiveret og vågen (Figur 1). ARAS spiller en vigtig rolle i søvnprocessen. Når det eksterne input dæmpes (lyset slukkes, øjnene lukkes og input til høresansen dæmpes), nedsættes stimulationen fra ARAS til hjernen, hvilket medvirker til søvn. Hvis ARAS er påvirket af en sygdomsproces, fx en tumor som påvirker hjernestammen, vil den søvnige tilstand være mere udtalt, og hjernen vil generelt være mindre vågen og mindre opmærksom.

I klinikken anvendes nomenklaturen, som vist i Tabel 1, ved vurdering af bevidsthedsniveauet.

Stilling, holdning og gangmønster

Ændringer af kropsholdningen kan opstå som konsekvens af læsioner i centralnervesystemet (CNS) eller det perifere nervesystem (PNS), hvor kropskontrollen svigter, men kan også være forårsaget af ikke-neurologisk sygdom som akut traume, led-, muskel- eller organrelaterede smerter (fx akut abdomen) eller en metabolisk sygdom som medfører generel svaghed.

Observationer: Er patienten non-ambulant, observeres den liggende. Ellers observeres patienten på et fast underlag (gerne udendørs) stående, i gang, løb og vending. Patientens hoved og kropsholdning samt stilling af ekstremiteter og gangmønster vurderes. I forbindelse med mønstring af patienten vurderes det, om der er ataksi.

Ordet ataksi stammer fra græsk, hvor A betyder uden og TAXIA betyder orden, og ataksi beskriver netop en neurologisk tilstand uden orden, hvor der er mangelfuld koordination. Ved ataksi vil gangmønsteret, når patienten observeres bagfra og oppefra, afvige fra den lige ganglinje et dyrs krop normalt følger.

Status Kliniske tegn
Normal Årvågen/vågen og opmærksom
Forvirret/desorienteret Unormalt respons på ydre stimuli
Nedstemt Virker trist. Der er sløvhed og mindsket interesse for omgivelser og ydre stimuli.
Letargi Nedsat interesse for omgivelser og responderer langsomt på eksterne stimuli. Sover mere og virker døsig, når vågen.
Stupor Stadie af nær-bevidstløshed, hvor patienten ikke af sig selv reagerer på omgivelser og eksterne stimuli. Der kan dog udløses respons, hvis der induceres et smertefuldt stimulus, hvor patienten vågner kortvarigt eller udviser afværgereaktioner.
Koma Stadie af dyb bevidstløshed med totalt tab af respons på ydre stimuli.

Tabel 1. Nomenklatur ved vurdering af bevidsthedsniveauet.

Der skelnes mellem tre former for ataksi navngivet i forhold til de neurologiske strukturer, som er dysfunktionelle og årsag til problemet: Generel proprioceptiv ataksi, Vestibulær ataksi og Cerebellar ataksi.

Generel proprioceptiv ataksi er karakteriseret ved manglende evne til at korrigere kropspositionen på en hensigtsmæssig måde i forhold til gangfunktionen. Årsagen er dysfunktion i det ascenderende (opadstigende) proprioceptive/kinestetiske system, som transporterer informationer om ekstremiteternes stilling fra perifert registrerende sensoriske proprioceptorer til hjernen. Impulserne begynder helt distalt i proprioceptorer i sener, muskler og led for derefter at bevæge sig opad gennem perifere nerver og spinalnervernes dorsale sensoriske rod til rygmarven. Herfra transmitteres informationerne gennem parrede ascenderende myelinerede proprioceptive baner i hver side af rygmarven (i columna dorsalis) og hjernestammen, hvorefter banerne, inden de når thalamus, krydser henover midtplanet for at nå deres slutdestination i det somatosensoriske cortex. Den proprioceptive information, som kommer fra kroppens højre side, ender således i hjernens venstre somatosensoriske cortex, mens informationerne, som kommer fra kroppens venstre side, ender i hjernens højre somatosensoriske cortex (se også under proprioception senere i artiklen).

Det somatosensoriske cortex’ hovedfunktion er at registrere og fortolke sanseindtryk som berøring, smertesignaler, temperatur, vibration og ledsans og på baggrund af dette kommunikere med andre corticale områder, som skal agere på denne information.

En læsion hvor som helst i dette system kan give anledning til ataksi, når kommunikationen mellem det opadstigende proprioceptive system og hjernens nedadstigende motorsystem, som skal eksekvere motorfunktion, svigter. Der ses ved cervicale C1-C5 læsioner et atypisk gangmønster med lange flydende skridt (som det ses hos »wobbler« patienter og ved læsioner mellem T3 og L3 slingren af bagkroppen. Poterne er simpelthen længere tid om at komme tilbage til underlaget i normal position end normalt. Dette skyldes, at de opadstigende impulser, som »sladrer« til hjernen om poternes position er forsinkede eller forhindrede i at nå frem, hvorfor det motoriske respons mangler impulser at agere på.

Ataksi kan være det eneste tegn på proprioceptiv dysfunktion eller være kombineret med varierende grader af fysiologisk ukorrekt positionering af ekstremiteterne, som fx at stå på overfladen af poterne, at stå med krydsede ben eller tendens til at snuble.

Vestibulær ataksi opstår som følge af vestibulær dysfunktion. Årsagen er oftest unilateral sygdom knyttet til mellemøret eller indre øre (inkluderende sanseorganerne og den vestibulære nerve) eller til de centralt beliggende vestibulære hjernenervekerner i hjernestammen (se under N. vestibulocochlearis), hvorimod bilateral vestibulær dysfunktion er sjældent forekommende.

Ved unilateral sygdom er det kliniske billede domineret af skæv hovedholdning til den syge side og varierende grader af balanceproblemer. Dette kan være suppleret af andre vestibulære tegn som cirklen i små cirkler, lænen sig mod eller rullen mod (som hovedregel) den syge side og patologisk nystagmus (se under N. vestibulocochlearis).

Cerebellar ataksi er karakteriseret ved fuld muskelstyrke, men mangelfuld evne til at koordinere og balancere ekstremiteternes bevægelser. Cerebellum er hovedaktør i forhold til koordination og regulering af motorik, kontrol af bevægelsernes retning, hastighed og styrke og medvirker til regulering af ligevægt og tonus, hvilket tilsammen understøtter en normal kropsholdning. Mens hjernens motor cortex og visse af hjernens subcorticale kerner initierer bevægelser, er det cerebellum, som efterfølgende regulerer, at disse foregår glidende og harmonisk.

Cerebellar ataksi opstår som følge af medfødte eller erhvervede skader i cerebellum, som fx kongenital patologi som abiotrofi, rumopfyldende processer, stroke og traume. Cerebellar ataksi er karakteriseret ved, at kroppen svajer fra side til side, og halen holdes løftet, idet den bruges til at styre med. Der kan ses manglende trusselsrepons, dysmetri (oftest hypermetri), hoved- og undertiden også krops-tremor. Ved affektion af cerebellums lobus flocculonodularis (som bærer vigtige kommunikationsforbindelser til det centrale vestibulære system) kan vestibulære tegn også være en del af sygdomsbilledet.

Killinger og hvalpe præsenteres ikke helt sjældent i den neurologiske klinik med cerebellare tegn efter neonatale virusinducerede skader. Der er tale om en tilstand, hvor cerebellum ikke udvikles normalt og ikke færdigudvikles, såkaldt cerebellar abiotrofi (undertiden lidt misvisende beskrevet
som cerebellar hypoplasi). Histopatologisk ses varierende grader af destruktion af cerebellare komponenter, fx celler i det eksterne germinale lag, Purkinje neuroner eller hypoplasi af granulærcellelaget.

Hos kat er ætiologien typisk kattesyge (parvovirusinfektion) hos moderen og hos hund herpesvirus eller parvovirus hos tæven. De medfødte skader i cerebellum er kroniske og non-progressive og de kliniske tegn, som først bliver åbenlyse, når killingen/hvalpen begynder at bevæge sig rundt, kan være mere eller mindre udtalte alt efter, hvor omfattende skaderne er. Ved moderate skader kan dyret lære at kompensere og kan da klare sig i et beskyttet miljø (dog med et kronisk unormalt bevægelsesmønster).

Smertetegn generelt

Det er altid vigtigt at vurdere, om en patient har smerter. Både fordi det klinisk kan vise sig som tegn, der forveksles med et neurologisk problem, men også fordi der i enhver konsultation (neurologisk eller anden) bør indgå en generel vurdering af, om patienten har brug for smertelindring. Tegn på smerte kan eksempelvis vise sig på følgende måde: Patienten er uvillig til at bevæge sig, hoved eller ryg holdes fikseret og stift, der er stiv gang med små skridt, pasgang,  halten, krummet ryg ved gang, eller når dyret sidder/ligger, eller »praying position «. Patienten kan også pibe, skrige eller bide ud ved berøring af bestemte områder eller ved bestemte bevægelser eller slikke eller bide efter et bestemt kropsområde. Endelig kan ejer have observeret smerteadfærd i bestemte situationer, som fx opspring i bil eller møbler, trappegang eller ved løft af dyret.

Er der mistanke om akutte smerter, kan det anbefales at bruge den validerede Glasgow Composite Measure Pain Scale (GCMPS). Den findes i en kort praksisvenlig form, som sikrer en standardiseret tilgang til at tolke på smerteadfærd og vurdere behovet for smertestillende medicin.

Del 2 af artikelserien omhandler undersøgelse af hjernenerver og deres funktion.