Antibiotika er de vigtigste medikamenter, vi dyrlæger har, i bekæmpelsen af sygdomme hos dyr. Netop derfor er det helt afgørende, at vi værner om dem og sikrer os, at de vedbliver med at være virksomme. Det er nemlig ingen selvfølge, og det kræver en indsats af os alle. Udviklingen af resistens går hurtigt i disse år, og der er behov for handling, det er de fleste efterhånden blevet klar over. Det er også blevet klart, at dette skal gøres i et globalt såvel som lokalt One Health-perspektiv, og strategier og handlingsplaner er blevet vedtaget for at tackle antibiotikaresistens på både nationalt og internationalt niveau. Store verdensorganisationer som FAO, WHO, OIE har derfor alle publiceret strategier og handlingsplaner for bekæmpelse af antibiotikaresistens (1,2,3), og det har Danmark og en række andre lande også for at udmønte strategier og handlingsplaner i en national kontekst (4,5).
En One Health-tilgang er nødvendig, da antibiotikaresistens og resistente bakterier i mennesker, fødevarer, miljø og dyr er forbundne kar, hvor udveksling kontinuerligt kan og vil finde sted. Det er en af de unikke egenskaber ved antibiotika i modsætning til andre typer af medikamenter: Behandling af et individ eller gruppe af individer har ikke alene effekt på de behandlede dyr eller mennesker, men har faktisk også potentiale til at påvirke omgivelserne gennem selektion og overførsel af resistente bakterier eller resistensgener. Derfor skal udfordringen med kun håndteres hos dyr eller mennesker, men i alle sammenhænge, inklusive miljøet.
Generelt ved vi ikke så meget om miljøets betydning for resistensudviklingen og spredningen hos dyr og mennesker. Ydermere er mange uvidende om det store forbrug af antibiotika, der anvendes til at oversprøjte frugttræer og andre afgrøder for at beskytte dem mod bakterieangreb - i lande udenfor Europa - eller hældes direkte ud i vandmiljøet for at behandle eller forebygge bakterieinfektioner i fx rejefarme i Sydøstasien (6,7). Omfanget af udledningen af resistensgener fra byområder også i vores del af verdenen er også ukendt for de fleste (8).
En One Health-tilgang er nødvendig, da antibiotikaresistens og resistente bakterier i mennesker, fødevarer, miljø og dyr er forbundne kar, hvor udveksling kontinuerligt kan og vil finde sted.
Valget af antibiotika til behandling af dyr har et bredere perspektiv, der strækker sig udenfor stalddøren. Den primære driver for selektionen af resistente bakterier er forbrug af antibiotika, og der er uomgængeligt kobling mellem forbrug og resistens, selvom sammenhængene ikke altid er direkte og enkle (9,10,11). Den omfattende og til tider unødige anvendelse af antibiotika, der finder sted i mange lande i både human- og veterinærmedicinen, må anses for at være det primære selektionstryk, der driver den accelererede fremkomst og spredning af bakteriel resistens over hele verden (9). Mens mange europæiske lande i disse år reducerer deres forbrug af antibiotika til dyr (12), er der andre lande i verden, såsom Brasilien, Rusland, Indien og Kina, hvor forbruget går opad (13).
Syge dyr skal behandles
Ansvarlig og restriktiv brug af antibiotika til dyr er bydende nødvendigt for at bevare muligheden for at kunne behandle syge dyr såvel som mennesker i fremtiden. Kritisk vigtige antibiotika som carbapenemer skal ikke anvendes til dyr, og 3. og 4. generation af cefalosporiner, colistin eller fluorokinoloner kun, hvis en resistensundersøgelse viser, at ingen andre alternativer er virksomme.
Syge dyr skal behandles, hvorfor reduktion af antibiotikaforbruget bør ske ved, at behovet for brug af antibiotika reduceres gennem: Forbedret dyresundhed, anvendelse af vacciner, biosikkerhedsforanstaltninger, eventuelt saneringsprogrammer for visse endemiske sygdomme, behandlingsvejledninger, osv. Samtidig skal rutiner, der hjælper til at undgå profylaktisk brug af antibiotika i dyreproduktion, indføres.
Danske landmænd er allerede nået langt i den proces og fremhæves over hele verden for både at kunne opretholde en stor husdyrproduktion, som er konkurrencedygtig på verdensmarkedet, og samtidig holde et lavt antibiotikaforbrug og god dyrevelfærd (14). Men der er heller ikke tvivl om, at der i mange lande i Sydeuropa, USA, Sydamerika og Asien er langt igen.
Behandlingsvejledninger kan være vigtige beslutningsstøtteværktøjer for dyrlæger i deres valg af behandling. Sådanne behandlingsvejledninger skal være baseret på videnskabelig dokumentation af resistensmønstre for kausale agens samt viden om betydningen af resistensen hos bakterier fra dyr, for overførslen af resistens eller resistente bakterier til mennesker og efterfølgende behandling af humane infektioner. Derfor er overvågningsprogrammer for antibiotikaresistens i de mest tabsvoldende veterinære patogener vigtige.
Overvågning af resistens eller mangel på samme
I Danmark er der taget flere initiativer for at reducere risikoen for at udvikle antimikrobiel resistens. Anvendelsen af antibiotika til dyr og mennesker bliver således overvåget, og overvågningen er blevet raffineret i årenes løb til ikke kun at omfatte anvendelse i kg aktivt stof, men også definerede daglige doser til dyr (defined animal daily dosages, DADD), hvilket muliggør sammenligning mellem dyrearter (15) ud fra data registreret i VETSTAT. Det er ikke alle lande, der registrerer forbruget af antibiotika til dyr på artsniveau, men det bliver snart et krav i henhold til EUs forordning EU 2016/429, »dyresundhedsloven« (16).
Desværre er der kun lidt kendskab til resistensmønstre for dyrepatogene bakterier i Danmark, da der ikke findes nogen officiel overvågning af dette. I DANMAP-overvågningen fandtes der i en periode tal for resistens i visse veterinære patogene bakterier, men dette forsvandt gradvis, formentlig delvis som en konsekvens af et mindsket antal prøver indsendt til diagnostik på DTU Veterinærinstituttet. I de seneste år er det imidlertid på vores initiativ taget op igen, delvist finansieret af Fødevarestyrelsen og baseret på en kombination af diagnostik på DTU Veterinærinstituttet og på SEGES Laboratorium for Svinesygdomme (15).
I EU er der etableret en overvågning af forekomsten af resistens hos humane og zoonotiske patogener og kommensale indikatorbakterier (17,18), hvorimod der ikke på nuværende tidspunkt findes nogen officiel overvågning for veterinære patogener. EU-overvågningen (17), som koordineres af EFSA, er designet til at overvåge resistens i zoonotiske og kommensale bakterier, som forbrugere kan eksponeres for gennem fødevarer. Endvidere findes der en overvågning, som koordineres fra ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), af visse kliniske humanpatogene bakterier, EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network. Man kan få den tanke, at mange med »One Health« primært mener »health of one species« – mennesket, mens der ikke tænkes så meget på dyrenes tarv.
Vores viden om de veterinære patogener kommer hovedsagelig fra punktvise undersøgelser publiceret i videnskabelige tidsskrifter. Men det kan der måske være ved at blive lavet om på. I hvert fald er der i regi af det europæiske projekt JAMRAI (Join Action on Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections) nu taget initiativ til at udvikle et koncept for overvågning af resistens i væsentlige veterinære patogener – et EARS-Vet (19).
Sammenligninger skal foretages med forsigtighed
Eksisterende data for både humane og veterinære patogener afslører betydelige geografiske variationer i resistensforholdene over for forskellige klasser af antibiotika i Europa og resten af verden. For nogle patogener og antibiotika er der imidlertid begrænsede data tilgængelige, og det er derfor vigtigt at fortsætte og udbygge overvågningen af resistens for de vigtigste veterinære patogener – blandt andet for at skabe grundlag for brugbare guidelines for behandling.
Sammenligning af eksisterende data fra flere laboratorier hæmmes også af uoverensstemmelser i metodologi (microdilution, disk diffusion, E-test, o.a.), valg af antimikrobielle stoffer i testpanelerne, variationer i fortolkningskriterier for kliniske breakpoints, manglende data for MIC-fordelinger til etablering af epidemiologiske cut-off (ECOFFs) værdier og så videre. Derfor skal sammenligning af data mellem lande og laboratorier foretages med forsigtighed. En resistensundersøgelse bruges i reglen til at give information om forventet effekt af et antibiotikum til behandling af en specifik infektion, og det kan kun anbefales at bruge resistensbestemmelse noget oftere før behandling.
Resistensbestemmelser forudsætter desuden, at der findes en standardmetode og anerkendte kliniske breakpoints for at kunne tolke, hvorvidt et isolat er følsomt, intermediært følsomt eller resistent. Desværre findes godkendte kliniske breakpoints kun for et meget begrænset antal dyreart/bakterieart/antibiotikum-kombinationer, og der er behov for en meget større indsats for at etablere kliniske breakpoints – eller i det mindste ECOFFs, som skelner isolater med nedsat følsomhed – for de vigtigste patogener og mest almindeligt anvendte antibiotika til dyr (20,21,22).
Artikel-trilogi
I kommende numre af DVT præsenteres tre artikler, der viser resistensdata for tre vigtige grisepatogene bakterier, Escherichia coli, Streptococcus suis og Brachyspira hyodysenteriae. Resultaterne vises både som procent resistens og som MIC-fordelinger, der tillader hver enkelt at fortolke resultaterne selv. Dele af resultaterne har været publiceret i et videnskabeligt tidsskrift (23).
I dette nummer af DVT kan du på de næste sider læse den første artikel i trilogien - resistensdata for Brachyspira hyodysenteriae.
