Triceps seneruptur hos hund

Seneskader hos hund ses relativt hyppigt i smådyrspraksis og forekommer oftest som følge af direkte traume, fald fra højder eller penetrerende skader. Seneskader involverer oftest de carpo-metacarpale, tarsale og tarso-metatarsale led, men kan forekomme ved alle senefæster eller muskel-sene overgange (1). Når store dele af senen eller senefæstet bliver ødelagt, kan leddet, som senen involverer, ikke flektere eller ekstendere normalt pga. manglende bevægelse i knoglerne, og der opstår dermed halthed eller unormal bevægelse af leddet (2).

Seneskader kan behandles konservativt eller kirurgisk. Da sener har begrænset helingspotentiale ved konservativ behandling, er kirurgisk behandling oftest bedste alternativ, når hele eller størstedelen af senen er skadet (3). Flere sutureringsalternativer er blevet beskrevet i litteraturen bl.a locking loop, far-near-near-far, Bunnel-Mayer og three-loop pulley (1). I tilfælde, hvor senen er afrevet ved sin vedhæftning til knoglevæv, kan senen fastgøres på knoglen ved brug af en modificeret three-loop pulley-sutur (4) (figur 1).

Det er anbefalet at immobilisere det involverede led postoperativt for at give senen mest mulig ro til at hele. Midlertidig immobilisering af leddet kan opnås ved brug af skinne/cast, transartikulær ekstern fiksering, transartikulær skrue/pin eller specialproducerede orthoser. Immobiliseringstiden er anbefalet 6-10 uger (2).

Triceps brachii er forbenets største muskel. Musklen består af 4 dele; longum, accessorium, laterale og mediale, udspringer fra den caudale kant af scapula og den proximale humerus og tilhæfter på olecranon. Funktionen af musklen er fleksion af skulderleddet og ekstension af albueleddet. Når der forekommer skade på triceps brachii-senens fæste ved olecranon, vil albueleddet være permanent flekteret, og hunden vil miste evnen til at ekstendere albuen og dermed også bære vægt på benet (2).

Skade på triceps brachii-senens fæste til olecranon er en sjælden skade, men sporadisk beskrevet i flere caserapporter i den veterinære litteratur (2,4,6). I denne artikel beskrives klinisk præsentation, diagnostik og behandling af to kasus med henholdsvis komplet og partiel triceps seneruptur.  

Kasus 1

En 3,5 år gammel intakt Pomeranian tæve på 3,8 kg blev henvist på grund af persisterende venstre forbenshalthed, efter at hunden 6 uger forinden var hoppet ud ad vinduet på en varevogn. Ved initial undersøgelse inkl. røntgen ved henvisende dyrlæge blev der ikke fundet fraktur eller anden skade, der kunne forklare haltheden.

På grund af persisterende halthed blev hunden 2 uger efter traumet henvist til en dyrlæge med speciel kompetence i rehabilitering. Dyrlægen konstaterede, at der var en palpatorisk defekt i fæstet af triceps brachii-senen. Ultralydsskanning af samme område kunne bekræfte manglende kontinuitet i overgang fra tricepsmuskel til senevæv ved olecranon.

Tricepsmuskulaturen endte i en nodulus-lignende heterogen struktur uden tegn på væskedannelse eller kapseldannelse. Hunden blev herefter henvist til forfatteren med mistanke om total tricepsseneruptur.

Der blev noteret moderat muskelatrofi over venstre scapula, og hunden var 5/5 grader halt på venstre forben. Patienten satte knapt benet til underlaget, når hun stod stille eller satte sig. Hunden holdt konstant benet med albueled i fleksion med poten mod midtlinjen. Ved fleksion af albueleddet kunne man palpere manglende tonus i hele tricepsmuskulaturen. Der kunne erkendes en lokal hævelse lige over olecranon og en tydelig muskulær defekt i samme område. Antaget diagnose om tricepsseneruptur blev dermed bekræftet og operativ behandling anbefalet.

Operation

Patienten blev præmedicineret med metadon (0,2 mg/kg) samt dexmedetomidin (20 µg/kg) og induceret med propofol til effekt. Narkosen blev vedligeholdt ved brug af sevofloran i ilt og smertedrop med fentanyl/ketamin 10 ml/time. Venstre forben blev forberedt lege artis for knoglekirurgi og afdækket med kvadrant afdækningsteknik og en overliggende afdækning. Hunden blev positioneret i højre lateralt leje. Der blev lagt et 4 cm snit caudolateralt på venstre distale humerus og albueled. Gennem forsigtig dissektion af subcutis blev læsionen i tricepssenen og olecranon eksponeret. Der blev udført debridement af enden af tricepssenen med saks/skalpel og derefter boret et mediolateralt 1,5 mm hul i proksimale olecranon. Senen blev fikseret ved hjælp af et modificeret »three loop pulley sutur« mønster med polypropylene 2-0 fra triceps senen gennem kanalen i olecranon (Figur 1).

Der blev i tillæg lagt afbrudte appositionssuturer af polydioxanone 4-0 mellem sene og det tilbageværende senevæv på olecranon. Fascier og subcutis blev lukket med fortløbende polydioxanone 4-0 og huden lukket med afbrudte sting af polypropylene 4-0. Benet blev bandageret med en craniolateral hexalit skinnebandage over brystet med albueleddet i ekstension. Patienten blev hjemsendt senere samme dag. Bandagen blev skiftet ugentligt i 6 uger. Ved bandageskiftene fra 2 uger postoperativt blev der injiceret 1 ml platelet-rich plasma (ACP, Arthrex) i tricepssenefæstet og vævet omkring den reparerede sene under sedation. Der blev i alt administreret 3 injektioner.

6 uger post operativt blev bandagering seponeret. Patienten returnerede gradvist til normal aktivitet over de næste 6 uger og 12 uger postoperativt meddelte ejer, at hunden var haltfri og tilbage til samme aktivitetsniveau som før skaden.

Kasus 2

En 3 år gammel intakt han Cavalier King Charles Spaniel, 8,8 kg, blev henvist på grund af persisterende halthed efter en påkørsel 2 måneder tidligere. Indledende undersøgelser inkl. røntgenundersøgelse ved henvisende dyrlæge kunne ikke afdække årsagen til haltheden.

Ved den kliniske undersøgelse noteredes svag muskelatrofi over venstre scapula og 4/5 til 5/5 graders halthed på venstre forben. Hunden gik enten med benet oppe fra underlaget i flekteret position eller tog støtte på benet med albueleddet i semiflekteret position (figur 2). Hvis hunden blev tvunget til at stå på det venstre forben, kollapsede albueleddet, og hunden kunne ikke fuldføre vægtbæring. Ved palpation af tricepssenefæstet på venstre forben kunne der erkendes et lokalt hårdt og dolent område lige proksimalt for olecranon. Der kunne også erkendes en vedvarende nedsat tonus i tricepsmuskulaturen. Alle andre led og muskler på venstre forben var uden anmærkninger.

Neurologisk vurdering af hunden viste intermitterende reduceret proprioception og withdrawal refleks på venstre forben, men uden at det konklusivt kunne afgøres, om hunden havde et neurologisk problem. En ny røntgenundersøgelse blev foretaget uden unormale fund. Ultralydsscanning viste en »core«-læsion i fæstet af tricepssenen samt irregulær senestruktur ved senens fæste på olecranon (figur 3).

Partiel tricepsseneavulsion blev diagnosticeret, og på baggrund af varigheden af de kliniske symptomer uden bedring blev det anbefalet at operere hunden. For helt at udelukke neurologiske årsager til hundens præsentation fik ejer tilbud om at foretage en MRI af nakke og plexus brachialis før operation, men ejer ønskede ikke dette.   

Operation

Patienten blev præmedicineret med metadon (0,2 mg/kg) og dexdemedetomidin (20 ug/kg) og induceret med en kombination af ketamin (1,5 mg/kg) efterfulgt af propofol til effekt. Narkosen blev vedligeholdt ved brug af isofluran i ilt. Venstre forben blev forberedt lege artis for knoglekirurgi og afdækket med kvadrant afdækningsteknik og en overliggende afdækning.

Hunden blev positioneret i højre lateralt leje. Der blev lagt et 5 cm snit caudolateralt på  venstre distale humerus og albueled. Gennem forsigtig dissektion af subcutis blev læsionen i tricepssenen og olecranon eksponeret. De laterale og accesorium dele af tricepssenen blev identificeret og fundet intakte, mens der i de mediale og longum dele af triceps blev fundet fibrosering og unormalt senevæv ved fæstet til olecranon. Defekten blev vurderet til 0,5 - 1 cm i størrelse. En cm af området indeholdende fibrotisk og unormalt væv af longum delen af tricepssenen blev fjernet og sendt til histopatologisk undersøgelse. Et 1,5 mm mediolateralt hul blev boret i proksimale olecranon og en modificeret three-loop pulley-sutur af nylon 0 blev ført gennem senen og forankret i tunnelen i olecranon.

Fascier blev lukket med polydioxanone 3-0, mens væv i subcutis og intradermalt blev lukket med poliglecaprone 3-0.

Benet blev bandageret med en craniolateral anlagt Hexalite skinneforbinding over thorax med albuen i tilnærmet fuld ekstension. Patienten blev hjemsendt dagen efter operationen. Bandagen blev skiftet ugentligt i 5,5 uger. Ved forbindingsskift fra 2 uger postoperativt blev der injiceret 2 ml platelet rich plasma (PRP, ACP, Arthrex) i senetilhæftningen ved rupturstedet og det omkringliggende væv på opererede ben. Der blev i alt administreret 3 injektioner.

To uger efter bandagen blev fjernet og 8 uger postoperativt blev hunden tilset for opfølgende kontrol. Hunden var på det tidspunkt 3/5 grader halt på venstre forben, men havde ingen episoder, hvor han holdt benet oppe som før operation. Der var stadig moderat atrofi over venstre scapula. Der var god tonus i tricepsmuskulaturen og en lokal indolent hævelse på operationsstedet over olecranon. Der kunne noteres fuld og smertefri bevægelse af venstre albue. Patienten blev tilset af andre årsager 6 måneder postoperativt, hvor hunden var komplet restitueret efter operationen uden muskelatrofi eller halthed.

Histopatologisk undersøgelse af fjernet senevæv bekræftede en fibrocollagenøs hyperplasi forenelig med reparerende forandringer i senevævet.

Diskussion

Triceps brachii-senen er essentiel for normal vægtbæring hos firbenede dyr, og derfor er diagnostik af skade på senen og efterfølgende korrekt behandling vigtig for at opnå et godt resultat uden varige men.

For begge patienter blev skaden ikke diagnosticeret ved de indledende undersøgelser, og seneskaden havde en mere kronisk karakter på operationstidspunkterne. Kroniske seneskader er mere udfordrende at behandle grundet kontraktion af muskulatur og risiko for, at seneenderne ikke er mulige at få til at nå sammen under operation. Desuden er blodforsyningen til seneenderne reduceret og granulationsvævdannelse tiltagende (1).

Diagnostik af tricepsseneruptur kan være udfordrende, specielt ved partiel skade som noteret på kasus 2. Følgende karakteristika blev noteret for begge patienter og er identiske i andre publicerede case rapporter (2,5,6). Disse kliniske fund kan bidrage til at erkende skaden på et tidligt tidspunkt:

• Ikke vægtbærende halthed.
• Benet holdes i konstant flekseret tilstand med poten mod midtlinjen og let indadroteret (figur 2).
• Manglende evne til at ekstendere albueleddet, manglende tonus i triceps brachii- muskulaturen og dermed ikke muligt for hunden at bære normal vægt på benet.
• Muskel/senedefekt lige proximalt for olecranon og/eller lokal smertefuld hævelse i samme område.

Palpation af seneskaden/defekten er den vigtigste undersøgelse for at stille diagnosen triceps seneruptur, men andre diagnostiske modaliteter som ultralyd og MRI-scanning kan bidrage til at verificere tilstanden (5). Ortopædisk ultralyd indenfor smådyr er de sidste 10 år blevet anvendt som et værdifuldt værktøj til diagnostik af seneskader og ikke mindst til monitorering af heling af senevæv under behandling og efter operation.

Selve apparatet er tilgængeligt i de fleste klinikker, men resultaterne er operatørafhængige. Probens positionering på senevævet er vigtig for at undgå artefakter, som kan give anledning til fejltolkning af læsionerne (7), men med øvelse kan ultralydscanning være en vigtig modalitet til in-house udredning af flere typer af ortopædiske patienter. MRI-scanning kan give et meget detaljeret billede af seneskader, men er ikke lige så tilgængeligt som ultralyd, og er en bekostelig procedure, som kræver tolkning af specialister indenfor fagområdet.

Flere suturteknikker (»far-near-near-far«, Bunnell-Meyer, three-loop pulley, locking loop) kan anvendes til at suturere sener (1). Disse suturmønstre kræver modificering for at kunne fæste seneender til knoglevæv. Både locking loop og three-loop pulley-suturer kan nemt modificeres til at gå igennem en knogletunnel, men three-loop pulley-suturen har vist sig at være stærkere og resultere i mindre distance mellem sene og knogle end andre teknikker (1,2,4) (figur 1).

Efter det operative indgreb anbefales det, at leddet, som senen involverer, immobiliseres for at aflaste senen under heling i minimum 6 uger. For begge kasus blev skinnebandagering valgt som immobiliserende teknik efter forfatterens præference. Længerevarende bandagering giver risiko for trykskader og sår under bandagen, og det er derfor vigtigt, at disse tilses ofte, og huden inspiceres for læsioner. Hvis læsioner opstår, skal der iværksættes tiltag for at afhjælpe disse.

Under bandageskiftene blev det valgt at injicere PRP. Platelet rich plasma indeholder plasmadelen af et autolog blodprodukt, som indeholder pladecellekoncentrat og vækststimulerende faktorer. Det antages, at koncentrationen af vækstfaktorer og inflammatoriske mediatorer i PRP fremkalder en midlertidig inflammationskaskade, der stimulerer regeneration af senevæv ved at stimulere cellerekruttering og proliferering (7,8). Selvom flere studier hos mennesker, heste og enkelte studier hos hunde har vist, at PRP har effekt på behandling af tendinopatier, er der begrænset evidens for at bevise, om PRP har en berettiget rolle i behandling af postoperativ seneheling (7,8).

Opsummering

Triceps seneskade bør overvejes som diagnose efter traume, hvor der ses persisterende tydelig forbenshalthed uden fund på røntgenundersøgelse. Skaden har et relativt karakteristisk klinisk udtryk og palpatoriske fund, som bør give mistanke om lidelsen. Kirurgisk behandling bør overvejes, og kan besværliggøres af alder på skaden.