Bidskader og behandling - en undersøgelse i klinisk dyrlægepraksis

Det er velkendt, at dyrlæger, veterinærsygeplejersker og andet personale risikerer bidskader fra dyr i forbindelse med deres arbejde. Men bag hvert bid gemmer der sig en potentiel verden af infektioner og alvorlige komplikationer, der kræver akut og præcis behandling, og derfor er det ofte et diskussionsemne blandt veterinærfaglige, hvordan skaderne skal håndteres.

Ved en mindre rundspørge i 2020 blev DDD bekendt med, at dyrlæger i flere tilfælde havde oplevelsen af en meget konservativ tilgang, når de opsøgte læge eller skadestue. Flere havde desuden fået komplikationer med sygemeldinger eller senskader til følge.

Det blev startskuddet til en revidering af sundhedsvæsenets gældende anbefalinger for behandling af bidskader i 2021, men samtidig mente DDD, at der var brug for en mere systematisk indsamling af informationer og et bedre overblik og igangsatte derfor en ny undersøgelse efteråret 2023.

DDD ønskede med undersøgelsen også at sætte fokus på behandling og sikre ensretning af de gældende anbefalinger fra henholdsvis Statens Serum Institut, Lægehåndbogen (sundhed.dk) og i regionerne.

Skadestatistik og infektionsrisiko

Vi ved ikke meget om forekomsten af bid fra dyr inden for vores fagområde. Danmarks Statistik og Sundhedsdatastyrelsen har ikke kunnet bidrage med tal på, hvor stort omfanget er i veterinærbranchen, eller hvordan sygdomsforløbene generelt udvikler sig efter mødet med sundhedsvæsnet.

Tal fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), der håndterer erhvervsskader, viser, at der i 2023 blev anmeldt 35 skader som følge af bid, stik, spark mv. fra dyr (eller mennesker) for erhvervsgruppen dyrlæger (1).

Der er altså generelt mangelfuld statistik på området. Skader medfører ikke nødvendigvis henvendelse til læge eller skadestue, og de tilgængelige statistikker fra danske skadestuer omfatter samtlige henvendelser vedrørende bid – det vil sige for alle borgere og alle typer bid.

En statusartikel fra 2021 i Ugeskrift for Læger kaster lidt lys over situationen: 1 % af alle henvendelser til de danske skadestuer skyldes bidskader fra primært hunde og katte eller sågar mennesker. Udenlandske studier viser ifølge samme artikel, at hundebid er mest almindeligt forekommende, at infektionsrisikoen efter et hundebid er 5-25 %, og at det fortrinsvis er børn, der bliver bidt. Kattebid er næst hyppigst, og flere studier viser, at infektionsrisikoen er særligt stor på grund af kattes skarpe tænder, der kan give punktsår med dyb inokulation af bakterier. Risikoen ligger således på hele 80 % for efterfølgende infektion (2).

De bakterier, der overføres ved dyrebid, udgør en potentiel farlig cocktail af aerobe og anaerobe organismer fra mundhulen. For kattes vedkommende er det blandt andet P. multocida, C. canimorsus, stafylokokker, streptokokker samt forskellige anaerobe bakterier (Fusobacterium, Bacterioides mv.). For hundebid vil der typisk være tale om P. multocida, P. canis, C. canimorsus samt Staph. aureus, Staph. intermedius og forskellige anaerobe bakterier. Inkubationstiden for de pågældende bakterier varierer fra 12-16 timer for P. multocida, 24-72 timer for streptokokker og stafylokokker og helt op til 2-9 dage for eksempelvis C. canimorsus (2,4).

Regler for anvendelse af antibiotika i humansektoren

Ligesom det er tilfældet inden for den veterinære branche, er der også stor opmærksomhed på antibiotikaforbrug og antibiotikaresistens i den danske sundhedssektor (5).

I 2012 udstedte Sundhedsstyrelsen en vejledning, der fokuserer på både generelle og særlige regler for sundhedsfagliges brug af antibiotika, herunder for brug af fluorokinoloner, cephalosporiner og carbapenemer (6). I 2017 kom en national antibiotikahandlingsplan, der opsætter tre overordnede mål, herunder at nedbringe antallet af recepter på antibiotika og fremme brug af smalspektret penicillin i stedet for bredspektret antibiose. Handlingsplanen er senest evalueret i 2023 (7).

Antibiotikaprofylakse

Allerede i 2020, da DDD første gang satte fokus på problematikken, kontaktede foreningen de danske regioner, Statens Serum Institut (SSI) og Rigshospitalet for at skabe opmærksomhed på bidskader forårsaget af dyr og de risici, der følger. Samtidig ønskede vi at sætte fokus på manglende konsensus i behandlingen. Rigshospitalet har tidligere haft en protokol[1] for behandling af bidskader, som dyrlæger har haft gavn af, men ved kontakt til Rigshospitalet fik DDD oplyst, at den ikke længere var gældende.

Henvendelsen fra DDD resulterede i, at Region Hovedstadens fagudvalg under Den Regionale Lægemiddelkomité gennemgik og opdaterede de eksisterende anbefalinger. Senere fulgte samme opdatering i Lægehåndbogen, der findes på sundhed.dk. SSI præciserede samtidig deres forslag til behandling. Det var dog ikke muligt at få én samlet national anbefaling. Der findes ifølge regionerne ikke en overordnet national komité, der kan træffe en sådan beslutning på tværs af institutionerne.

Profylaktisk antibiotikabehandling af bidsår er altså stadig et omstridt område med begrænset evidens. Ifølge DDDs oplysninger, er der i nuværende anbefalinger fra Lægemiddelkomitéen lagt vægt på at dække P. multocida og C. canimorusus, som begge er penicillinfølsomme. Derfor er nuværende konsensus for regionerne og Lægehåndbogen, at der anbefales Penicillin V (phenoxymethylpenicillin) ved bid fra dyr, der opfylder kriterierne for antibiotikaprofylakse.

SSI anbefaler profylaktisk behandling med amoxicillin/clavulansyre, eventuelt i kombination med Metronidazol, hvilket også anses for dækkende for de fleste typer af bakterier, der typisk forekommer i bidsår fra hunde og katte (3,4).

______

^{1 Veterinærfaglige har været i besiddelse af et dokument, hvoraf det fremgik, at der inden for 6 timer anbefales profylakse med engangsdosis Azitromycin samt empirisk terapi amoxycillin/clavulansyre 3 x dgl. i 5-10 dg. Dette dokument findes ikke længere tilgængeligt hos Rigshospitalet, men DDD har en kopi.}

DDDs undersøgelse

Formålet med DDDs opfølgende undersøgelse af bidskader var at lave en mere systematisk indsamling af informationer. Dels for at få et indblik i omfanget af skader i praksis, typen af skader, om der søges læge/skadestue, hvilken behandling, der evt. ordineres, og hvor ofte den implicerede oplever komplikationer. DDD ville også gerne belyse, hvor ofte skaderne anmeldes som erhvervsskader.

Fra juli til oktober 2023 var det muligt at besvare DDDs undersøgelse. Undersøgelsen blev sendt ud som et åbent link til medlemmer af DDD via nyhedsbrev og øvrige platforme, ligesom den blev delt i andre dyrlægefora, i veterinærsygeplejerskernes netværk og blandt dyrlægestuderende med tilknytning til praksis. Potentialet var dermed alle med beskæftigelse i veterinærbranchen, hvor der er direkte kontakt med dyr. For DDDs medlemmer drejer det sig om cirka 2.000 personer.

Skader inden for 5-årig periode

I undersøgelsen bad DDD respondenterne om at besvare konkrete spørgsmål, hvis de havde været udsat for en bidskade inden for de seneste 5 år. Det var et krav, at skaden skulle være sket i forbindelse med varetagelsen af jobbet i veterinærbranchen. Grænsen ved 5 år var sat af hensyn til, at protokollerne for behandling har ændret sig i forhold til tidligere. Det var dog også muligt at besvare undersøgelsen, hvis skaden var ældre end 5 år. Disse respondenter blev blot ledt videre til en anden del af undersøgelsen.

En bidskade var på forhånd defineret som bid fra et dyr, hvor skaden havde medført sår med karakter af enten hudafskrabning, dybe mærker efter tænder, eller dybere sår med forskellige grader af vævsødelæggelse eller involvering af vitale strukturer. Besvarelserne omfattede respondenternes egen vurdering af bidskadens placering, vævsødelæggelse, dybde, involvering af led mv. samt beskrivelse af den behandling, de eventuelt modtog. Beskrivelserne var kategoriseret, så de efterfølgende kunne sammenlignes med de gældende anbefalinger for behandling af bidskader.

Generelle data

I undersøgelsesperioden modtog DDD 427 fuldendte besvarelser fra personer, hvoraf 56 % var beskæftiget som dyrlæger, 37 % som veterinærsygeplejersker, 3 % som andet personale og 5 % var dyrlægestuderende.

63 % havde et erfaringsgrundlag på mere end 5 år i klinisk praksis. 21 % havde 3 eller 4 års erfaring. Langt de fleste respondenter (86 %) havde primært arbejde inden for familiedyrssektoren, mens 11 % primært var i blandet praksis. 2 % beskæftigede sig med andet som fx hestepraksis, kvægpraksis eller som embedsdyrlæge.

Inden for de seneste 5 år var 30 % af de adspurgte blevet bidt 1 gang, 26 % var blevet bidt 2 gange, mens 24 % var blevet bidt 3-5 gange. 6 % angav, at de var blevet bidt mere end 5 gange og 3 % mere end 10 gange (Figur 1). 11 % svarede, at de ikke var blevet bidt inden for perioden på 5 år, heraf var de fleste (32/45) dog blevet bidt på et tidligere tidspunkt. De havde mulighed for at beskrive forløbet andet sted i undersøgelsen.

^{Figur 1. Fordeling af respondenter i forhold til, hvor mange gange, de samlet set var blevet bidt af dyr inden for de seneste 5 år i forbindelse med arbejdet (N=427).}

Respondenterne, der var blevet bidt inden for de seneste 5 år, blev derpå bedt om at tænke på den seneste bidepisode. Blandt andet for at undgå bias mod, at kun alvorlige bidskader blev indsamlet. Skader i denne periode vil også med størst sandsynlighed være behandlet jævnfør de seneste retningslinjer i sundhedsvæsnet.

Flest bid fra katte

58 % oplyste, at de under den seneste bidepisode var blevet bidt af en kat, mens 39 % var blevet bidt af en hund. 3 % var blevet bidt af andet dyr som fx kanin, rotte, papegøje, hest eller gris (figur 2).

^{Figur 2. Fordelingen af seneste episoder med bid fra henholdsvis hund, kat eller andre dyr. N=382.}

Hovedparten af respondenterne var blevet bidt i fingrene (56 %), 49 % i hånden, mens 20 % havde oplevet at blive bidt i armen, og 4 % havde fået en læsion i ansigtet. Det var muligt at angive mere end et læsionssted for samme bidepisode, da bidskader ofte involverer fx både fingre og hånd eller arm og hånd.

Dernæst bad DDD respondenterne om at beskrive skaden bedst muligt ved hjælp af prædefinerede udsagn tilsvarende de læsionstyper, der anvendes i Lægehåndbogen. Her placerede 71 % skaderne i kategorien »håndlæsion, knogle-/lednær-/senelæsion, knusningslæsion«, 4 % som »ansigtslæsion«, og 16 % i kategorien »dybt, skarpt bid eller alvorligt bidsår andet sted end de øvrige kategorier«. 9 % svarede »andet end ovenstående«, og her uddybede hovedparten, at der var tale om overfladiske læsioner (figur 3).

^{Figur 3. Fordelingen af respondenternes læsionstyper, som de selv vurderede dem. N=381.}

Skadestue, læge eller ingenting

I det efterfølgende spurgte DDD ind til, hvordan respondenten reagerede på skaden. Hertil svarede 46 %, at de søgte praktiserende læge, 30 % tog på skadestuen, 19 % søgte hverken læge eller skadestue, men behandlede sig selv, mens de resterende 6 % ingenting foretog sig. Lidt under halvdelen af disse angav, at skaden var overfladisk.

77 % af dem, der opsøgte læge/skadestue, fik ordineret antibiotikaprofylakse (figur 4). Cirka hver femte fik renset såret. Flere modtog en kombination af sårrens, bandagering og antibiotikaprofylakse. Tallene i figuren er korrigerede (se figurforklaringen), da en del respondenter havde modtaget antibiose, men anført det under »andet«.

^{Figur 4. Under kategorien »andet end ovenstående« har 18 respondenter anført en kommentar om, hvilken type antibiose, de fik ordineret, eller hvorfor de fik antibiose uden samtidig at have afkrydset i behandlingen »antibiotikaprofylakse«. Forklaringen var fx, at de havde oplevet at skulle argumentere for behandling med antibiose. Der er derfor med al sandsynlighed en højere andel end 77 %, der faktisk modtog antibiose (83 %). Det samme gjorde sig gældende for 4 respondenter, der havde skrevet stivkrampevaccination under »andet end ovenstående«. De blev allokeret til »tetanus«. Derfor vil den reelle andel af dem, der modtog »anden behandling end ovenstående« indeholde en mindre andel af respondenterne (12 %), De korrigerede tal fremgår af figuren i parentes.}

Amoxicillin/clavulansyre eller penicillin?

165 respondenter besvarede efterfølgende vores spørgsmål om, hvilken type antibiotikaprofylakse de havde modtaget hos læge/skadestue. Kategorierne var opstillet med udgangspunkt i de anbefalede lægemidler, som fremgår af Lægehåndbogen og på SSIs hjemmeside.

^{Figur 5. Under »Andet« var præparatvalget fx angivet som amoxicillin, Azitromycin (makrolid), anden penicillintype eller et Cehalosporin. Korrigerede tal i parentes. Se tekst.}

42 % modtog amoxicillin/clavulansyre som antibiotikaprofylakse. 21 % havde svaret, at de fik ordineret phenoxymethylpenicillin. Dertil kommer enkelte personer, som under kategorien »andet« havde svaret, at de fik et specifikt produkt, som ved nærmere kontrol indeholdt phenoxymethylpenicillin. Korrigerede svarprocenter fremgår af figuren (figur 5).

19 % havde svaret, at de fik et penicillinprodukt, men huskede ikke hvilket. Der kunne altså både være tale om et smal- eller et bredspektret penicillin.

Flere respondenter havde benyttet kategorien »andet« til fx at kommentere på lægens præparatvalg. Når man ser bort fra disse, var det antal respondenter, som reelt fik anden type antibiotikaprofylakse reduceret til 9 %. Her var der tale om behandling med fx amoxicillin uden clavulansyre, behandling med et makrolid eller anden type smalspektret penicillin end de oplistede, ligesom en enkelt fik et cephalosporin.

For 78 % varede behandlingen med antibiotika 3-9 dage og for 16 % i 10 dage.

Tilfredshed med behandlingen

Tilfredsheden med behandlingen hos læge eller skadestue fordelte sig over hele spektret fra i meget lav grad til i meget høj grad. 39 % følte sig i høj grad eller i meget høj grad tilfredse. 32 % følte sig tilfredse i nogen grad. På den anden side følte de resterende 29 % sig i lav grad eller meget lav grad tilfredse med behandlingen samlet set (figur 6).

^{Figur 6. respondenternes tilfredshed med behandlingen hos læge/skadestue.}

De, der angav at være tilfredse med behandlingen, beskrev at der blev lyttet til deres bekymringer, mens de, der angav oplevelsen som utilfredsstillende, typisk klagede over manglende lydhørhed fra sundhedspersonalet, at de var uenige i behandlingsprotokollen, eller at de i nogle tilfælde slet ikke blev tilset af en læge. Generelt peger kommentarerne i retning af, at respondenterne følte, at de brugte meget energi på at blive taget seriøst - fx hvis skaden umiddelbart ikke så voldsom ud, og at de skulle argumentere for antibiotikaprofylakse og hvilken slags. I nogle tilfælde oplevede respondenterne, at det var en hjælp at medbringe en skriftlig tekst om, hvordan bidskader skal håndteres ifølge anbefalingerne fra fx SSI.

Komplikationer hos 1 ud af 5

79 % oplevede ikke komplikationer, mens 21 % gjorde. Det var især som tiltagende inflammation (79 %) og/eller purulent betændelse (39 %). 5 personer udviklede sepsis. Under »andre komplikationer« nævner 15 respondenter særligt neurologiske komplikationer, nedsat bevægelighed og kroniske smerter i området. 18 respondenter har efterfølgende ikke genvundet normal funktion i det beskadigede område – typisk i form af kroniske smerter eller nedsat neurologisk funktion.

Ud af de 80 personer (21 %), der fik komplikationer, havde 6 forinden behandlet sig selv med blandt andet antibiotika og/eller sårrens eller ingenting gjort. De øvrige 74 havde søgt læge eller skadestue. Hos læge/skadestue havde 44 (55 %) fået ordineret antibiotikaprofylakse. Fordelingen fremgår af tabel 1 nedenfor. 14 af disse, svarende til 32 %, blev samtidig behandlet med rensning og eventuelt revidering af såret.

^{Tabel 1. 44 personer havde fået antibiotikaprofylakse, men oplevede efterfølgende komplikationer. Af tabellen fremgår, hvilken type antibiotika, de var behandlet med.}

Erhvervsskade

En forudsætning for at deltage i undersøgelsen var, at bidskaden var sket i forbindelse med arbejdet. Derfor spurgte DDD også ind til, om skaden var anmeldt som en erhvervsskade. Hertil svarede 37 %, at den var anmeldt, 6 % var i tvivl og 56 % svarede, at den ikke var anmeldt.

DDD spurgte dernæst, hvorfor skaden i så fald ikke var anmeldt som erhvervsskade, og hertil svarede respondenterne, at skaden var overfladisk/helede uden problemer, at man ikke tænkte på det eller simpelthen glemte det, at der manglede opbakning fra kolleger/chef, eller at man ikke ville fremstå pylret.

Ifølge AES har en arbejdsgiver pligt til at anmelde skaden, hvis den tilskadekomne har fravær ud over tilskadekomstdagen. Arbejdsgiveren har også pligt til at anmelde en ulykke, der ikke har medført fravær, hvis ulykken må antages at kunne begrunde krav på ydelser efter § 11 i arbejdsskadesikringsloven. Det er blandt andet, hvis der bliver brug for erstatning for tabt erhvervsevne eller godtgørelse for varige mén (8).

Anmeldelser kan under særlige omstændigheder også ske via lægen, eller den skadelidte kan selv anmelde. Alle anmeldelser vil fremgå af de opgørelser, som AES laver på brancheniveau. Anmeldelser kan derfor være et bidrag til at sætte ind med tiltag, hvis der tegner sig et billede af et større problem.

Konklusioner på undersøgelsen

Der var overvejende besvarelser fra dyrlæger og veterinærsygeplejersker med flere års erfaring fra familiedyrspraksis, og til trods for stor erfaring i arbejdet med dyr, var flere end halvdelen af de adspurgte blevet bidt mindst 2 gange inden for de seneste 5 år. 24 % var endda blevet bidt 3-5 gange, mens 9 % var blevet bidt mere end 5 gange. Bid udgør altså en væsentlig risiko for selv erfarne personer, der håndterer dyr i forbindelse med arbejdet i fx klinisk praksis. Vi havde i undersøgelsen ikke spurgt ind til, hvilken situation, der udløste biddet, men typisk vil det være i forbindelse med undersøgelse eller fiksering af dyret (9).

58 % oplyste, at de under den seneste episode var blevet bidt af en kat, mens 39 % var blevet bidt af en hund. Dette tegner et andet billede end det, som beskrives i udenlandske studier og i artiklen i Ugeskrift for Læger (2, 3), hvor hundebid er hyppigste årsag til skadestuebesøg, og hvor ulykken oftest sker i hjemmet og mod børn.

I dyrlægepraksis er situationen dog en helt anden. Dyrene kan være stressede, angste eller alvorligt syge, når de er hos dyrlægen, og kan derfor reagere anderledes end under vante rammer. Ejere kan være utrænede i at håndtere dyret i situationen, og uforudsete faresituationer kan opstå. Vi bør derfor alle fokusere endnu mere på, hvordan vi sammen kan forebygge, at situationer udvikler sig og ender med bid.

De fleste læsioner ses - ikke så overraskende - på fingre og/eller hænder, hvilket stemmer godt overens med situationer i klinikken, hvor risikoen for bid erfaringsmæssigt anses for størst. Fx i forbindelse med klinisk undersøgelse af dyr, injektioner eller fiksering for prøveudtagning. Det kan være vanskeligt at anvende fx beskyttelseshandsker i håndteringen af dyr, men andre foranstaltninger, der kan forebygge situationer, hvor fx hænderne eksponeres for bid, bør afsøges. Det kan fx være fokus på forbedring/oplæring i teknikker, brug af hjælpemidler, sedation af dyret eller noget helt fjerde.

3 ud af 4 (76 %) af deltagerne i undersøgelsen kontaktede enten læge eller skadestue efter bidepisoden, men de resterende undlod dette og foretog sig ikke yderligere eller behandlede sig selv med sårrens og i nogle tilfælde også i form af selvmedicinering med antibiose. Det giver umiddelbart anledning til bekymring, at en så stor del af respondenterne ikke søger læge, da risikoen for infektion er høj – særligt for kattebid, som var den hyppigste form.

Dette skal sammenholdes med, at 71 % af respondenterne selv placerede skaden i kategorien »håndlæsion, knogle-/lednær-/senelæsion, knusningslæsion« - altså i den kategori, der anses for behandlingskrævende. Blot 81 % af disse søgte dog læge og/eller skadestue, og heraf angav 63 %, at de, eventuelt i kombination med anden behandling, modtog antibiotikaprofylakse. Det tyder på, at flere burde have søgt læge, når der var tale om en læsion af denne karakter, idet der er forøget risiko for komplikationer (2, 3,4). Samtidig tyder undersøgelsen på, at der underbehandles med profylaktiske antibiotika, forudsat at vurderingen af læsionen var korrekt.

21 % (80) angav også, at de oplevede komplikationer som tiltagende inflammation og/eller purulent betændelse til trods for at de havde opsøgt læge/skadestue. Ud af disse var det kun 2 ud af 3, der havde fået antibiotikaprofylakse, og kun en tredjedel af disse blev samtidig behandlet med rensning og eventuel revidering af såret. Det understøtter billedet af, at der skal være mere fokus på faktorer, der øger risikoen for infektion, og dermed hvilken behandling der bør iværksættes.

I artiklen fra Ugeskrift for Læger peges der da også på, at læger ofte undervurderer alvoren af små bidsår, og grundig rens og revidering er derfor væsentlig suppleret med antibiotikaprofylakse ved fx læsioner på hænder. Det fremgår også, at patienten bør evalueres for tegn på neurologiske skader, ligesom optagelse af infektionstal, podning og resistensbestemmelse bør indgå som led i den objektive undersøgelse ved tegn på infektion (2).

Der findes dog stadig ikke en facitliste eller tilstrækkelig evidens, hvad angår profylaktisk og terapeutisk antibiotikabehandling ved dyrebid. Ætiologien er typisk polymikrobiel og indeholder både aerobe og anaerobe bakterier fra dyrets mundhule og menneskets hud, hvoraf nogle er mere potente for infektion, end andre. Anaerobe bakterier kan udgøre en væsentlig risiko for infektion af dybe sår, men er vanskelige at isolere, og der er stadig ikke klar evidens for valg af antibiose (2, 3, 9, 10). DDDs undersøgelse peger da også på, at en lige fordeling mellem, om der ordineres amoxicillin/clavulansyre eller et penicillinprodukt hos lægen. Det illustrerer den manglende konsensus og begrænsede evidens for præparatvalget.

Af de respondenter, der fik komplikationer trods profylaktisk antibiose, var der lige mange, der fik ordineret hhv. amoxicillin/clavulansyre som phenoxymethylpenicillin. Der er derfor ikke muligt på baggrund af det spinkle grundlag i denne undersøgelse at konkludere, hvorvidt det ene er bedre egnet som profylaktisk valg end det andet. Der er dog en udbredt opfattelse blandt respondenterne af, at amoxicillin/clavulansyre bør være førstevalg, når der er tale om bidskader fra dyr.

DDD mener, at der bør udføres flere studier, der undersøger ætiologien og bakteriernes følsomhed nærmere og dermed underbygger, hvilken behandling, der bør tilbydes til personer udsat for bid fra dyr. Samtidig mener DDD, at der bør etableres en mere systematisk tilgang med opfølgning på de behandlinger, der foretages i sundhedsvæsenet, så behandlingen kan optimeres – under hensyn til kravene om forebyggelse af resistens.