Forsikring af heste kan medføre situationer, hvor dyrlæger ikke kun skal navigere og rådgive kunden veterinærmedicinsk, men også forventes at kunne tage hensyn til forsikringsmæssige aspekter. Vi kan dog på det kraftigste understrege vigtigheden af, at dyrlæger ikke agerer skadebehandlere eller forsikringsmæglere. Skulle man som dyrlæge anspores til at give forsikringsmæssig rådgivning, vil man potentielt set kunne fratage en kunde mulighed for dækning og dermed påføre kunden et utilsigtet dækningstab.
Når vi i nærværende artikel alligevel kaster os ud i en formidling af vigtige forsikringsaspekter i hestepraksis, skyldes det, at et basalt kendskab til det forsikringsforensiske kan være til gavn for alle parter.
Grundlæggende er oplysninger som chipnummer/navn, diagnose, henvendelsesårsag og oplysning om anamnese altid noget, forsikringsselskabet vil få brug for i en forsikringssag og derfor nødvendige oplysninger, som dyrlægen med fordel kan hjælpe kunden med.
De forskellige dækninger
Ansvarsforsikringen
Ansvarsforsikring er lovpligtig og dækker skader på personer, ting og andre dyr. Ved alle ansvarsforsikringer er det afgørende, at alene den forvoldte skade og hændelsesforløbet beskrives detaljeret. Vurdering af eventuel dækning og eventuel accept af ansvar påhviler alene forsikringsselskabet.
Livsforsikring
Livsforsikring kan finde anvendelse i tilfælde af pludselig død eller i forbindelse med alvorlig sygdom eller ulykke, der medfører, at hesten skal aflives i henhold til dyreværnsloven. Fælles for både sygdom og ulykke er, at der ikke findes nogen form for pleje eller behandling, der efter dyrlægens vurdering vil betyde, at hesten vil kunne leve videre. Ved aflivning i henhold til dyrevelfærdsloven er det vigtigt, at baggrunden for aflivningen entydigt dokumenteres fx ved detaljeret beskrivelse af kliniske symptomer sammen med billeddiagnostiske fund.
Da dyrevelfærdsloven desværre ikke er tilstrækkelig specifik, kan den give anledning til fortolkning, hvilket kan være en udfordring for dyrlægen, hvis kunden subjektivt set ønsker hesten aflivet med afsæt i dyrevelfærdsloven.
Der kan forekomme situationer, hvor afklaring af dyreværnsmæssige forhold kan gøres over et døgns tid, eller hvor effekten af behandling skal afventes og vurderes. På dette punkt er det meget afgørende, at man som dyrlæge altid udfører en faglig vurdering i henhold til dyrevelfærdsloven.
Dækning fra livsforsikring vil altid være forsikringsselskabets beslutning, og for at foretage en korrekt vurdering er det vigtigt, at forsikringsselskabet får dyrlægens faglige og objektive vurdering. Forud for vurderingen er det dyrlægens faglige ansvar overfor kunden at oplyse om den mulige behandling, indhente prognose fra hospital, second opinion eller henvise hesten til hospitalisering. Forsikringen vil altid vurdere på dette rent veterinærfagligt, og hvis det vurderes, at der var egnede behandlingsmuligheder, kan/vil der ikke være dækning.
Det er derfor afgørende for forsikringsselskabets behandling af sagen, at man som dyrlæge har undersøgt og oplyst om alle behandlingsmuligheder samt lavet et notat i journalen om den dialog, man har haft med kunden i forhold til valg og/eller fravalg af behandling/henvisning.
Uanvendelighedsforsikring
Uanvendelighedsforsikring dækker ved sygdom og skader, som medfører, at hesten ud fra et forsikringsmæssigt perspektiv betragtes som værende ikke anvendelig. Uanvendelighedsforsikringen er på nogen områder at sammenligne med en erhvervsudygtighedsforsikring.
Uanvendelighedsforsikringen kan komme til udbetaling, hvis hesten er så syg eller kommer så svært til skade, at den ifølge veterinærmedicinsk vurdering permanent mister sin anvendelighed.
Det er et krav, at hesten diagnostisk er udredt og har gennemgået et behandlingsforløb over tid, hvor det er blevet vurderet, at symptomerne dokumenteret vil bestå, og at der ikke findes nogen form for pleje eller behandling, der ifølge dyrlægens vurdering vil betyde, at hesten vil kunne bruges som ride- eller brugshest.
Med permanent uanvendelighed som ride- eller brugshest menes, at hesten aldrig vil kunne udføre discipliner i de letteste konkurrenceklasser. En hest, der har kunnet gennemføre discipliner i en højere klasse, vil derfor ikke kunne erklæres uanvendelig, hvis den fortsat kan udføre discipliner i de letteste konkurrenceklasser. Der findes forskellige uanvendelighedsforsikringer, som er tilpasset hestens brug fx forsikring af væddeløbsheste, avlsdyr, gamle heste, hvor forsikringsbetingelserne er tilpasset risikoen og brugen af hesten.
Skadebehandlingen vil til forskel fra livsforsikring ikke skulle ske akut og ikke bagudrettet, efter at hesten er aflivet. Det er derfor også et krav, at kunden kontakter forsikringsselskabet, inden aflivning finder sted, da erstatningen ellers vil bortfalde.
Grundlaget for skadebehandlingen og vurderingen af uanvendelighed vil være attest og/eller komplet journal, hvor hestens anamnese, diagnostik, behandling og rekonvalescens fremgår. Det er afgørende, at undersøgelsen af hestens status er af rettidig dato og ikke er foretaget flere uger forinden skadebehandlingen. Hvis forsikringsselskabet vurderer det nødvendigt i skadebehandlingen, vil billeddiagnostisk materiale blive rekvireret til vurdering. Det kan ligeledes være nødvendigt for forsikringens behandling af sagen at bede dyrlægen om at foretage yderligere diagnostik, for at de kan træffe en afgørelse.
Da der er tale om en prognosevurdering, kan vurderingen være forskellig dyrlæger i mellem. Dette betyder, at det kan forekomme, at yderligere rekonvalescens eller behandling kan være nødvendig, før eventuel dækning kan blive udbetalt. Second opinion er også en mulighed, som forsikringen indimellem vil gøre brug af for at træffe en afgørelse på det bedst mulige grundlag.
Det er vores vurdering, at det er lige så svært at garantere, at en hest for stedse er uanvendelig som det er at garantere, at den nok skal komme sig. På denne baggrund anbefales det ikke at udtrykke sig i definitive termer, da en forskellig prognosevurdering er nemmere at forstå for en hesteejer end en forskellig opfattelse af en definitiv vurdering af hesten som værende for stedse uanvendelig.
Sygeforsikring
Sygeforsikring dækker rimelige og nødvendige dyrlægeudgifter til undersøgelse og behandling af sygdom. Det er vigtigt at sikre, at den undersøgte og behandlede hest, som ved de øvrige forsikringer, er entydigt identificeret, og at de dokumenter, der skal skadebehandles på, er entydigt identificeret til den pågældende hest med signalement/chipnummer samt hestens anamnese i journalen.
Det er forsikringens anbefaling, at de grundlæggende undersøgelser tager udgangspunkt i en problemorienteret undersøgelse baseret på kundens beskrivelse af hestens symptomer, hvor parakliniske undersøgelser tilføjes ud fra en veterinærfaglig vurdering.
Der vil i skadebehandlingen blive lagt vægt på den faglige relevans af undersøgelserne, og af samme grund vil der være ydelser/undersøgelser, der ikke vil være omfattet af hestens sygeforsikring. Det er for alle parter – forsikringsselskab, kunde og klinik – en stor fordel, hvis baggrunden for de pågældende undersøgelser kort fremgår af journalen og specielt i de tilfælde, hvor en given undersøgelse udføres på baggrund af klientens ønske og ikke en veterinærfaglig indikation eller årsag. Undersøgelser, der ikke direkte er baseret på kliniske fund, vil ikke give anledning til dækning, hvorfor en kort beskrivelse af årsag/bevæggrunde vil mindske administrationen og gøre sagsbehandlingen hurtigere til gavn for alle parter.
Sygeforsikring vil dække op til en given forsikringssum for rimelige og nødvendige udgifter. Det vil være en forudsætning for dækning, at sygdommen/skaden er omfattet af forsikringen, og at hesten under konsultationen udviser symptomer.
For at det anses som rimelige og nødvendige udgifter, skal udredning og behandling tage udgangspunkt i fundene ved den kliniske undersøgelse, være medicinsk begrundet og i overensstemmelse med videnskabelige og dokumenterede undersøgelses- og behandlingsmetoder. Der vil være undersøgelser herunder CT, MRI og scintigrafi, som kun vil være dækket, når der er givet forhåndsgodkendelse. Tilsvarende vil der være undersøgelser og behandling, der specifikt er undtaget i forsikringsbetingelserne varierende fra selskab til selskab.
Klienter kan have ønsker omkring fremtidigt salg af hesten eller andet, som medfører behov for screeningsundersøgelser eller yderligere undersøgelser uden klinisk indikation. Det vil altid være et anliggende mellem selskabet og forsikringstager, hvorvidt der ydes dækning til undersøgelse og behandling ud fra de gældende forsikringsbetingelser. Såfremt klienten forespørger rådgivning omkring dækning, henvises til forsikringsbetingelserne og/eller kontakt til selskabet, således det er forsikringstagers eget ansvar at afklare dækning og ikke dyrlægens. Det vil til enhver tid gøre skadebehandlingen hurtigere og nemmere, hvis baggrunden for undersøgelsen tydeligt angives i det materiale, som efterfølgende tilgår forsikringen.
Graden af diagnostik
Der forekommer sager og situationer, hvor forsikringen stiller skærpede krav til diagnostik. Dækker forsikringen livslang behandling, har forsikringsselskabet en naturlig interesse i at sikre sig, at diagnosen og omstændighederne er korrekte. Af den grund er der et øget krav til diagnostik og dokumentation af de faktiske sundhedsforhold ved indtegning og/eller ændring af forsikringsvilkårene som fx en forhøjelse af forsikringssummen eller lignende.
Krav til graden af diagnostik vil afhænge af situationen og dækningen. Der kan fx være symptomer som halthed, hvor dækning på sygeforsikring kan afklares uden yderligere specifik diagnosticering, dog under forudsætning af at forsikringen ikke er udstedt med et forbehold for en diagnose eller anatomisk struktur inden for det pågældende område, men ønskes uanvendelighedsforsikringen anvendt med samme eksempel, halthed, vil det ofte være nødvendigt, at der fortages en tilstrækkelig specifik diagnostik, for at prognosen med sikkerhed kan vurderes, og dækningen kan udregnes.
Forsikringsundersøgelse/handelsundersøgelse
Ofte indtegnes heste i forbindelse med erhvervelsen af hesten, og i den sammenhæng er der ofte udført en forudgående klinisk handelsundersøgelse og eventuel røntgenundersøgelse/andre undersøgelser. I denne sammenhæng er dyrlægen ofte rekvireret af køber og laver en objektiv vurdering af fund og sluttelig en vurdering af risiko i forhold til køber og den påtænkte anvendelse af hesten, og her er det denne vurdering, som forsikringen laver sin risikovurdering udfra.
I situationen, hvor en kunde ønsker at indtegne en allerede erhvervet hest eller hest af egen avl, kan der kræves en tilsvarende undersøgelse og risikovurdering. I denne sammenhæng er det vigtigt, at man som dyrlæge er opmærksom på, at det er samme arbejde og risikovurdering som ved købsvurdering, da det nu er forsikringsselskabet, der skal overtage risikoen på samme måde som i tilfældet af en køber.
Det er vigtigt, at alle undersøgelser og fund beskrives objektivt. I begge tilfælde skal man som dyrlæge være klar over, at en utilsigtet fejl/mangel i dette arbejde potentielt kan medføre et erstatningskrav fra køber eller et regreskrav fra forsikringsselskabet, hvis fejlen/manglen ved arbejdet har medført et tab. Forsikringsselskabet vil altid tage udgangspunkt i samtlige handels- og forsikringsundersøgelser, når risikovurderingen foretages.
Kontakt mellem forsikringsselskabet og dyrlægen
Forsikringstager vil altid være bindeleddet i trepartsforholdet mellem dyrlæge, forsikringstager og forsikringsselskab, og kommunikationen vil som udgangspunkt gå gennem forsikringstager. I denne kommunikation er der en risiko for eventuelle misforståelser, og af den grund vil afgørelser omkring indtegning, dækning eller afslag også altid være på skrift.
En direkte kontakt mellem dyrlæge og forsikringsselskab kan dog ofte være nødvendig og hensigtsmæssig. Der kan udarbejdes attester til overbringelse af information til forsikringsselskabet, men den komplette journal med prognosevurdering vil ofte være den nemmeste og mest optimale udveksling af informationer for forsikringsselskabet.
Da al information fra tidligere konsultationer kan være vigtig for sagen, er det set fra forsikringens perspektiv ønskeligt, at formidling af informationer gennem attestskrivning suppleres med en fuld journal. Igen er det vigtigt af hensyn til behandlingen af forsikringssagen, at alle undersøgelser og fund beskrives objektivt. Hvis en aflivning er foretaget i henhold til dyrevelfærdsloven, skal dette fremgå utvetydigt, mens anbefalinger om dækning i henhold til forsikringsbetingelser eller anbefaling fra dyrlægen om selskabets overtagelse af hesten bør undlades, da det ikke anbefales, at dyrlægen skadebehandler eller agerer forsikringsmægler.
Præeksisterende tilstande og forbehold
Gældende for alle forsikringer er, at der ikke ydes dækning til udgifter, der vedrører præeksisterende tilstande/sygdomme. Af samme årsag er det af afgørende betydning, at kunden lægger al information frem ved indtegning, da det er afgørende for, hvilken dækning den pågældende hest vil kunne få. Udelades røntgenfund eller tidligere diagnoser ved indtegning, vil kunden i et skadeforløb ikke blot få afvist dækning til udgifter, men forsikringsselskabet vil også kunne ekskludere hest og kunde på baggrund af mangelfulde og/eller urigtige oplysninger.
Tilstande som osteochondrose, kissing spines eller en hjerteseptumdefekt kan være skjult for kunden på indtegningstidspunktet, og disse tilfælde kan ofte sikkert tilbagedateres til før indtegningstidspunktet, hvorved de vil give anledning til et forbehold, og udgifter, der relaterer sig hertil, vil ikke være dækket af forsikringen. Præeksisterende tilstande/medfødte lidelser vil aldrig være dækket af forsikringen, medmindre der er tegnet en dækning, der specifikt omfatter disse. Har hesten haft sin forsikring fra føl, vil der være dækning til medfødte lidelser.
Dækning
Vurdering af dækning foretages i forhold til forsikringsbetingelserne, og her påhviler det forsikringstager at dokumentere, at der er et dækningsberettiget krav. Kravet til specifik diagnosticering kan i dette tilfælde variere. Nogle symptomer såsom kolik og halthed kan være tilstrækkelige til at blive dækket uden specifik diagnosticering. Andre symptomer som ændret adfærd kan kræve specifik diagnosticering, da forskellige former for adfærd, herunder primær adfærd, hormonelt betinget adfærd mv. er specifikt undtaget i forsikringsbetingelserne. Herudover kræves det selvfølgelig, at lidelsen ikke er præeksisterende eller specifikt undtaget i forsikringen med et forbehold.
Der tages i de forskellige forsikringer ikke hensyn til forsikringssummens størrelse. Det betyder, at forsikringsbetingelserne er de samme, hvad enten hesten er forsikret med en forsikringssum på 10.000 kroner eller 100.000 kroner. Forskellen afspejles alene i præmien på forsikringen, som justeres i forhold til forsikringssummen.
Dette betyder, at dækningen er den samme, men også at kravet til undersøgelse og behandling er det samme. Der kan på denne baggrund godt være situationer, hvor kunden på grund af hestens værdi ikke ønsker at foretage yderligere behandling, men hvor der jævnfør forsikringsbetingelserne ikke vil være dækning, da behandling bliver fravalgt.
Den rent faglige vurdering af behandlingsforslag og prognose må ikke være afhængig af hestens værdi, men bør og skal være den optimale behandling og retvisende prognose. Størrelsen af forsikringssummen kan medføre forskellige krav til forudgående undersøgelser før indtegning.