- Det var faktisk fordi, jeg selv igennem længere tid havde gået og døjet med mit knæ. Jeg var ved flere forskellige speciallæger, som ikke fik løst problemet, men da jeg begyndte at gå til fysioterapi, blev det hurtigt godt igen. Det er Anne Vitgers svar på, hvordan hendes interesse for veterinær fysioterapi og rehabilitering blev vakt.
Via sin ansættelse på Universitetshospitalet for Familiedyrs kirurgiske afdeling havde Anne Vitger førstehåndskendskab til de ortopædiske patienter og de operationer, de fik foretaget.
- Det var åbenlyst for mig, at der med fysioterapi var et potentiale for at hjælpe patienterne til bedre og hurtigere restitution, og jeg kunne også se, at det havde slået an i lande som USA, England og Sverige, forklarer Anne Vitger.
Derfor tog hun en efteruddannelse i Strømsholm i Sverige, og i 2008 blev hun certificeret i fysioterapi for smådyr. Med denne uddannelse i hus samt studieture til USA og Storbritannien blev det besluttet at åbne afdelingen for rehabilitering på Universitetshospitalet for Familiedyr med Anne Vitger i spidsen. Heldigvis viste to veterinærsygeplejersker lige fra starten også interesse for fagområdet, og de er med endnu.
Det er mit håb, at flere dyrlæger vil engagere sig i fagområdet, og at det vil blive en integreret del af praksis på lige fod med andre specialer.
Anne Vitger arbejdede til at begynde med også på den kirurgiske afdeling, men nu arbejder hun fuld tid på afdelingen for rehabilitering. De to veterinærsygeplejersker arbejder hver cirka 25 timer om ugen på afdelingen, og meget snart kommer der også en tredje veterinærsygeplejerske.
- I begyndelsen behandlede vi primært, hvad man traditionelt forstår ved rehabilitering: Genoptræning af postoperative ortopædiske eller neurologiske patienter eller hunde med gigt eller dysplasi, der skulle genopbygge fleksibilitet og muskelstyrke. Altså patienter med en veldefineret diagnose, som kunne understøttes med rehabilitering. Dengang var det også meningen, at arbejdet primært skulle varetages af kvalificerede veterinærsygeplejersker. Det viste sig dog hurtigt, at mange patienter havde et langt mere komplekst sygdomsbillede, fortæller Anne Vitger.
- Dyr, der over længere tid har bevæget sig forkert, får udbredte spændinger i kroppen og kroniske smerter, som ikke er gigtrelaterede, og derfor responder de utilfredsstillende på medicinsk behandling. Problemet og smerterne var kommet snigende og var derfor tit forblevet ubemærket i lang tid af både ejer og dyrlæge. Det gik op for mig, at det var en patientgruppe, der var overset og underbehandlet. Jeg havde selv overset dem i 20 år i praksis, fortsætter Anne Vitger med et smil.
Det kræver udvidede kompetencer at udrede og diagnosticere disse patienter og lægge en plan for smertebehandling og bedst mulig genoprettelse af funktion, slår Anne Vitger fast. Derfor er det også klart, at rehabilitering har sin berettigelse som en dyrlægespecialisering på lige fod med andre fagområder.
Problemer i bevægeapparatet er jo meget mere komplekse end led og knogler, som vi dyrlæger traditionelt er blevet trænet i at koncentrere os om i vores halthedsudredninger. Den veterinære kiropraktoruddannelse (IAVC og IVCA), som Anne Vitger afsluttede i Sittensen i Tyskland i 2010, anser hun for en vigtig grunduddannelse indenfor specialet.
- Man får en helt anden træning i at palpere og behandle bevægeapparatet og en langt bedre forståelse for biomekanikken. Her er behov for specialkompetencer, understreger hun.
Udover dyrlæge, ph.d., ECVSMR kan Anne Vitger skrive veterinær akupunktur og veterinær kiropraktor på sit CV.
Patienterne og behandlingerne
Siden 2011 har der på afdelingen for rehabilitering været to sideløbende spor: Fysioterapi og smerteklinikken. Fysioterapisporet varetages af veterinærsygeplejerskerne Sara Corscadden Kjærsgaard, som er Certified Canine Rehabilitation Practitioner (CCRP) og Helle Nielsen, som er fagveterinærsygeplejerske i rehabilitering. De arbejder selvstændigt med genoptræningsøvelser, vandløbebånd og træningsplaner på postoperative ortopædiske og neurologiske patienter. Her er der typisk tale om 5-10 behandlinger, og hvis patienterne ikke responderer og gør fremskridt som forventet, involveres Anne Vitger naturligvis.
Klassiske rehabiliteringspatienter er fx hunde opereret for korsbåndsruptur. Massage og laserterapi benyttes på afdelingen, ligesom waterwalkeren, der med forskellige vandhøjder aflaster patienterne mere eller mindre og giver skånsom motion, som hjælper med muskelopbygning.
- Det er altafgørende, at hundene lærer at gå korrekt, samt at de trænes op til at have bedre balance og kropskontrol. Hvis patienterne bliver ved med at gå skævt, vil yderligere træning jo ikke løse problemet, konstaterer Anne Vitger.
Neurologiske patienter er fx hunde efter operation af diskusprolaps, som har brug for at genlære korrekt bevægemønster.
Derudover hjælper veterinærsygeplejerskerne Anne Vitger med de patienter, der kommer til udredning i smerteklinikken.
I smerteklinikken modtager Anne Vitger henvisninger både internt fra de andre specialer på Universitetshospitalet for Familiedyr og eksternt fra andre dyrlæger, eller ejere henvender sig til afdelingen uden en henvisning. Det er patienter, hvor der er mistanke om smerter eller funktionsnedsættelse af bevægeapparatet, og måske er der forsøgt medicinsk behandling uden tilstrækkelig effekt.
- Nogle patienter har fået diagnosticeret artrose, men jeg undersøger altid patienterne holistisk, idet problematikken ofte er mere kompleks, end hvad der kan ses på røntgenbilleder. Rigtigt mange hunde og katte har uspecifikke kroniske rygsmerter, som ikke kan diagnosticeres ud fra røntgen eller scanninger. Ofte kommer smerterne og muskelspændingerne snigende og bemærkes derfor ikke af ejeren, før det giver sig udslag i andre symptomer som fx halthed på et for- eller bagben. Ikke så mange tænker måske på, at patellaluksation kan være en følge af vedvarende muskelspændinger, og hvis de underliggende rygsmerter behandles, kan kirurgi mange gange undgås.
Fra intern medicin får Anne Vitger henvist patienter med fx motionsintolerance og inkontinens, hvor smerter er den underliggende årsag. Adfærdsændringer - fx opstået aggressivitet - kan ligeledes bunde i smerter, og Anne Vitger får derfor også henvisninger fra adfærdsterapeuter.
Når så mange hunde døjer med uspecifikke smerter og muskelspændinger, kan det ifølge Anne Vitger betragtes som en livsstilssygdom. Mange hunde motionerer for lidt, de er i dårlig form, har svag korsetmuskulatur og udsættes måske for uhensigtsmæssige belastninger som fx at glide på glatte gulve, når de leger indendørs.
I den anden ende af spektret ser Anne Vitger hunde, der arbejder på højt fysisk plan med de belastninger, der deraf følger. Som hos mennesker med rygsmerter eller andre myofascielle smerter er målrettet fysisk træning noget af det vigtigste i behandlingen. Ligeledes kan kiropraktik, akupunktur og bindevævsbehandling være essentiel for at løsne skævheder og spændinger, der er bygget op over lang tid.
En sidste patientgruppe, som Anne Vitger ønsker at fremhæve, er hvalpe, der bevæger sig forkert. Selvom det måske ikke umiddelbart giver hvalpen særlige gener, vil forkerte belastninger over tid medføre smerter. Som oftest er det meget taknemmeligt at behandle unge dyr. En eller to behandlinger kan være nok til at gøre en stor forskel for hundens fremtidige livskvalitet. Derfor opfordrer Anne Vitger til, at vi dyrlæger får holdt øje med, om hvalpene bevæger sig rigtigt, og hvis ikke, at vi tager det alvorligt og får dem i behandling.
Med hensyn til kattene, så er det en patientgruppe, der faktisk ikke er så svær at behandle, fortæller Anne Vitger. Det svære er fortsat at få dem henvist.
- Under 10 procent af mine patienter er katte. Jeg behandler dem typisk for lændesmerter, som eksempelvis kan vise sig ved sitren over krydset eller ubehag ved berøring. Jeg benytter som oftest kiropraktik og akupunktur til kattene, og mange gange er tre behandlinger tilstrækkeligt. Indtil videre har vi ikke behandlet eksotiske hobbydyr, men det er noget, vi har planer om at gøre mere ved, for jeg gætter på, at der er et behov i den danske kaninpopulation, siger Anne Vitger.
Stort behov for kompetencer i rehabilitering
I 2016 fik Anne Vitger yderligere en titel efter at have forsvaret sin ph.d., hvor hun havde set på betydningen af motion for overvægtige hunde under deres vægttabsforløb. Imens hun færdiggjorde sin ph.d., var hun nemlig begyndt på en akupunkturuddannelse (IVAS) i Ålborg, og i 2017 var hun også certificeret i veterinær akupunktur. Akupunktur er videnskabeligt veldokumenteret, også på dyr, understreger Anne Vitger.
I 2017 blev European College of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation (ECVSMR) oprettet under paraplyorganisationen The European Board of Veterinary Specialisation (EBVS). Man kan enten blive specialist, Diplomate, i familiedyr eller hest.
- I sagens natur havde ECVSMR i begyndelsen kun få diplomates, the founding fathers. Så de første fem år et college eksisterer, kan man søge om at få lov til at gå til eksamen uden at have gennemgået et residency program, hvis man kan dokumentere kompetencer og mange års erfaring indenfor området. En anden mulighed er at søge om at blive de facto anerkendt på baggrund af sine meritter uden at gå til eksamen. Indenfor vores college var der en række krav om, at man skulle være nyskabende og en anerkendt kliniker, underviser og forsker indenfor området.
Ifølge Anne Vitger døjer mange hunde med uspecifikke smerter og muskelspændinger blandt andet som en konsekvens af, at de motionerer for lidt, de er i dårlig form, har svag korsetmuskulatur og udsættes måske for uhensigtsmæssige belastninger som fx at glide på glatte gulve, når de leger indendørs.
Anne Vitger valgte at gå efter den sidste mulighed, hvor hun dog umiddelbart manglede at publicere et antal artikler. I 2022 var Anne Vitgers artikler skrevet og publiceret, og hun blev som den første dansker European Diplomate of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation (ECVSMR). I skrivende stund er der 63 European Diplomates fordelt på familiedyr og hest.
- Vi har virkelig brug for flere både dyrlæger og veterinærsygeplejersker med kompetencer i rehabilitering. Der findes certificeringsuddannelser i rehabilitering i udlandet, som er for både dyrlæger og veterinærsygeplejersker. Den mest kendte er nok CCRP (Certified Canine Rehabilitation Practitioner), og der er også en uddannelse gennem Canine Rehab Institute. Her i Danmark har vi kun en uddannelse for veterinærsygeplejersker – det er fagveterinærsygeplejerskeuddannelsen i rehabilitering, som udbydes af KU SUND i samarbejde med DDD, hvor jeg er kursusansvarlig. I skrivende stund har knapt 30 gennemført uddannelsen Det er muligt, at vi starter et nyt hold til vinter.
- Det er mit håb, at flere dyrlæger vil engagere sig i fagområdet, og at det vil blive en integreret del af praksis på lige fod med andre specialer. Vi er allerede en hel del dyrlæger, der har taget efteruddannelse indenfor fagområdet, især er der en del kiropraktorer. Men de arbejder ofte alene. Der er måske fysioterapi på større dyrehospitaler, men det er ofte kun en sygeplejerskefunktion, og det giver åbenlyse begrænsninger i evaluering og behandling af de mere komplekse patienter. Veterinærsygeplejerskerne har behov for kvalificeret sparring indenfor fagområdet, og de bør ikke pålægges at diagnosticere. Efterspørgslen på behandlinger er til stede, fortæller Anne Vitger.
- Hvis ikke vi som dyrlæger bliver bedre til at tage hånd om denne patientgruppe, vil klienterne søge hjælpen andetsteds. Der er allerede et stort og voksende udbud af ikke-dyrlæger, som behandler hunde med fx osteopati, fysioterapi og massage. De bidrager ikke med at udvikle fagets videnskabelige grundlag, og det er en gråzone med hensyn til kvaliteten af behandling. Dette er også med til at fastholde fagområdet i periferien af veterinærmedicin som en alternativ behandling, siger Anne Vitger og understreger, at som dyrlæger skal vi blive bedre til at opdage, når patienterne har kroniske smerter og restriktioner i bevægeapparatet og henvise videre, når det er indiceret.
- Hvis vi integrerer rehabilitering som en naturlig del af praksis, hvor dyrlæger henviser til dyrlæger, kan vi måske også stå sammen om at lægge pres på forsikringsselskaberne, som tit har forbehold imod at dække, hvad de kalder alternative behandlinger. Det giver ingen mening, for dyrlægen bør jo henvise til den behandler, som vedkommende mener bedst kan hjælpe patienten. Den samlede regning bliver ikke nødvendigvis større af en henvisning til rehabilitering. Rent faktisk kan det afkorte sygdomsforløbet og spare udgifter til røntgen, scanning og endda operation. Jeg håber, at det kan fungere som en blåstempling af fagområdets relevans, at vi nu er repræsenteret i European Board of Veterinary Specialisation. Jeg håber også, at det kan inspirere andre til at gå denne vej.
Kun begrænset læring på studiet
I forhold til dyrlægeuddannelsen er det stadig meget begrænset, hvor meget undervisning de studerende får i rehabilitering. De studerende, der har familiedyrsdifferentieringen, har en workshop og et par dage i rehab-klinikken.
- Det er selvfølgelig slet ikke nok ud fra mit perspektiv, men det giver dem alligevel et godt indblik i den holistiske diagnostiske tilgang, og de får set, hvilke andre muligheder der er for behandling af bevægeapparatet end den traditionelle medicin og ro eller kirurgi. Traditionelt er den ortopædiske undersøgelse meget baseret på at undersøge led, men nu lærer de også at palpere muskelgrupper og bindevæv for spændinger og smerter. Typisk er det en øjenåbner for de studerende, hvor meget klogere man derved bliver på patientens velbefindende.
- Udviklingen i dyrlægepraksis er jo gået i retning af, at man mere og mere tager røntgenbilleder og scanninger for at ikke at overse noget i diagnosticeringen af muskuloskeletale problemer. Billeddiagnostik er dog kun et redskab til at understøtte en klinisk mistanke, og ofte ligger de vigtigste diagnostiske fund i den grundige palpation, understreger Anne Vitger og tilføjer:
- Det hjælper også på de studerendes forståelse, at biomekanikken de senere år har fået mere fokus i anatomi- og fysiologiundervisningen, så jeg bygger ovenpå noget af den lærdom ved at demonstrere sammenhængene på rigtige patienter. Derfor er jeg sikker på, at vi trods alt nu uddanner dyrlæger, der har forståelse for rehabiliteringens rolle i veterinærmedicin.
Et stort fremtidsønske for Anne Vitger er naturligvis at uddanne residents, så hun ikke skal vedblive med at være den eneste European Diplomate of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation inden for familiedyr her i Danmark. Indtil videre er der desværre ikke fundet finansiering til et residencyprogram på Universitetshospitalet for Familiedyr.