Hvor god er ejer til at følge dyrlægens instrukser, når kæledyret har behov for medicinsk behandling?

Metode

Afgrænsning af populationen
Studiet inkluderer hunde- og katteejere, som skal behandle deres kæledyr med peroralt antibiotikum og/eller analgetikum. Ejere indhentes fra tre dyreklinikker på Sjælland og Universitetshospitalet for Familiedyr i en periode fra ultimo januar til maj 2021. Der tages ikke højde for patientens alder, behandlingslængde, fordeling af hunde og katte eller fordeling af antibiotisk og analgetisk eller fordeling af antibiotisk og analgetisk behandling. Kæledyret må gerne tildeles anden behandling samtidigt med antibiotisk og/eller analgetisk behandling. Der accepteres behandlinger en gang (SID), to gange (BID) og tre gange dagligt (TID). Stikprøvestørrelsen er beregnet til 97 ejere.

Definitioner
Compliance for medicin angiver andelen af ejere, som giver præcis den mængde medicin, de skal ifølge dyrlægens ordination. Compliance måles ved at tage udgangspunkt i ejers selvrapportering om givne og eventuelt manglende doseringer, og når det er muligt, så sammenlignes mængden af den resterende mængde medicin med den mængde, der burde være tilbage.

Figur 1. Medicineringsskema. I skemaet er der plads til notering af medicinens navn og dosis samt tre kolonner, ejer kan udfylde med tidspunkter for indgivelse af medicin i takt med behandlingens forløb.

Ejer kategoriseres som non-compliant, hvis ordinationen ikke følges. Behandler ejer sit kæledyr med både antibiotika og analgetika, og udvises der kun compliance med den ene type medicin, så anses ejer som non-compliant.

Brugen af det skriftlige hjælpemateriale, typen af medicin, der behandles med, og antallet af lægemidler, dyret bliver behandlet med, undersøges, for at se, om der er en indflydelse på niveauet af compliance.

Undersøgelsens forløb
Ejer får udleveret et skriftligt hjælpemateriale, bestående af en folder, hvori der er en kort introduktion til studiet og materialet. Derudover indeholder den et medicineringsskema (figur 1) og en vejledning til appen »Medicinhusker« (figur 2), som kan anvendes ved medicinsk behandling. I medicineringsskemaet er der plads til notering af medicinens navn samt dosis, og der er tre kolonner, som ejer kan udfylde med tidspunkter for indgivelse af medicin i takt med behandlingens forløb. »Medicinhusker«, der udbydes af Danmarks Apotekerforening, er gratis og kan anvendes på smartphones, hvor den kan sende påmindelser, når det er tid til medicinering.

Ejere introduceres mundtligt til studiet og får udleveret det skriftlige hjælpemateriale, hvilket sker enten før, under eller efter konsultationen eller ved endt indlæggelse, hvor ejer modtager antibiotika og/eller smertestillende til hjemmebehandling af kæledyret. Når ejere bliver introduceret til studiet, oplyses de om, at studiet undersøger måden, hvormed dyreejere giver medicin til deres kæledyr, og de får at vide, at hjælpematerialet er frivilligt at benytte. Det oplyses ikke, at studiet undersøger compliance.

Figur 2. Vejledning til brug af appen »Medicinhusker«. I det udleverede materiale findes denne  vejledning til opsætning af appen »Medicinhusker«, som kan installeres til at give påmindelser, når der skal gives medicin.

Udleveringen af materialet foretages af forskellige dyrlæger på de tre dyreklinikker og af studiets  forfattere på Universitetshospitalet for Familiedyr. På Universitetshospitalet for Familiedyr udleveres
materialet inden konsultationen i venteværelset, da der ikke må deltages i konsultationen på grund af COVID-19-restriktioner. Alle ejere opsøges i venteværelset for at høre, hvad de har af aftale på hospitalet. Er der en indikation på, at kæledyret skal behandles med enten antibiotika eller  analgetika, så adspørges ejer, om de vil deltage i studiet, og de får materialet med hjem. Efter  konsultationen gennemses patientens journal for at se, om ejer har fået antibiotika og/eller  analgetika udleveret, hvilket bekræfter eller afkræfter, om ejer kan indgå i studiet.

Senest 3 døgn efter endt medicinsk behandling bliver ejer ringet op for telefonisk interview. Med  udgangspunkt i et præfabrikeret spørgeskema, spørges ejer blandt andet ind til mængden af  udleveret og resterende medicin, tidspunkt for behandlingsstart, hvilke tidspunkter på dagen der er  medicineret, og om der er doseringer, som mangler at blive givet i behandlingsforløbet. Interviewskemaet følges, men rækkefølgen af spørgsmål kan variere, så det føles naturligt i  kommunikationen, og der kan stilles uddybende spørgsmål undervejs. Ekskludering sker, hvis  behandlingen stoppes i samråd med dyrlægen eller ved bivirkninger grundet behandlingen med  antibiotika og/eller analgetika.

Statistik
Data indføres og behandles i Excel regneark. Til beregning af statistisk signifikans anvendes χ²-test,  signifikansniveau 5 %. Compliance udregnes som procent.

Godkendelser
Projektet er godkendt af Universitetshospital for Familiedyrs etiske udvalg.

Resultater

99 kæledyrsejere er interviewet, hvoraf 2 udgår, da behandlingen blev afsluttet før tid grundet  bivirkninger som følge af medicinen. De resterende 97 kæledyrsejere indgår i studiet. 61,9 % ejere  udviser compliance for medicinering og har altså givet medicinen efter dyrlægens ordination korrekt.  Ud af de 37 ejere, som udviser non-compliance, giver 64,9 % for lidt medicin og 35,1 % giver for  meget. I Odgaards studie ligger compliance for medicin på 53,7 % (n=95) (1), og der ses ikke en  statistisk signifikant forskel (p=0,317) på compliance mellem studiet af Odgaard og nærværende 
studie.

59 ejere behandler SID, 11 behandler BID, 2 behandler TID og 25 har forskellige dosisregimer, fordi  de behandler med både antibiotika og analgetika. Behandlingslængden for de inkluderede patienter  varierer fra 3-16 dage. 18 ejere benytter sig af det udleverede hjælpemateriale, hvoraf de 17  anvender det skriftlige medicineringsskema, og 1 benytter appen »Medicinhusker«.

Når hjælpematerialet anvendes, så udviser 83,3 % af ejerne (n=18) compliance for medicin,  hvorimod det er 57 % af ejerne (n=79), der udviser compliance, når materialet ikke anvendes. Der  er statistisk signifikant flere ejere, der bruger det udleverede hjælpemateriale, hvis det udleveres under/efter konsultationen, end hvis det udleveres før konsultationen (p=0,008). 34 ejere får  udleveret hjælpematerialet før konsultationen, hvoraf 1 ejer, svarende til 2,9 %, benytter det, og 63 ejere får det udleveret under/efter konsultationen, hvor 17 ejere, svarende til 27 %, benytter det.

Tabel 1. Compliance ved medicinering. Oversigt over antal ejere, der udviser compliance i nærværende studie og Odgaards studie (1). 

Statistisk signifikant flere ejere udviser compliance (p=0,005), når der behandles med én type medicin, end når der behandles med ≥2 typer medicin. Flere typer medicin inkluderer behandling med både antibiotika og analgetika, men kan også omfatte behandling med andre typer medicin samtidigt med antibiotika eller analgetika. 75,5 % af de 53 ejere, der behandler med én type medicin, udviser compliance for medicin, hvorimod 45,5 % af de 44 ejere, som behandler med ≥2 typer medicin, udviser compliance.

I studiet er der 36 kæledyr, som behandles med antibiotika, og 87 kæledyr som behandles med analgetika, og ud af disse er der 26, som behandles med begge typer medicin i samme behandlingsforløb. Ses der på compliance, når lægemidlerne opdeles efter type, så udviser 77,8 % ejere compliance ved behandling med antibiotika, hvor det er 64,4 %, der udviser compliance, når der behandles med analgetika. Behandles kæledyret med både antibiotika og analgetika, udviser 50 % af ejerne compliance.

Diskussion

Dette studie adskiller sig på visse punkter fra Odgaards studie. Patienter i Odgaards studie tildeles kun antibiotika, hvorimod patienterne i dette studie tildeles antibiotika og/eller smertestillende. Desuden behandles patienter i dette studie efter forskellige dosisregimer, hvor der i studiet af Odgaard kun behandles BID. I dette studie får ejere udleveret et hjælpemateriale inden behandlingsstart, og de ved på forhånd, at de kontaktes og interviewes om medicineringen af kæledyret, hvilket ejere ikke gør i Odgaards studie (1). Disse forskelle kan muligvis have en indflydelse på niveauet af compliance.

18 ejere benytter hjælpematerialet i forbindelse med behandlingen, hvoraf kun én bruger appen. Det er langt færre end forventet, og der kan ikke siges noget sikkert om hjælpematerialets effekt på compliance for hele populationen grundet den lille gruppe. De fleste ejere, der benytter hjælpematerialet, synes, at det er en god hjælp til at påminde om medicineringen i løbet af behandlingsperioden, og at det hjælper med at holde styr på, hvor meget medicin der er givet, og om der er noget medicin, der mangler at blive givet. Enkelte beretter, at skemaet kun er brugt, fordi de er klar over deltagelse i undersøgelsen. Ejere, der ikke benytter hjælpematerialet, kommer med forskellige begrundelser, hvor en stor del synes, at det er unødvendigt at bruge det i forbindelse med behandlingen af kæledyret. Nogle af de ejere, der ikke benytter materialet, har medicinen stående fremme på bordet eller i nærheden af kæledyrets foder, så det bliver bemærket i løbet af dagen og dermed påminder ejer om medicineringen. En stor del af ejerne behandler deres kæledyr i 3-7 dage, hvilket generelt opfattes som kort tid, og at brugen af skemaet eller appen derfor er overflødigt.

Humane studier viser, at det ofte er gavnligt for patienten at bruge en huske-app i forbindelse med medicineringen, da ordinationen i højere grad følges, og compliance dermed øges (20,21). Veterinært er der, så vidt vides, ikke undersøgt effekten af apps i forbindelse med medicinsk compliance. Dette studie tyder dog på, at compliance er højere hos ejere, som benytter sig af materialet, men for at få tilstrækkelig statistisk power, skal flere ejere gøre brug af det.

Størstedelen af de ejere, der benytter materialet, får det udleveret af en dyrlæge, under eller efter konsultationen. I de tilfælde, hvor materialet udleveres af studiets forfattere, introduceres det før konsultationen, og her viser det sig, at materialet stort set ikke bliver benyttet. Under interview afsløres det, at mange ejere har glemt, at de har fået det udleveret, hvorfor de ikke har taget stilling til, om det er noget, de vil bruge i forbindelse med kæledyrets behandling.

Studiets forfattere har ved inkludering lagt vægt på, at hjælpematerialet er frivilligt at benytte, hvorimod det ikke vides, hvordan dyrlægerne i de forskellige klinikker har introduceret materialet. Nogle ejere virker til at have fået opfattelsen af, at det er et krav at anvende materialet for deltagelse i studiet, da der under telefonisk interview er enkelte ejere, som beretter, at de bruger materialet, fordi de ved, at de deltager i studiet, mens andre ejere beretter, at de har dårlig samvittighed over ikke at have brugt materialet. Det kan overvejes, om der er flere ejere, som vælger at benytte materialet, hvis det introduceres ved udleveringen af medicinen, da det kan tænkes at fremstå som en del af behandlingen, og at der er større chance for, at ejer husker, at de får det udleveret, da det ligger sammen med medicinen.

Tabel 2. Undersøgte faktorer i forbindelse med compliance. Fordeling af ejere, der udviser compliance og non-compliance, når der ses på, om hjælpematerialet bruges eller ej, når der gives én eller flere slags medicin i samme behandlingsforløb, og når ejer behandler kæledyret med antibiotika eller analgetika.

Ved undersøgelsen af faktorer, som kan have indflydelse på compliance, viser studiet, at ejercompliance ved medicinsk behandling af kæledyr falder, når der behandles med ≥2 typer medicin. Nogle ejere oplyser, at den samme behandlingslængde for to typer medicin følges, selvom der er ordineret to forskellige tidsperioder for de forskellige lægemidler. Flere ejere begrunder non-compliance med, at det er svært at holde styr på forskellige dosisregimer og behandlingslængder for de forskellige lægemidler. Humant ses der ofte lavere compliance, når der behandles med flere lægemidler i samme behandlingsforløb (22).

Det har ikke været muligt at finde veterinære undersøgelser om påvirkning af compliance ved polyfarmaci, når kæledyr medicineres med antibiotika og/eller analgetika, og det kan være interessant at verificere denne sammenhæng mellem lavere ejercompliance og polyfarmaci.

Risikoen for manglende effekt ved underdosering af den ordinerede medicin er svær at fastsætte, da det kan afhænge af medicintype, behandlingsårsag og behandlingsprotokol. Tidligere veterinære studier indikerer imidlertid, at ufuldkommen compliance ikke nødvendigvis udgør et problem for behandlingseffekten, når der behandles med antibiotika (1,6).

Konsekvenserne af non-compliance afhænger dog af typen af medicin, da det for visse lægemidler er vigtigt at følge behandlingsregimet for at undgå alvorlige bivirkninger (23). I dette studie ytrer enkelte ejere, at medicinen ikke er nødvendig for deres kæledyr, hvilket i alle tilfælde er ved behandling med analgetika. Her har 3 ejere slet ikke medicineret, og 2 ejere har kun medicineret én enkelt dosering ud af tre ordinerede. Spørgsmålet er, om alle ejere opfatter, hvornår deres kæledyr har behov for analgetika. En tidligere undersøgelse viser, at kun 5 % af kæledyrsejere synes, det er nemt at erkende smerte hos kæledyr, og at kun 8 % af ejere føler, at de har fået nok information om, hvordan smerter hos kæledyret skal kontrolleres (24). Det kan tyde på, at information om smertetegn hos dyr og effekten af medicinen er værd at informere ejere om, når der udleveres analgetika.

Der er både begrænsninger og fordele ved den valgte metode til indsamling af data, som foregår via telefonisk interview. Det er en subjektiv målemetode, da der kun måles på ejers selvrapportering. Ejers svar afhænger blandt andet af deres hukommelse om medicineringen, og ejer kan desuden tilstræbe at give intervieweren socialt ønskede svar (8,25,26), hvormed compliance bliver højere, end den reelt er. Det er tidligere vist, at mange ejere rapporterer om højere compliance, når de interviewes, end det der samtidigt måles ved andre målemetoder (1,5,6,27), hvorfor der ikke kan stoles fuldstændigt på denne målemetode. Fordelene ved brugen af metoden er blandt andet, at det giver ejere mulighed for at begrunde manglende medicin eller ændringer i behandlingsforløbet (1,25), og at det er en let tilgængelig metode.

Der findes ikke en golden standard for måling af compliance, når kæledyr medicineres (1,25,28), og forskellige metoder giver forskellige resultater af compliance, hvor det viser sig, at en kombination af flere metoder giver det mest reelle billede af compliance (5,6). I de tidligere veterinære studier, som undersøger compliance, antages en ændring i adfærd, hvis ejere kender undersøgelsens formål (1,5–8,19), og derfor kan der være grundlag for bias i dette studie, da ejere på forhånd ved, at de bliver interviewet om medicinering af deres kæledyr, selvom de ikke er oplyst om undersøgelsen af compliance.

Konklusion

Compliance i vores studie er højere end hos Odgaard (2008). 18 ejere benytter det udleverede hjælpemateriale ved medicinering, og resultatet for compliance er væsentligt højere hos disse ejere, end det er for ejere, som ikke benytter materialet. Behandling med to eller flere typer medicin har en negativ effekt på compliance.

Taksigelse

Tak til specialdyrlæge, ph.d. Lene Boysen for grundig vejledning. Tak til personalet på Dyreklinikken Amagerbrogade, Valby Dyrehospital og Birkerød Dyrehospital for inkludering af ejere.