Introduktion
Det er afgørende for effektiv behandling af bakterielt betingede lidelser at kunne anvende antibiotika til husdyr. Antibiotikaforbruget til danske kvæg og svin er størst til henholdsvis mastitis hos malkekvæg og tarmlidelser hos fravænnede smågrise (1,2).
Antibiotikabrug til husdyr udgør dog en risiko ved at selektere for resistente bakterier hos dyr, der potentielt kan overføres til mennesker (3). For at imødekomme resistensproblematikken er ansvarlig anvendelse af antibiotika blevet promoveret i Danmark og resten af verden (4).
En ansvarlig anvendelse af antibiotika er i Europa-Kommissionens retningslinjer for veterinær antibiotikaanvendelse defineret som en målrettet anvendelse i situationer, hvor det vurderes nødvendigt, baseret på kliniske diagnoser så vidt muligt suppleret med mikrobiologisk diagnostik, og med fortrinsvis smalspektrede præparater (5), der ikke er kritisk vigtige for behandlingen af humane patogener.
De beslutningsprocesser, der er involveret i dyrlægers antibiotikaanvendelse, består i beslutninger om at begynde behandling eller instruere en landmand i at opstarte behandling med antibiotika eller ej, præparatvalg og beslutninger vedrørende terapiens dosis og varighed. Forskningen har de seneste år forsøgt at forstå disse beslutningsprocesser hos dyrlæger. Derfor var formålet med nærværende artikel at opsummere de faktorer, der er involveret i danske dyrlægers beslutninger om antibiotikaanvendelse til svin og kvæg. Denne viden danner et vigtigt grundlag for bedre at kunne sikre ansvarlig anvendelse af antibiotika og kan forhåbentlig stimulere diskussion og refleksion hos vores kollegaer.
Metode
Denne oversigtsartikel baserer sig på fire fagfællebedømte artikler, der er publiceret i internationale videnskabelige tidsskrifter. Først giver vi et resumé af to kvantitative spørgeskemaundersøgelser: I maj 2017 undersøgte Eriksen med flere, hvilke faktorer der har indflydelse på danske svinedyrlægers valg af aktivt stof til behandling af tarmlidelser hos fravænnede smågrise (6), og Wilm med flere undersøgte i 2020 kvægdyrlægernes behandlingsregime mod klinisk mastitis (7). Begge studier tog udgangspunkt i alle dyrlæger, som var registreret med mindst en sundhedsrådgivningsaftale for henholdsvis smågrise og kvæg ifølge VetStat, og i studiet af kvægdyrlæger blev dyrlæger uden rådgivningsaftaler også inkluderet ved at kontakte kvægpraksisser telefonisk.
For nærmere beskrivelse af studiernes metoder henvises til de originale publikationer, der er gratis tilgængelige online (6,7).
Efterfølgende opsummerer vi de væsentligste fund vedrørende kvæg- og svinepraksis i to nyligt udgivne oversigtsartikler (8,9). Studierne har gennemgået et stort antal interview- og spørgeskemaundersøgelser om faktorer, der har indflydelse på dyrlægers anvendelse af antibiotika. Disse indsigter supplerer de to danske spørgeskemaundersøgelser og hjælper os desuden med at forstå nogle af resultaterne.
Danske dyrlægers valg af aktivt stof mod tarmlidelser hos smågrise
Eriksen med flere (6) indhentede brugbare svar fra 105 ud af 126 dyrlæger (83,3 %), som praktiserede i smågrisebesætninger. Den typiske svinedyrlæge var mand (74,3 %), medejer af praksis (63,8%) og i gennemsnit 51 år gammel. En majoritet (63,8 %) arbejdede med svin i 75 %-100 % af deres samlede arbejdstid, og 48,6 % var svinefagdyrlæge.
Dyrlægerne scorede på en fem-trins Likert-skala, i hvilken grad 29 faktorer havde indflydelse på deres valg af aktivt antibiotisk stof mod tarmlidelser hos smågrise. Undersøgelsen fokuserede således udelukkende på valget af præparat.
Studiets hovedresultater er vist i Figur 1A-D, hvor faktorerne er sorteret efter andelen af dyrlæger, der har scoret 5 – afgørende indflydelse. Den vigtigste faktor var dyrlægens egen erfaring med klinisk effekt i den konkrete besætning. Kliniske tegn, laboratoriediagnostik og erfaring med effekt fra andre besætninger scorede også højt hos de fleste respondenter. Stoffernes mulige administrationsruter (fx peroralt) havde stor eller afgørende indflydelse for 85,7 % af dyrlægerne. Mange dyrlæger angav, at viden fra deres uddannelse, anbefalinger fra kollegaer og videnskabelig litteratur var vigtige informationskilder i forbindelse med valget af antibiotika. En række andre faktorer, herunder Gult Kort-ordningen, havde også indflydelse på antibiotikavalget.
| Figur 1A-D. Faktorer med indflydelse på danske dyrlægers valg af aktivt antibiotisk stof udskrevet mod tarmlidelser hos fravænnede smågrise (n=105). Modificeret efter Eriksen med flere (6). |
Figur 1A. Informationskilder.
Figur 1B. Kliniske og parakliniske faktorer.
Figur 1C. Præparatets egenskaber.
Figur 1D. Andre faktorer.
Anvendelse af antibiotika mod mastitis hos kvæg
Wilm med flere (7) indsamlede 85 komplette besvarelser fra 175 danske dyrlæger, som arbejdede med kvæg (48,5 %). Dyrlægerne svarede på spørgsmål om deres behandlingsrutiner og antibiotikaanvendelse i forbindelse med klinisk mastitis. Svarmulighederne var enten angivet på en Likert-skala med fem trin fra 1 - aldrig til 5 - altid, eller på listeform med mulighed for at vælge flere svar samt tilføje egne svar.
Langt de fleste dyrlæger tog de kliniske tegns sværhedsgrad og koens almentilstand i betragtning ved beslutninger om opstart af behandling (95,3 %) efterfulgt af »viden om det bakteriologiske billede i besætningen« (65,9 %). De vigtigste faktorer forbindelse med antibiotikavalg var »erfaring med behandlingseffekt af produktet« (70,6 %), »koens almentilstand« (69,4 %) og »viden om agens« (69,4 %). Flertallet af dyrlæger (76 %) angav endvidere, at de ofte eller altid tager mælkeprøver til laboratoriediagnostik ved opstart af behandling. Tidspunktet for opstart af behandling blev dog overvejende angivet som før, resultaterne fra prøveanalysen var tilgængelige (90,5 % svarede ofte eller altid). Dette kunne tyde på, at dyrlægerne ikke ønsker at udsætte behandlingsopstarten, og at det initiale behandlingsvalg ofte baseres på andre faktorer end mælkeprøvediagnostikken.
Med hensyn til administrationsveje blev kombineret systemisk og intramammær behandling brugt langt hyppigere (91,8 % svarede, at de ofte eller altid brugte dette) end alene systemisk (20 %) eller alene intramammær behandling (5,9 %). Langt de fleste dyrlæger angav, at de ofte eller altid brugte non-stereoide anti-inflammatoriske midler både i kombination med antibiotika og uden antibiotisk behandling.
| Figur 2 A-C. Danske dyrlægers valg i forbindelse med behandling af klinisk mastitis hos kvæg (n=85). Modificeret efter Wilm med flere (7). |
Figur 2A. Fordeling af svar på spørgsmål vedrørende mælkeprøver (n=85).
Figur 2B. Fordeling af svar på spørgsmålet: Hvor ofte bruger du følgende administrationsveje ved behandling af klinisk mastitis med antibiotika? (n=85).
Figur 2C. Fordeling af svar på spørgsmålet: Hvor ofte bruger du understøttende behandling i form af non-stereoide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) til behandling af klinisk mastitis? (n=85).
Faktorer med indflydelse på dyrlægers antibiotikaanvendelse
I en gennemgang af international litteratur undersøgte Skjølstrup med flere (8), hvilke faktorer der har betydning for dyrlægers og landmænds antibiotikabrug i malkekvægbesætninger. Vi opsummerer her resultaterne for dyrlæger. Det blev foreslået, at både indre og ydre faktorer har betydning for, hvordan dyrlæger bruger antibiotika, et overblik over disse kan ses i figur 3.
Figur 3. Oversigt over de forskellige indre og ydre faktorer, der påvirker dyrlægers motivation for at ændre deres antibiotikaanvendelse. Modificeret efter Skjølstrup med flere (8).
De indre faktorer indebar blandt andet dyrlægens egne holdninger til, hvordan behandling skulle tilgås. Disse holdninger stemte ikke altid overens med landmandens. Personlige erfaringer kunne forme en såkaldt ritualiseret antibiotikaanvendelse, hvor antibiotika, som man har (god) erfaring med, bliver foretrukket.
Et andet eksempel på holdningers indflydelse på dyrlægers antibiotikabrug var opfattelsen af antibiotikaresistens som et globalt problem (ikke relevant på et personligt plan), hvilket kan føre til en ansvarsfraskrivelse, når det kommer til dyrlægens eget antibiotikabrug. Den akutte risiko i form af et sygt dyr, der har brug for behandling, kunne være mere nærværende og opveje risikoen for udvikling af antibiotikaresistens.
Sociale normer påvirkede også dyrlægers antibiotikabrug; kollegaers mening og holdning til antibiotikabrug kunne opfattes positivt som inspiration eller negativt som et pres til at vælge bestemte typer antibiotika, og en særlig kultur for antibiotikabrug i praksis kunne opbygges.
Ligeledes kunne landmænds forventninger i forhold til pris, tilbageholdelsestid og administrationsform opfattes af dyrlæger som et pres på deres antibiotikavalg. Dette opfattede pres kan muligvis mindskes gennem tillid, forståelse, kommunikation og fælles målsætning i rådgivningssamarbejdet.
Som et sidste punkt under de indre faktorer kunne troen på egne evner påvirke dyrlægers antibiotikaanvendelse. Manglende erfaring kunne gøre det svært for unge dyrlæger at skære igennem med deres holdninger til antibiotikaanvendelse, og frygten for kompromitteret dyrevelfærd fik dyrlæger til fortsat at anvende antibiotika. Slutteligt blev dyrlægens motivation for at ændre sit antibiotikabrug i høj grad påvirket af landmandens motivation for selv samme.
I relation til de ydre faktorer blev især medicinalindustriens rolle fremhævet med ønsket om flere alternativer til antibiotika og mere hensigtsmæssige administrationsformer. Vigtigheden af, at industrien gik foran på vejen mod reduktion af antibiotikabrug, blev også fremhævet. En ikke-ansvarlig antibiotikaanvendelse kunne opstå som følge af ønsket om at fastholde klienter, og dårlige opstaldningsforhold og økonomiske begrænsninger på besætningerne kunne blive en undskyldning for at bruge antibiotika på en uhensigtsmæssig facon. Ifølge nogle dyrlæger manglede der viden om antibiotikaresistens blandt både dyrlæger og landmænd, og nogle dyrlæger efterspurgte attraktive diagnostiske værktøjer, der var billige og effektive.
Det blev ligeledes fremhævet, at antibiotikabrugen var kontekstbestemt; at det formedes af blandt andet landets gældende lovgivning og typen af landbrug. Der var i den forbindelse tiltro til, at lovgivningen kan være med til at sænke antibiotikabruget.
Tabel 1A. Oversigt over aspekter, der inddrages i beslutninger om at opstarte mastitisbehandling hos kvæg.
1A. Andel af dyrlæger (n=85), der som hovedregel inddrager de listede aspekter ved beslutninger omkring opstart af behandling ved klinisk mastitis (flere muligheder kunne vælges).
| Andel som valgte svarmulighed (n) | |
| Kliniske tegn i mælk og yver | 95,3% (81) |
| Koens almentilstand | 95,3% (81) |
| Viden om det bakteriologiske billede i besætningen | 65,9% (56) |
| Ko-relaterede faktorer, fx paritet, laktationstadie, mastitishistorik | 61,2% (52) |
| Celletalshistorik | 37,6% (32) |
| Den besætningsansvarliges holdning | 30,6% (26) |
| Aktuelt celletal | 16,5% (14) |
| Besætnings-relaterede faktorer, fx ny-infektionsrate, helbredelsesrate | 16,5% (14) |
| Andre aspekter, angiv venligst: Andre aspekter som blev nævnt var; tid, landmandens tilstedeværelse og at undgå subkliniske tilfælde. |
5,9% (5) |
Tabel 1B. Oversigt over faktorer, der vægtes ved valg af antibiotika til behandling af mastitis hos kvæg.
1B. Andel af dyrlæger (n=85), der angav at de listede faktorer spiller en betydelig rolle ved valg af antibiotika til behandling af klinisk mastitis (flere faktorer kunne vælges).
| Andel som valgte svarmulighed (n) | |
| Erfaring med behandlingseffekt af produktet | 70,6% (60) |
| Koens almentilstand | 69,4% (59) |
| Viden om agens | 69,4% (59) |
| Viden om virkningsmekanismen og effekt fra litteraturen | 67,1% (57) |
| Risiko for resistensudvikling | 50,6% (43) |
| Tilbageholdelsestid af de anvendte produkter | 45,9% (39) |
| Vejledning til valg af antibiotika fra din arbejdsgiver | 24,7% (21) |
| Nem håndtering af produktet | 18,8% (16) |
| Den besætningsansvarliges holdning | 9,4% (8) |
| Prisen på de medicinske produkter | 9,4% (8) |
| Andre faktorer, angiv venligst: Andre faktorer nævnt ved dette spørgsmål inkluderede; at penicillin som udgangspunkt bruges altid (3 respondenter), lovgivning, forskel imellem økologiske og konventionelle besætninger, og antibiotikavejledningen fra DDD/KU. | 8,2% (7) |
| Ingen af de angivne | 0,0% (0) |
En lignende litteraturgennemgang (9) vedrørende dyrlæger i både svine- og kvægpraksis genfandt mange af aspekterne beskrevet af Skjølstrup med flere (8). De fandt ydermere, at det forventningspres, som dyrlæger oplever fra landmænd, ikke nødvendigvis er reelt, men ofte alene er et opfattet pres. Ligeledes fandt de, at besætningspersonalets evne til at følge instruktioner i antibiotikaanvendelse kunne påvirke dyrlægers antibiotikavalg.
Diskussion
Formålet med nærværende artikel var at opsummere de faktorer, der er involveret i danske svine- og kvægdyrlægers beslutninger om antibiotikaanvendelse. De inddragede studier har vist, at en række kliniske og ikke-kliniske parametre kan have betydning for danske besætningsdyrlægers antibiotikaanvendelse.
Spørgeskemabaserede studier har kendte fejlkilder og begrænsninger - fx at respondenternes svar kan være påvirket af opfattede forventninger til deres svar fra deres nærmiljø. Besvarelserne indhentet fra danske dyrlæger udgør heller ikke en facitliste for, hvordan man træffer gode beslutninger om antibiotikaanvendelse. De skal derimod opfattes som et overblik over spektret af måder, som antibiotika blev anvendt på, på undersøgelsestidspunktet.
Erfaringer, påvirkning fra omgivelserne og behandlingskultur
De to danske spørgeskemaundersøgelser afdækkede, at danske dyrlægers antibiotikaanvendelse hos svin og kvæg i høj grad guides af personlige erfaringer, hvilket også blev genfundet i den internationale litteratur. Når personlige erfaringer anvendes som beslutningsgrundlag, er det relevant at sikre, at ens erfaringer har »høj kvalitet«, og minimere graden af systematiske fejl og skævheder (bias) i de konklusioner, man gør sig på baggrund af sine erfaringer. For eksempel ved at dokumentere sine erfaringer systematisk og foranstalte egentlige afprøvninger med dataindsamlinger samt en kritisk gennemgang af resultaterne (10). Det er også relevant at overveje, hvilken kontekst man applicerer sine erfaringer i. Hvornår er det eksempelvis rimeligt at generalisere erfaringer gjort i én besætning til andre besætninger?
Spørgeskemaundersøgelserne viste også, at danske kvæg- og svinedyrlægers antibiotikavalg blev påvirket af kollegaers anbefalinger, landmandens forventninger til tilbageholdelsestid og nødvendigheden af at bruge antibiotika med en bestemt administrationsform grundet praktiske hensyn. Disse ikke-kliniske faktorer genfindes også i oversigtsartiklerne. Hvorvidt de adspurgte dyrlæger opfatter disse faktorer som et pres, fremgår ikke af spørgeskemaundersøgelserne. Trods det kan diskussioner om valg af antibiotika imellem kollegaer i praksis bidrage til at mindske presset fra landmanden.
Det er også interessant at se på administrationsvejene ved mastitisbehandlingen til kvæg, hvor de danske dyrlæger overvejende brugte kombineret systemiske og lokale antibiotika. Til sammenligning er det fx i Sverige mest normalt udelukkende at bruge systemiske antibiotika til behandling af mastitis (11), mens man i USA og en del andre lande som standard alene anvender intramammær behandling (12). Der er tilsyneladende stor konsensus omkring valget af administrationsvej i de forskellige lande, men ikke på tværs af landegrænser. Denne sammenhæng kan ses som et eksempel på, hvordan en bestemt behandlingskultur (figur 3, Ydre faktorer) kan påvirke dyrlægers antibiotikaanvendelse. Hvilken administrationsvej der er bedst, er omdiskuteret, og flere igangværende studier i de nordiske lande undersøger dette nærmere.
Hvis man vil forandre sin egen eller andres (fx som myndighed, chef eller kollega) antibiotikaanvendelse kan det være værd at huske på, at beslutninger om antibiotika ikke sker efter et fast skema baseret på kliniske undersøgelser og diagnostik. Beslutningerne formes også af eksempelvis holdninger og erfaringer (egne og andres), praktiske omstændigheder og behandlingskulturer.
Laboratoriediagnostik
En undersøgelse har peget på, at hollandske dyrlæger ofte finder laboratoriesvar, der viser involvering af flere agens samtidigt, vanskelige at anvende (13). Dette er netop tilfældet for tarmlidelser hos ungsvin, hvor der i sokkeprøver ved qPCR ofte påvises en kombination af Lawsonia intracellularis, Brachyspira pilosicoli og/eller E. coli fimbria-typerne F4 og F18 (14). Alligevel viste spørgeskemaundersøgelsen af Eriksen med flere, at mikrobiologisk laboratoriediagnostik og resistensundersøgelser blev taget i betragtning af langt de fleste dyrlæger.
Dog havde disse faktorer kun ingen eller lille indflydelse på antibiotikavalget hos en lille andel af dyrlægerne (hhv. 6,7 % og 10,5 %). Disse dyrlæger er stadig lovmæssigt pålagt at påvise bakterielle tarmpatogener ved hjælp af laboratoriediagnostik med maksimalt 12 måneders intervaller for at kunne ordinere antibiotika til flokmedicinering i en given besætning (15). I et fokusgruppeinterview har en dansk svinedyrlæge beskrevet, hvordan denne konflikt muligvis kan komme til udtryk: »[…] nogle dyrlæger […] skal have et alibi for, at de kan skrive medicinen ud, og det vil sige, at de tager bare prøverne der, hvor der er størst sandsynlighed for at finde nogle infektioner« (16).
Både spørgeskemaundersøgelserne af danske dyrlæger og den internationale litteratur pegede på, at dyrlæger træffer beslutninger om antibiotikaanvendelse på baggrund af historiske diagnostiske resultater fra den givne besætning. Rationalet for denne fremgangsmåde er efter forfatternes opfattelse ringe belyst i forskningen. For tarmlidelser hos svin har vi dog relevant data fra Danmark. Pedersen med flere analyserede sokkeprøver udtaget ved diarréudbrud hos smågrise i tre forskellige ugehold i løbet af to måneder i 25 besætninger. De involverede patogener (inkl. lav-patogene tilfælde) skiftede hyppigt; kun 16 % (KI: 5-36 %) af besætningerne fik påvist den samme kombination af patogener i alle tre ugehold (17). Når det gælder tarmlidelser hos smågrise, er historiske diagnostiske data, der lovmæssigt må være op til et år gamle (15), altså et ringe beslutningsgrundlag.
Kvægdyrlægerne angav, at de i høj grad udtog mælkeprøver til laboratoriediagnostik. Dog blev behandlingen i mange tilfælde opstartet, før de diagnostiske svar forelå. En stor andel af dyrlægerne angav også, at de baserede deres antibiotikavalg på »det bakteriologiske billede« i besætningen. Laboratoriesvarene bruges altså sandsynligvis i mindre grad til at guide det indledende antibiotikavalg til de enkelte tilfælde, hvorfra de er udtaget, men i højere grad til at justere behandlingen og guide fremtidige behandlinger i besætningen. Justering af behandlingen kræver dog, at det diagnostiske svar foreligger hurtigt, hvilket kan være en udfordring med de nuværende diagnostiske metoder.
Eftersom ny lovgivning (18) er trådt i kraft den 1. juni 2021, kræves der nu laboratoriediagnostik ved alle mastitisbehandlinger hos lakterende køer. Analysen af de udtagne mælkeprøver skal dog først være påbegyndt inden for 7 dage. Det bliver derfor interessant at følge udviklingen i, hvordan diagnostik anvendes som beslutningsstøtte i fremtiden.
Både for svin og kvæg kan udvikling af hurtig-diagnostik til brug i besætningen muligvis løse de udfordringer, som ovenstående diskussion har peget på.
Gult Kort-ordningen
Gult Kort-ordningen blev differentieret den 31. marts 2017, så bestemte klasser af antibiotika vægtede højere i svinebesætningernes opgørelser af antibiotikaforbrug. Fx blev tetracykliner ganget med faktor 1,2, hvilket sidenhen blevet justeret til 1,5. Dette afspejlede sig i spørgeskemaundersøgelsen af de danske svinedyrlæger ved, at en stor andel angav, at Gult Kort-ordningen havde stor eller afgørende indflydelse på deres valg af aktivt stof, og sidenhen har DANMAPs årlige opgørelser fx vist en reduceret behandlingsintensitet med tetracykliner og colistin samt en stigning i brugen af aminoglykosider (2).
Det er også veldokumenteret, at Gult Kort-ordningen var en afgørende motivation for den markante reduktion i antibiotikaforbruget til svin i årene efter 2010 (16,19,20). Gult Kort-ordningen har altså både justeret det samlede forbrug, og også en omstilling til mere smalspektrede og mindre kritisk-vigtige antibiotikatyper, så det konkluderes, at det er et meget effektfuldt reguleringsværktøj. Hvordan og hvornår værktøjet anvendes rimeligt, er en politisk afvejning.
Konklusion
Forståelse af egne eller andre dyrlægers beslutningsprocesser kan være et stærkt udgangspunkt for (selv) at fremme ansvarlig anvendelse af antibiotika. Danske dyrlægers beslutninger om antibiotikaanvendelse til svin og kvæg påvirkes både af kliniske og ikke-kliniske faktorer, herunder kliniske observationer og laboratoriediagnostik, personlige erfaringer, forventninger fra kollegaer og landmænd, behandlingskulturer samt lovgivning.
Deklarationer
De tre forfattere har bidraget ligeligt til artiklen. EØE arbejder i forskningsprojekter finansieret af svineproduktionsindustrien, Miljøstyrelsen og Fødevarestyrelsen. JW arbejder i forskningsprojekter finansieret af Fødevarestyrelsen. NKS arbejder i et forskningsprojekt finansieret af Københavns Universitet.
