Regelmæssig fysisk aktivitet er et vigtigt middel til at fremme sundhed hos mennesker, både børn og voksne1, og vi ved, at fysisk inaktivitet hos mennesker er skadeligt og ofte fører til obesitet2. Hos mennesker kan obesitet lede til co-morbiditeter som fx type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme og en øget risiko for neoplastiske sygdomme3. Humant har man derfor udviklet nationale evidensbaserede guidelines for anbefalet fysisk aktivitet i alle aldersklasser. Disse guidelines beskriver nøje, hvilken type aktivitet, hvor længe der skal udføres fysisk aktivitet og hvorfor4–6.
Hos hunde er fedme og obesitet ligeledes et meget stort problem, og det er det mest almindelige ernæringsproblem, vi ser veterinært3. Veterinært ved vi, modsat hos mennesker, meget lidt om, hvor meget fysisk aktivitet en hund bør have.
Motionens og træningens rolle har generelt modtaget relativt lidt opmærksomhed i kampen for at holde hunde sunde og raske7, og de anbefalinger, der findes, bygger umiddelbart ikke på et evidensbaseret grundlag8.
Der er en stigende opmærksomhed fra dyrlæger på overvægt og dets co-morbiditeter hos hunde og dermed vigtigheden af den korrekte fysiske aktivitet til hunde. I Storbritannien har Kennel Club (KC) offentliggjort anbefalinger om aktivitetskrav til forskellige racer i deres voksne stadie9, og i USA anbefaler US Department of Agriculture, at hunde får mindst 30 minutters motion om dagen10.
Begge disse anbefalinger baserer sig på udtalelser fra avlsklubber eller dyrlæger, og der findes ingen videnskabelige henvisninger.
Når man kigger på de studier, der har målt fysisk aktivitet hos hunde, viser de, at halvdelen af hundene ikke får den fysiske aktivitet, der er anbefalet i henhold til deres race11. Ligeledes viser studier, at hunde er inaktive mellem 75-90 % af døgnet3,12–14. Kigger man på ulves bevægelsesmønstre, er de aktive mellem 45-55 % af døgnet15–17.
Anbefalinger til fysisk aktivitet hos hvalpe florerer på internettet, men en af de mest udbredte anbefalinger er »5-minutters«-reglen, og denne har KC også beskrevet: »A good rule of thumb is a ratio of five minutes exercise per month of age (up to twice a day)«18. Det er tænkeligt, at denne anbefaling er opstået i et forsøg på at beskytte hvalpe mod fx risikoen for at udvikle hoftedysplasi (HD), da man ved at en forkert type aktivitet kan være medvirkende til at øge denne risiko19.
I begyndelsen af 2020 kom den første bog20 med evidensbaserede aktivitetsanbefalinger til hvalpe på markedet. Den beskriver guidelines for, hvor meget fysisk aktivitet og hvilken slags hvalpe fra 3 uger og op til 18 måneder bør have. Det er det første store skridt mod at kunne give hvalpeejere evidensunderstøttet rådgivning om træning af deres hvalp.
Formålet med dette scoping-review er at undersøge, hvad der findes af videnskabelig viden om hvalpe og voksne hundes niveau af fysisk aktivitet, herunder om der er forskel på ulves og domesticerede hundes aktivitetsmønster. Derudover belyser studiet, hvilket grundlag der er for at kunne vurdere, hvor meget fysisk aktivitet hunde bør have, og hvorvidt de anbefalinger, der foreligger på nuværende tidspunkt, er rimelige.
Materiale og metoder
En bred, systematisk litteratursøgning ligger til grund for dette review.
Søgningen blev udført den 25. januar 2021 og benyttede onlinedatabaserne OVID og Web of Science. Under OVID blev AGRICOLA, CAB Abstracts, EMBASE samt OVID Medliner benyttet som søgeplatforme. Der blev brugt tre forskellige søgestrenge, da det var ønsket at lede efter litteratur,
der:
- Dels måler hundes fysiske aktivitetsniveau og bevægelsesmønstre,
- dels beskriver fysisk aktivitet hos hvalpe og voksne hunde samt anbefalinger hertil, og
- dels litteratur, der beskriver aktivitetsniveauet og bevægelsesmønstre hos ulve og vilde eller tamme fritlevende hunde.
Der er kun søgt efter artikler tilgængelige på engelsk samt fuldtekstartikler. Se appendix 1 for den fulde søgestrategi.
Resultater
I alt blev 4.196 muligt relevante kilder identificeret via databasesøgning efter duplikater var frasorteret. Efter PRISMA-metodens eksklusion var der 11 brugbare artikler tilbage, der imødekom inklusionskriterierne, dette kan ses i appendix 2. Tre studier er spørgeskemaundersøgelser8,11,24, seks studier er casestudier12–14,15–17, et studie er et prospektivt kohortestudie19, og et studie er et prospektivt klinisk forsøgsstudie3.
Kohortestudiet er vurderet fri for bias. Forsøgsstudiet blev udført non-randomniseret og var ikke blændet, hvilket kan have givet et vist niveau af bias. De resterende ni inkluderede studier er vurderet til at have varierende grad af bias. Den største gruppe af bias er kriterier for inklusion i studiet. Den kritiske vurdering og evaluering kan ses i appendix 3.
Fire artikler vurderer og har målt fysisk aktivitet hos hunde3,12–14. Én artikel undersøgte fysisk aktivitet på tværs af vægt24. Én artikel undersøgte forskel i fysisk aktivitet hos forskellige racer11. Én artikel undersøgte, hvilken indflydelse aktivitetsanbefalinger til forskellige hunderacer sammenholdt med ejers sociodemografiske faktorer har for mængden af gåture8. Tre artikler har beskæftiget sig med ulves bevægelsesmønstre og aktivitet15–17. Én artikel undersøgte sammenhængen mellem fysisk aktivitet og risikoen for udvikling af HD hos hvalpe19.
Der er udført en kvantitativ analyse på de fire artikler, som aktivt har målt mængden af fysisk aktivitet. Denne kan ses i tabel 1. Data ekstraheret herfra omfatter navnet på den første forfatter, udgivelsesår, antallet af deltagende hunde, beskrivelse af populationen (herunder køn, status for neutralisering, alder og kropsvægt), tidsrammen, hvori hundene har båret accelerometer, og resultaterne fra undersøgelserne. På de resterende studier er der udført en deskriptiv analyse,
hvilket inkluderer ekstraheret data i form af navnet på den første forfatter, udgivelsesår, antallet af observerede hunde eller ulve, formål, analysemetode og konklusion. Den fulde dataekstraktion kan ses i tabel 2.
De inkluderede studer udviste generelt stor heterogenitet med hensyn til deres måleenheder, formål med målingerne og til dels deres studiedesigns. Resultaterne og konklusionerne for de enkelte studier er derfor rapporteret individuelt og deskriptivt. I de fire studier, der er lavet kvantitativ analyse på, er undersøgelsespopulationerne generelt ens, når man kigger på fordelingen af køn, vægt og alder. Dog er der forskel på de enheder, der benyttes til at angive resultatet. Ser man generelt på studierne med hunde, er der stor forskel på, hvilke racer der medvirker.
Fysisk aktivitet hos hunde
I alt syv studier3,8,11–14,24 har vurderet fysisk aktivitet hos hunde. Fire af disse har aktivt målt fysisk aktivitet hos hunde3,12–14 – se figur 1.
Figur 1. Resultatskema med ekstraheret data fra fire studier3,12–14, der har målt fysisk aktivitet hos hunde. *: Counts per minute, ‡: Præsenteret som gennemsnit ± SD, * * : Præsenteret som gennemsnit med resultatinterval.
| Studie | Median tid båret accelerometer, dage (timer om dagen) | Gennemsnitlig fysisk aktivitet, cpm* | Inaktivitet, min/dag |
Let/moderat aktivitet, min/dag | Hård aktivitet, min/dag |
| Morrison et al., 2013 | 7 dage (17) |
662‡ (± 230) |
858‡ (± 62) |
147‡ (± 55) |
15‡ (± 13) |
| Vitger et al., 2017 | 7 dage (17) |
926‡ (± 231) |
802‡ (± 43) |
186‡ (± 38) |
32‡ (± 18) |
| Morrison et al., 2014 | 7 dage (17) |
926* * (838 – 1013) |
789* * (768 – 809) |
202* * (186 – 219) |
27* * (21 – 33) |
| Michel et al., 2011 | 14 dage (24) |
IR | 87 %* * (65 – 95 %) |
11 %* * (4 – 31 %) |
2 %* * (0 – 13 %) |
*: Counts per minute
‡: Præsenteret som gennemsnit ± standard deviation
* * : Præsenteret som gennemsnit med resultatinterval
†: Hundene bar accelerometer i 24 timer om dagen, men resultaterne er kun medtaget for dagtimerne mellem 06.00 – 23.00 = 17 time
Inaktivitet angiver, at hunden er uden bevægelse eller kun er i let bevægelse. Let/moderat aktivitet svarer til gåture i snor og let leg, fx mentale stimuleringslege. Hård aktivitet svarer til løb, ture uden snor, hvor hunden kan løbe frit, leg med andre hunde og sport, fx agility og boldspil.
I studierne af Morrison et al. samt Vitger et al. bar hundene accelerometer i 24 timer om dagen i syv på hinanden følgende dage, men resultaterne er kun angivet og beregnet for dagtimerne mellem 06.00-23.00, svarende til 17 timer om dagen. Dette for at få et realistisk billede af den egentlige fordeling af fysisk aktivitet om dagen, uden at de formodet meget inaktive timer om natten fra 23.00-6.00 fik indflydelse på resultatet.
I studiet af Michel et al. bar hundene accelerometer i 24 timer om dagen i 14 på hinanden følgende dage. Resultatet for dette studie var angivet i procent. I studiet af Vitger et al. er det relevant at notere, at der blev målt på overvægtige hunde med en BCS på ≥6 på en 9-punkts skala, og at det var kendt, at de deltagende hunde havde en inaktiv livsstil.
Gennemsnitligt bruger hundene 81,8 % af tiden i det inaktive stadie. Det ses ligeledes, at hundene i studiet af Vitger et al. ikke har højere niveauer af inaktivitet end hundene i de tre andre studier. Tilsvarende er der blevet målt lave niveauer af let/moderat aktivitet og hård aktivitet.
De resterende tre studier er spørgeskemaundersøgelser, der har benyttet online-undersøgelser til at vurderer mængden af fysisk aktivitet hos hunde8,11,24. Data ekstraheret fra disse kan ses i figur 2.
I studiet af Pickup et al. blev der fundet en signifikant sammenhæng [P < 0,001] mellem hundens størrelse og de anbefalinger, der er opsat af KC. Her kunne man se, at de mindste racer i højere grad opfyldte anbefalingerne end hundene tilhørende mellemstore racer og store racer. Grupperne »små hunde«, »mellemstore hunde« og »store hunde« er anbefalingen hhv. mellem 30-60 minutters aktivitet om dagen, mellem 60-120 minutter om dagen eller >120 minutter om dagen ifølge KC11.
De tre studier opnår generelt ens resultater, der viser, at de deltagende hunde ikke opfylder de anbefalinger, der foreligger til fysisk aktivitet.
Fysisk aktivitet hos ulve
Der blev fundet tre studier,15–17 som har undersøgt aktivitet hos ulve – se figur 2.
Figur 2. Resultatskema med ekstraheret data fra tre spørgeskemaundersøgelser8,11,24.
| Studie | Udgivet (år) | n | Formål | Resultater / Konklusion |
| Degeling et al. | 2012 | 241 | Undersøge forholdet mellem aktivitetsanbefalinger for hunde og deres ejeres sociodemografiske faktorer. | Få hunde opfyldte anbefalingerne til fysisk aktivitet. 8 deltagere med racer, der skulle have op til 2 timers fysisk aktivitet om dagen, svarende til 840 minutter/uge, opfyldte dette. |
| German et al. | 2017 | 11.154 | Vurderer aktivitetsniveauer hos hhv. normalvægtige og overvægtige hunde. | 85 % af hundene er fysisk aktive 1-2 gange om dagen. 82 % af hundene er aktive mellem 11-60 minutter om dagen. |
| Pickup et al. |
2017 | 12.314, 71 racer |
Undersøge om forskellige typer af racer lever op til de anbefalinger for fysisk aktivitet om dagen, som er opsat af den britiske kennel klub, KC. | 9.025 hunde i undersøgelsen opfyldte ikke anbefalingerne fra KC baseret på deres race, svarende til 53 %. 29 % små hunde, 48 % mellemstore hunde og 82 % store hunde opfyldte ikke anbefalingerne. |
| Ciucci et al. |
1997 | 7 (4 voksne, 3 unger) |
Rapporterer om territorie størrelse, bevægelsesmønster og aktivitet | Ulvene var aktive 53 % af døgnet. |
| Theuerkauf et al. |
2003 | 11 | Undersøgte indflydelsen af menneskelig aktivitet, byttedyr, reproduction og vejrforhold på ulves daglige bevægelsesmønster og aktivitet | Ulvene var aktive 45,2 % af døgnet. |
| Kusak et al. |
2005 | 3 | Undersøgte territorie, bevægelsesmønstre og daglig aktivitet hos ulve | Ulvene var aktive 54,2 % af døgnet. |
| Krontveit et al. |
2012 | 501 | Undersøgelse af sammenhængen mellem fysisk aktivitet, beboelsesforhold og sæson for fødsel for risikoen for udvikling af HD. | Adgang til trapper fra fødsel til 3 måneder gav øget risiko for udvikling af HD. Fri aktivitet fra fødsel til 3 måneder, fødsel om sommeren og opvækst på en gård gav nedsat risiko for udvikling af HD. |
Fysisk aktivitet og anbefalinger hos hvalpe
Der er fundet ét studie, som beskæftiger sig med fysisk aktivitet hos hvalpe (se figur 2). I studiet af Krontveit et al. (2012)19 blev sammenhængen mellem fysisk aktivitet og risikoen for udvikling af HD undersøgt. Der blev lavet undersøgelser fra fødslen og indtil den endelige HD-screening ved 12 måneder (labrador retrievers og irsk ulvehund) eller ved 18 måneder (newfoundlænder og leonberger). Informationer om beboelsesforhold og aktivitetsforhold, både hos kennel og de nye ejere, blev samlet sammen gennem spørgeskemaundersøgelser.
Diskussion
I henhold til forfatterens viden er dette det første review, der systematisk gennemgår litteraturen for fysisk aktivitet og anbefalinger hertil for hvalpe og voksne hunde. Da der endnu ikke foreligger nogen officielle evidensbaserede anbefalinger af fysisk aktivitet til voksne hunde, og der kun forefindes én bog20 med sådanne til hvalpe, er det vigtigt at få evalueret den viden, der findes på en systematisk måde, således at den kan bruges til at videreudvikle på dette område. Der blev inkluderet 11 studier, hvoraf otte har undersøgt fysisk akt vitet hos hvalpe og voksne hunde. Dette vidner om et uudforsket område, hvor der er stor mangel på videnskabelig evidens.
Fysisk aktivitet og anbefalinger hos voksne hunde
I alt blev der fundet syv artikler3,8,11–14,24, der beskæftigede sig med niveauet af fysisk aktivitet hos voksne hunde og undersøgte, hvorvidt de levede op til de anbefalinger, der på nuværende tidspunkt findes. Generelt viser disse studier, at domesticerede hunde har et højt niveau af inaktivitet, og det samme billede tegner sig i de tre spørgeskemaundersøgelser8,11,24 (tabel 2). Målinger på hundes aktivitet3,12–14 viser, at den gennemsnitlige tid, hundene er aktive om dagen, svarer til blot 17 %. Let/moderat aktivitet udgør 15 % af hundenes dag, mens hård aktivitet/højintensiv aktivitet blot udgør 2 %. De resterende 83 % er kategoriseret som inaktivitet.
For at kunne vurdere mængden eller manglen derpå af aktivitet hos hunde er det nærliggende at sammenligne dem med ulve. Tre studier har målt aktivitet og bevægelsesmønstre hos ulve15–17 og fundet, at ulve i gennemsnit er aktive over 50 % af døgnet (range mellem 45-55 %). En større del af denne aktivitet kan defineres som hård aktivitet/højintensiv aktivitet. Man kan sætte spørgsmålstegn ved, om ikke dette beviser, at vores domesticerede hunde bør bevæge sig markant mere, end de gør nu? Da hunde og ulve genetisk ligner hinanden, må man formode, at hunde har lignende behov for aktivering og bevægelse. Når denne aktivering udebliver helt eller delvist, ser vi høje niveauer af inaktivitet og dermed disponering for livsstilssygdomme fx overvægt.
Hos mennesker ved vi, at en inaktiv livsstil medfører overvægt og obesitet. Fedme hos hunde har mange ligheder med human fedme, og tilstanden disponerer til co-morbiditeter som slidgigt, insulinresistens, hyperlipidæmi, pancreatitis, hypertension, neoplasi og tidlig død3,7. I studiet af German et al. blev det konkluderet, at overvægtige hunde var mindre fysisk aktive og i kortere tid end normalvægtige hunde. Det bliver således til en ond cirkel, som formodentligt kan bremses og mindskes, hvis ejerne får dybere kendskab og redskaber til at aktivere deres hunde korrekt.
Det er tydeligt, at de anbefalinger, der foreligger på nuværende tidspunkt, ikke er tilstrækkelige. Men er de for lavt sat? Eller er de for svære for ejerne at forstå, sætte sig ind i og udføre? Yderligere studier af forskellige racers behov for fysisk aktivitet er nødvendige for at kunne vurdere, om de nuværende anbefalinger er rimelige. Studier, der undersøger holdninger til aktivitet, måden den bliver udført på, og hvad ejerne selv ser som tilstrækkelig aktivitet, er ligeledes nødvendige, før vi kan begynde at finde løsninger på problemet.
Fysisk aktivitet og anbefalinger hos hvalpe
Baggrunden for at undersøge anbefalinger af fysisk aktivitet samt vigtigheden af denne hos hvalpe ligger i det faktum, at den nuværende rådgivning og de nuværende anbefalinger ikke er understøttet af videnskabelig evidens. Mange steder på internettet florerer forskellige råd og anbefalinger, hvilket kan give forvirring hos hundeejere. De generelle råd til hvalpe er, at de bør undgå fx lange gåture, løb, cykling og at gå på trapper. KC har beskrevet 5-minutters-reglen, som ganske enkelt går ud på, at hvalpe kun må træne svarende til 5 min. pr. måned, de er, op til 2 gange om dagen – en 2-måneders hvalp må således kun træne i 10 min ad gangen op til 2 gange om dagen.
Forskningen på hvalpe er generelt mangelfuld, og det har kun været muligt at finde et enkelt studie19. Dette studie viser, at årstiden for fødsel, mulighederne for fysisk aktivitet, adgang til trapper og den demografiske placering (land eller by) for hvalpen ved fødsel og ved de nye ejere er signifikant forbundet med risikoen for at udvikle HD. Effekten af disse risikofaktorer viser sig dog at være begrænset til de første 3 måneder efter fødslen og bør derfor også være noget, der skal tages hensyn til tidligt i hvalpens liv. Dette studie analyserede desværre ikke på, hvilken mængde og type af træning der burde blive anbefalet og kom derfor heller ikke med anbefalinger hertil.
Det har Chris Zinka og Gayle Watkinsb dog gjort. De udgav i begyndelsen af 2020 en helt ny bog, hvor der for første gang er blevet beskrevet evidensbaserede anbefalinger til træning af hvalpe. Chris Zink er specialuddannet dyrlæge indenfor veterinær sportsmedicin og -rehabilitation, og Gayle Watkins er mangeårig opdrætter. De har sammen skrevet bogen »Fit for Life Puppy«20, som via en samling af evidens omkring forholdene mellem træning, vækst og udvikling, samt sundhed og lang levetid beskriver guidelines for, hvor meget fysisk aktivitet og hvilken slags hvalpe fra 3 uger og op til 18 måneder bør have. De har bl.a. benyttet sig af Krontveits føromtalte studie19, et studie lavet på føl25, samt studier omkring fysisk motion og dets effekter hos mennesker26,27.
Specielt studiet på føl25 er interessant, da dette viser, at manglen på træning og fysisk udfoldelse generelt inducerede en forsinkelse i udviklingen af de væv, som udgør det muskuloskeletale system. Specielt var der indikationer på, at kollagene væv og dets egenskaber i ledbrusk forblev ødelagt og ikke genoprettede sig selv, på trods af at føllene efter 5 måneders boksro fik lov til at udfolde sig på mark. Dermed kan træning og fysisk aktivitet eller manglen herpå i en tidlig alder have en livslang effekt. Det blev dog ligeledes påvist, at højintensiv træning hos de unge føl ledte til langvarige negative påvirkninger af chondrocytterne i brusken, ligesom den samme tendens sås i knoglevæv og sener. Studiet konkluderede, at der i de første måneder efter fødslen er et højt niveau af regenerativ kapacitet i vævene, også i de væv, hvor der ses manglende reparationskapacitet hos voksne individer, såsom ledbrusk og sener. Træning og fysisk aktivitet er derfor vurderet til at være en vigtig faktor for udviklingen af det muskuloskeletale system og den endelige biomekaniske styrke af de hyppigst udsatte væv. Det er et vigtigt værktøj mod senere skader og skal induceres tidligt efter fødslen, men højintensiv træning skal undgås.
Studierne på mennesker26,27 viser, at træning fra en tidlig alder hjælper på udvikling af hjernen, og man vil have nemmere ved at adaptere til ændringer igennem livet. Børn, der motionerer i en tidlig alder, viser således mindre tegn på angst, har mere selvtillid og har en bedre selvkontrol. Denne viden er ligeledes overført til de mentale tilstande, vi gerne vil se i vores hvalpe og senere i vores voksne hunde. Et studie på hunde28 har også vist, at træning og leg øger indlæringen og hukommelsen. Dermed adapterer hvalpe altså til nye ting på samme måde som små børn, og der kan derfor argumenteres for, at hvalpe behøver fysisk og psykisk stimulation på samme måde som små børn.
Ud fra disse studier kan det diskuteres, om de anbefalinger, der foreligger til hvalpe omkring træning på nuværende tidspunkt, er rimelige. Krontveit et al. konkluderede i sit studie, at hvalpe ikke bør gå på trapper fra fødslen til de er 3 måneder, da dette kan give øget risiko for HD. Lignende anbefalinger bliver fremsat i bogen, hvor det også gøres klart, at højintensiv træning i for ung en alder kan være skadeligt på livslangt plan. Ser man derimod på 5-minutters-reglen, bl.a. fremsat af KC, så vurderes denne ikke rimelig set i forhold til de fremsatte evidensbaserede studier. Anbefalingen er alt for restriktivt sat op og uden bagvedliggende forklaring.
I studiet af Krontveit et al. blev det tydeligt konkluderet, at fri bevægelighed i kuperet terræn var en fordel for hvalpe allerede fra 3 uger, da dette er med til at udvikle dem både fysisk og psykisk. Dette stemmer godt overens med den lignende konklusion fra studiet om træning hos føl. Sammenholdt med anbefalingerne fra »Fit for Life Puppy« viser dette, at hvalpe behøver meget mere træning af forskellig type for at udvikle både deres krop og deres hjerne. Træning inkluderer balancetræning, fleksibilitet, teknisk træning (dæk, sit, bliv osv.), styrketræning og udholdenhedstræning, hvoraf de to sidstnævnte skal vente, til hvalpen er fuldt fysisk udvokset mellem 12 og 18 måneder, afhængigt af race. Gåture, fra hvalpen er 3 uger, er anbefalet. De bør foregå uden snor, i hvalpens tempo, i områder, hvor der er masser at udforske, og vare mellem 5-15 minutter de første 3-7 uger – herefter kan tiden øges i takt med, at hvalpen bliver mere mobil.
Konklusion og den fremtidige retning
Dette scoping-review giver et overblik over, hvad der findes af evidensstøttet videnskabelig litteratur indenfor emnet fysisk aktivitet og aktivitetsanbefalinger hos hvalpe og voksne hunde. Fysisk aktivitet og aktivitetsanbefalinger til hvalpe og voksne hunde er fortsat et område, hvor der mangler videnskabelig evidens, og specielt hos voksne hunde mangler der viden, som kan benyttes til at fremsætte evidensbaserede anbefalinger. Voksne hunde er inaktive en stor del af døgnet, og dette kan på sigt lede til livstilsproblemer, som det også ses hos mennesker. Hos hvalpe er de nuværende anbefalinger meget restriktive og uden bagvedliggende evidens.
I den veterinære verden er der en støt stigende interesse inden for dette emne. Derfor vil det i fremtiden være relevant at kunne komme med bedre evidensbaserede anbefalinger til både hvalpe og voksne hunde på lige fod med de nationale anbefalinger til fysisk aktivitet og træning, som man ser humant. På trods af en ny bog med evidensbaserede anbefalinger er der fortsat lang vej, og det er et emne med stort potentiale for at forske og undersøge mere i fremtiden.
Tak til Thomas Eriksen for vejledning, konstruktiv kritik og støtte gennem hele projektet, samt til Anne Vitger for inspiration til emne, hjælp til litteratur og støtte gennem hele projektet.
