Desmitis i støttebåndet til den dybe bøjesene hos hest

Anatomi

Forben

Støttebåndet til den dybe bøjesene (Accessory Ligament of the Deep Digital Flexor Tendon/AL-DDFT) er på forben en forlængelse af forknæets palmare ledkapsel og af det palmare carpale ligament5,28,30. Et MRI-kadaverstudie viste yderligere, at der også kommer fibre til AL-DDFT fra både den tredje og den fjerde carpal-knogle³⁰, og i den proksimale metacarpalregion omkranser flexor retinaculum bøjesenerne11. Støttebåndet løber derfra distalt mellem gaffelbåndet og den dybe bøjesene (DDFT) og udgør her noget af den dorsale del af den proksimale seneskede, hvorefter det har insertion dorsalt på DDFT midt på piben^5,9,28,30. Ligamentet er bredt og rektangulært proksimalt og bliver smallere og tykkere distalt, inden det har insertion på DDFT^7,11. I forløbet i piberegionen findes fibrøse vævsstrøg mellem AL-DDFT og den overfladiske bøjesene (SDFT), hvilket prædisponerer for adhærancedannelser mellem de to strukturer ved henholdsvis svær SDFT-tendinitis og svær AL-DDFT-desmitis⁹. I området ca. 10 cm distalt for ærtebenet bliver AL-DDFT større lateralt end medialt¹¹.

Bagben
På bagben er AL-DDFT en forlængelse af den tarsale ledkapsel og af det distale plantare ligament, som løber fra calcaneus til den centrale og den tredje tarsal-knogle^12,28. I nogle tilfælde er AL-DDFT dog fraværende på bagben. Således var AL-DDFT fraværende hos 2 % af bagbenene i et MRI-studie (n = 50)12, hos 6 % af bagbenene i et kadaver-studie (n = 165)28 og hos 22,7 % af bagbenene i et »low field« MRI-studie (n = 22)²².

I den proksimale metatarsalregion omkranser flexor retinaculum SDFT den laterale og den mediale gren af den dybe bøjesene og løber i dette område sammen med AL-DDFT¹². På bagben varierer AL-DDFT meget i udformning og kan variere fra blot en aponeurose til et fuldt udviklet ligament³⁸. Et MRI-studie (n = 50) fandt, at AL-DDFT på bagben i tværsnit er rektangulært eller trapezformet¹², og et andet studie fandt, at ligamentet er tykkere medialt end lateralt11. Et dissektionsstudie (n = 165) identificerede den komplette udformning af AL-DDFT på bagben og fandt seks forskellige udformninger af ligamentet²⁸ - se skema 1. Kvantificerede dimensioner af AL-DDFT på henholdsvis forben og bagben fremgår af skema 2.

Skema 1. Beskrivelse af 6 identificerede udformninger af AL-DDFT på bagben²⁸.

Skema 2. Opmålinger på AL-DDFT på forben og bagben.

Biomekanik

Støttebåndet til DDFT har som funktion at forhindre overstrækning af DDFT og at forebygge hyperekstension af kodeleddet, når DDFT er under maksimal belastning, hvilket forekommer, når tåleddene ekstenderes i slutningen af gennemtrædningsfasen samt i landingsfasen efter et spring²⁵. Støttebåndet er desuden den palmare sene-/ligamentstruktur, der udsættes for den andenhøjeste belastning¹⁸, men det er mindre elastisk og har en tre gange lavere brudstyrke end DDFT9. På forbenet er AL-DDFT også en vigtig del af hestens støtteapparat, der gør, at hesten kan stå op og hvile med anvendelse af minimal muskelkraft³⁶. På bagben er biomekanikken i relation til AL-DDFT ikke til fulde kortlagt, men ligamentet menes at have mindre funktion på bagben^1,16,19.

Forekomst

Forben/bagben

Desmitis i AL-DDFT er allerede beskrevet tilbage i 1891 som den hyppigst forekommende ligamentskade af alle sene- og ligamentskader på tunge arbejdsheste³⁷, og dette er da også i nyere tid en velkendt lidelse på forben, men der er i de senere år kommet øget fokus på, at lidelsen også forekommer på bagben^{11,16,19,28,38}. På bagben kan desmitis i AL-DDFT ses som både en akut og en kronisk halthedsudløsende desmitis^16,19 eller som en kronisk tilstand med fleksordeformitet tåleddene38, hvilket dog også er beskrevet på forben²⁴. På forben er AL-DDFT-desmitis oftest unilateral, hvorimod tilstanden på bagben i flere tilfælde forekommer bilateralt³⁸.

Alder og disciplin

Belastningsstyrken i AL-DDFT er in vitro påvist at falde med alderen, hvormed risikoen for skader på AL-DDFT forventes at stige med stigende alder², hvilket stemmer overens med iagttagelser i flere studier, hvor heste ≥ 10 år findes at være overrepræsenteret med lidelsen både på forben og bagben^{9,13,16,24,42.} Det foreslås yderligere af nogle forfattere, at der kan være et aldersbetinget degenerativt aspekt i udviklingen af AL-DDFT-desmitis både på forben² og bagben¹⁶, hvor studiet på bagben underbyggede dette med histologi, der viste en kronisk degenerativ tilstand¹⁶. Der rapporteres også om øget forekomst af lidelsen hos ældre springheste på højt niveau og ældre dressurheste⁹.

Et retrospektivt studie (n = 27) over forekomsten af denne skade fandt en overvægt af motionsheste¹³, hvor et andet lignende studie (n = 9) fandt, at 63 % af hestene var dressur- eller springheste⁴⁵. Et tredje studie (n = 18) fandt en overvægt af springheste²⁴, og en enkelt kilde oplyser, at lidelsen også forekommer hos meget stort gående dressurheste⁹. Endelig finder flere studier en overrepræsentation af ponyer^9,13,24. I en population af amerikanske konkurrenceheste (n = 296) fandtes lidelsen hyppigere forekommende hos dressurheste end springheste, og dette studie fandt ingen skader på AL-DDFT på bagben²⁶. Heste med mere proksimalt placerede læsioner i AL-DDFT på forben og bagben findes i nogle studier yngre (gennemsnit 8 år) end tidligere beskrevet og findes i højere grad hos varmblods- og fuldblodsheste¹¹.

Skadens placering

Desmitis i AL-DDFT opstår oftest akut som en soloskade på forben, men kan også forekomme sekundært til en svær SDFT tendinitis grundet adhærancedannelse, og en svær AL-DDFT-desmitis kan yderligere resultere i en DDFT-tendinitis⁹. Et ældre studie fandt, at læsionerne på forben primært var placeret midt eller distalt på ligamentet⁴². I de senere år er der kommet fokus på proksimalt placerede læsioner i AL-DDFT på både forben og bagben^{5,8,11,13,24,31}, hvor et MRI-studie (n = 16) fandt, at 75 % af disse proksimale læsioner begyndte 1-4 cm under carpometacarpalleddet, og de resterende havde læsioner 5-10 cm under carpometacarpalleddet⁵.

Diagnostik

Klinisk præsentation

Forben

Den hyppigst forekommende AL-DDFT-desmitis på et forben præsenteres ofte med en akut halthed og med en karakteristisk bløddelshævelse i metacarpalregionen, hvor hævelsens maksimum typisk ses proksimalt eller midt på piben, beliggende medialt og lateralt, hvor hævelsen kan være varm eller kold og eventuelt øm for palpation^24,42. I nogle tilfælde kan observeres, at hesten i hvile står med let flekteret forknæ (»løse forknæ«)²⁴. Halthedsgraden varierer og findes i et studie fra 0 til 3 grader (skala: 0-4)¹³, og i et andet studie beskrives den fra let til moderat⁴². Yderligere beskriver et studie, at haltheden er værst ved longering på blød bund med benet yderst på volten¹¹. Et ældre studie på forben (n = 18) fandt, at hele 44 % af hestene med denne forbensskade var rengående²⁴, og et andet studie på forben (n = 24) fandt, at 12,5 % af hestene var rengående⁴². Desmitis i AL-DDFT kan også forekomme med mere subkliniske symptomer, som ikke umiddelbart fører klinikeren i retning af diagnosen, hvilket kan kompliceres af, at det er vanskeligt specifikt at palpere AL-DDFT⁵, og at et smerterespons ikke altid kan forventes¹¹. Helt proksimalt lokaliseret desmitis i AL-DDFT på forben fremstår ikke nødvendigvis med hævelse, hvilket begrænses af det stramme retinaculum i området¹¹.

Bagben

På bagben ses ofte en ganske let grad af medialt ødem i relation til en helt proksimalt placeret AL-DDFT-desmitis¹¹. Yderligere berettes om to præsentationer af hævelse på bagben i relation til AL-DDFT, hvor det ene er en hævelse medioproksimalt i metatarsalregionen, hvilket ofte er konkurrenceheste, og det andet er en mere diffus hævelse mere distalt i metatarsalregionen, hvilket oftere er »all round« rideheste¹⁴.

Et studie gående på AL-DDFT desmitis på bagben (n = 23) beretter om to kliniske scenarier for AL-DDFT-desmitis på bagben. Ét scenarie præsenterer en akut unilateral bagbenshalthed, og et andet scenarie præsenterer en snigende eller akut positur-ændring af tåleddene eventuelt med overkodning, hvilket forekommer uni- eller bilateralt uden rapportering om en forudgående halthed¹⁶. Denne afvigende positur består enten af, at hesten hviler på benet, står med manglende gennemtrædning af dragten og/eller har en konstant flektion af kodeleddet, som ikke kan korrigeres under sedation¹⁶. Dette scenarie er også beskrevet af andre kilder med hyppigere forekomst hos Quarter- og Cob-heste i en forholdsvis ung alder og uden en forudgående traumatisk ætiologi, men i nogle tilfælde med samtidig tendinitis/desmitis på SDFT, DDFT eller de skrå kodesenebensligamenter^9,34. To tilfælde af kronisk fleksordeformitet i kodeleddet på forben som følge af AL-DDFT-desmitis er desuden beskrevet i et andet studie²⁴.

Halthedsgraden hos heste med en fleksordeformitet på bagben lå fra 3,8-4,5 grader (skala: 0-8) og for heste med bilaterale fund sås i stedet en stiv og kort bevægelse på begge bagben¹⁶.

Diagnostiske blokader

Er tydelige kliniske fund til stede, vil diagnostiske blokader typisk ikke være indiceret for lokalisering af en AL-DDFT-desmitis. Helt proksimalt placeret desmitis i AL-DDFT på både for- og bagben vil dog oftest kræve anvendelse af diagnostiske blokader for at lokalisere haltheden, da inspektoriske og palpatoriske kliniske fund kan udeblive eller være inkonklusive¹¹. Og generelt skal man ved anlæggelse af positive subcarpale/-tarsale blokader være opmærksomme på AL-DDFT som en differentialdiagnose og ikke kun se blokaderne som indikative for en proksimal gaffelbåndsdesmitis^5,8,13,24,31.

Forben

Et MRI-studie (n = 45) fandt, at hele 59 % i en population diagnosticeret med subcarpal smerte fandtes at have en AL-DDFT-desmitis⁵. Andre forfattere maner dog til forsigtighed i forhold til kun at vurdere AL-DDFT på MRI og ikke på ultralyd og foreslår en potentiel overdiagnosticering af lidelsen^11,30, da AL-DDFT anatomisk har et meget varierende udseende på MRI, hvormed det kan være svært at differentiere mellem biologisk variation og patologi såvel på ultralyd som på MRI²⁹. Desmitis i AL-DDFT på forben vil typisk kunne blokeres med en subcarpal blok, men kan også være delvis positive på en ringblok over koden og kan være negative ved blokade af intercarpalleddet¹¹.

Bagben

Heste med AL-DDFT-desmitis på bagben (n = 12) kan forventes at være negative på en ringblok over koden og på en blokade af det nederste glideled, men er for 80 % af tilfældene fundet positive på en blokade af n. lateralis plantaris¹¹. I et andet studie (n = 23) fandt man, at 86 % af heste med en akut unilateral AL-DDFT-desmitis på bagben havde et 50-100 % positivt respons på en subtarsal blokade16. Nogle heste med en AL-DDFT-desmitis på bagben kræver en lokalinfiltration omkring AL-DDFT for at opnå et positivt blokaderespons¹⁶. Generelt opleves, at der for denne lidelse ofte ses falsk negative blokader på bagben¹⁴. Heste med den tidligere beskrevne fleksordeformitet, som følge af AL-DDFT-desmitis på bagben, er særligt vanskelige at blokere ud, og hele 80 % af disse heste fandtes i et studie at være blot 30-40 % positive på en subtarsal blokade¹⁶.

Billeddiagnostik

Ultralydsscanning er den klassiske billedmodalitet til diagnosticering af denne lidelse og er let anvendelig ved større skader i AL-DDFT, men nogle AL-DDFT-skader kræver MRI-scanning for identificering¹⁰. Generelt kan den helt proksimale del af AL-DDFT være særlig vanskelig at vurdere ultrasonografisk både på for- og bagben^5,11,31, hvilket netop er et område, hvor flere af de mindre skader er lokaliseret⁵. Ultralydsscanning på bagben vanskeliggøres yderligere af det meget varierende udseende af AL-DDFT^11,28 – se skema 1. Der ses dog typisk bilateral symmetri i udseendet af et raskt AL-DDFT^11,14, hvilket kan være en hjælp diagnostisk. De ultrasonografiske fund vil være karakteriseret ved en markant forstørrelse af ligamentet, reduceret afstand mellem gaffelbåndet og ligamentet samt områder med hypo- og anekkogene områder^11,16 - se billede 1 og 2.

Periligamentøs fortykkelse forekommer særligt hos heste, hvor haltheden har været længerevarende og/eller sammen med tilstedeværelsen af fleksordeformitet af tåleddene på bagben¹⁶. Ved en markant fortykkelse af AL-DDFT vil denne omslutte DDFT særligt lateralt, og det kan være en fordel at scanne henholdsvis lateralt og medialt fra for at få det fulde overblik over ligamentet⁹. I forhold til identificering af adhærancedannelser kan foretages en dynamisk longitudinel scanning på opløftet ben, hvor tåen flekteres og ekstenderes⁹. Efter opheling vil vedvarende ses forstørrelse af ligamentet¹¹. På både forben^13,24,32,42 og bagben^16,32 kan forekomme simultane læsioner i andre nærliggende sene-/ligamentstrukturer. På forben er i et studie (n = 18) noteret, at et hyppigt ultrasonografisk fund ved opfølgende undersøgelser er adhærancedannelse mellem den proksimale seneskede og de abaksiale marginer af SDFT²⁴. Endelig er beskrevet et tilfælde af aseptisk tenosynovitis i den proksimale seneskede på et forben sekundært til AL-DDFT-ruptur⁴⁰.

Terapi

Konservativ

Konservativ behandling anvendes i langt de fleste tilfælde som behandlingsstrategi til akutte førstegangstilfælde af AL-DDFT-desmitis. Denne består af indledende boksro i op til tre måneder kombineret med kontrolleret motion ved hånd, hvor graden af motionering og fri bevægelse øges i takt med ophelingen^13,24,42. En aktiv rekonvalescens er særdeles vigtig grundet den høje tendens til adhærancedannelse¹³, men anbefales at foregå kontrolleret, og fri motion på fold forbindes af nogle forfattere med en dårligere prognose for opheling¹³. Opheling af AL-DDFT sker betydeligt hurtigere end fx SDFT^13,17, og i ukomplicerede tilfælde af AL-DDFT-desmitis på forben kan hesten være tilbage i arbejde efter 3 til 9 måneder¹³. Som med seneskader sker forbedringen i halthedsgrad betydeligt hurtigere end selve ophelingen, hvormed rekonvalescensen skal tage udgangspunkt i monitorering af skaden via gentagne ultralydsscanninger¹³.

Desmotomi og resektion

Til kronisk og problematisk AL-DDFT-desmitis på både forben og bagben foreslås desmotomi, eventuelt delvis resektion af AL-DDFT samt resektion af eventuelle adhærancer^3-5,9,13,41. Et eksperimentelt studie (n = 5) med desmotomi på forben og fjernelse af 1 cm af AL-DDFT fandt, at der blev dannet forbindelse mellem enderne af AL-DDFT med fibrøst væv efter 6 måneder, at ligamentet blev 1 cm længere, og at det opnåede 80 % af den oprindelige styrke³. Netop desmotomi kombineret med delvis resektion foreslås af nogle forfattere til heste med fleksordeformitet på bagben, hvorved AL-DDFT forlænges desto mere, hvilket potentielt øger chancen for at genoprette normal positur, om end ophelingsfasen forlænges markant¹⁶. Men der berettes også om, at fleksordeformitet af tåleddene på bagben kan opstå netop som følge af desmotomi¹⁶. Anvendes desmotomi, pointeres det, at aktiv kontrolleret rehabilitering er vigtig for at opnå den forlængelse af AL-DDFT, som operationen tilstræber⁴¹. Man må forvente, at se vedvarende forstørrelse af AL-DDFT i operationsområdet efter desmotomi med op til tre gange fortykkelse af AL-DDFT3, men graden af arvæv er i et studie på voksne heste med distale fleksordeformiteter ikke fundet relateret til den efterfølgende præstation, men her var dog ikke tale om heste med desmitis⁴³.

Beslag

Belastningen på AL-DDFT reduceres ved at gøre dragten højere eller ved at anvende kiler²¹, hvilket potentielt kan være et terapeutisk tiltag^35,39. Nogle af de heste, som har udviklet en fleksordeformitet af tåleddene på bagben og står med svævende dragt, kan bedst afhjælpes med netop en kilesko, om end fuld opnåelse af funktion ikke kan forventes₁₆.

»Stretching«

Humant indgår excentrisk træning (»stretching«) af sener rutinemæssigt i genoptræning af seneskader, hvilket foretages ved, at musklen og senen belastes under udstrækning. Denne træningsform har humant vist at bedre heling og reducere forekomsten af recidiv²³ samt at øge elasticiteten i senen og mindske smerter ved achilleseneskader³³. Hos hunde har strækøvelser vist at forebygge adhærancer og øge senestyrken ved skader på fleksorsener⁴⁷. Fysioterapi i form af »stretching« til sene- og ligamentskader har også indenfor hesteverdenen fået øget bevågenhed, og en international undersøgelse blandt godt 2.000 hestedyrlæger fandt, at over 80 % anvendte strækøvelser som en del af terapien til sene- og ligamentskader⁴⁴. Denne øvelse kan foretages i relation til DDFT/AL-DDFT ved at lade hesten stå på en omvendt kile i gentagne korte intervaller²⁰ – se billede 5.

Anbefalingen om »stretching« taler dermed imod den tidligere anvendte anlæggelse af en kilesko til AL-DDFT-desmitis for aflastning af ligamentet, hvilket dog stadig er indiceret til de tidligere beskrevne heste med en fleksordeformitet af tåleddene på bagben.

En lang række andre terapeutiske tiltag relateret til sene- og ligamentskader generelt såsom stamceller, Platelet Rich Plasma, shock wave, laser m.fl. - kunne inddrages her, men kan ikke favnes i herværende artikel.

Prognose

Konservativ behandling

Prognosen for AL-DDFT-desmitis på forben varierer fra god til reserveret, således at studierne på området er in konstante, og prognosen skal forventes relateret til hestens størrelse, alder, race og brug. Et studie (n = 27) fra 1991 fandt, at 76 % i en blandet population med ukompliceret AL-DDFT-desmitis primært på forben kom tilbage i fuld arbejde¹³, og et studie på forben (n = 18) fra 1994 fandt, at 43 % vendte tilbage i arbejde²⁴. Et studie på forben (n = 24) fra 1993 fandt derimod, at kun 18 % i en population af hollandske heste vendte tilbage i fuldt arbejde⁴². Sidstnævnte studie fandt, at ældre heste (gennemsnitligt 11,3 år) oftere havde kroniske læsioner og generelt havde en dårligere prognose⁴². Det skal i dette studie noteres, at hele 40 % af hestene havde simultane seneskader, at hestene i gennemsnit havde været halte i 2,7 måneder inden diagnosticering, samt at kun 17 ud af 24 heste var tilgængelige for opfølgende vurdering, hvilket er faktorer, der kan have influeret på prognosen⁴². Yderligere blev hestene tildelt strikt boksro uden motion ved hånd de første 8 uger⁴², hvilket man i dag ville kombinere med kontrolleret motion for at fremme heling og undgå adhærancedannelser.

Ifølge nogle forfattere er prognosen meget afhængig af, at diagnosen stilles hurtigt, og at konservativ behandling iværksættes intensivt9. Heste med recidiverende AL-DDFT-desmitis har en reserveret prognose, særligt hvis der også ses skade på DDFT eller SDFT^9,13. Heste med AL-DDFT-desmitis opstået sekundært til SDFT-tendinitis og heste med en fleksordeformitet i tåleddene har den dårligste prognose⁹.

Prognosen for AL-DDFT-desmitis på bagben ligner i ukomplicerede tilfælde prognosen på forben, således fandt et studie fra 2005, at succesraten for at vende tilbage i arbejde var 73 % for heste med akut unilateral bagbenshalthed, men fandtes at være blot 10 % for tilfælde med fleksordeformitet og overkodning i tåleddene på bagben, hvilket i langt de fleste tilfælde er irreversibelt¹⁶. I et studie på sportsheste gående på proksimalt placeret desmitis i AL-DDFT på bagben fandtes 67 % (6/8) af hestene at vende tilbage i arbejde¹¹.

I et enkelt studie er beskrevet to cases med AL-DDFT-desmitis på forben, der blev behandlet med stamceller, hvor begge heste kom tilbage i arbejde¹¹.

Desmotomi

Flere kilder beretter om fuld eller delvis restitution efter demotomi på forben med AL-DDFT desmitis^13,27,41. Et studie fra 2011 (n = 8) fandt, at 75 % af hestene vendte tilbage til deres oprindelige brug indenfor 6-24 måneder (gennemsnitligt: 12 måneder) efter desmotomi på forben⁴⁵, hvilket ligger betydeligt højere end de fleste studier med konservativ behandling^24,42. I et studie fra 2007 (n = 16) fandt man, at 38 % (3/8) af de heste, der fik foretaget desmotomi på forben eller bagben efterfulgt af seks måneders rehabilitering, vendte tilbage i fuldt arbejde, og yderligere to af hestene kunne arbejde på et lavere niveau, hvormed succesraten lå på 63 %⁵. Det skal noteres, at begge studier er amerikanske, hvilket ikke altid kan sammenlignes med europæiske standarder for terapeutisk succes^5,45. Dette afspejles også i en amerikansk case fra 2000, der ligeledes beskriver desmotomi og resektion af AL-DDFT på et bagben med et kronisk forløb førende til, at hesten 6 og fortsat 12 måneder efter operationen var tilbage i ridning, dog med en fortsat lavgradig halthed⁴. Desmotomi på kroniske tilfælde af AL-DDFT-desmitis med fleksordeformitet i tåen er beskrevet med delvis eller midlertidig effekt^13,15.

Konklusion

Desmitis midt eller distalt på AL-DDFT er hyppigt forekommende på forben og fremstår ofte med en karakteristisk hævelse i relation til AL-DDFT. Læsionen ses hyppigere hos ældre heste (> 10 år) og kan være relateret til en aldersrelateret degeneration af ligamentet. Prognosen varierer meget, hvor særligt tidlig iværksættelse af rekonvalescens og fravær af simultane skader på nærtliggende ligament-/senestrukturer er afgørende. Til komplicerede tilfælde anbefales desmotomi og eventuelt delvis resektion. Der forekommer dog også andre variationer af læsionen såsom AL-DDFT-desmitis på bagben, meget proksimalt placeret desmitis på både for- og bagben samt desmitis førende til fleksordeformitet af tåleddene og eventuel overkodning særligt på bagben, hvor sidstnævnte generelt har en slet prognose for atletisk funktion.