Halthed relateret til hofteleddet hos hest - del I: Anatomi og diagnostik

Hofteleddets anatomi

Hofteleddet dannes af lårbenshovedet (caput femoris) og hofteskålen (acetabulum), der er beliggende mellem os ilium kranialt, os ischium kaudalt og os pubis medialt²⁰. Acetabulum er en smule større end lårbenshovedet og har en fibrocartilaginøs rand – labrum acetabulare – som giver acetabulum et øget areal^20,35. På lårbenshovedet findes en lille fordybning – fovea capitis – hvor lig. capitis ossis femoris udspringer for derefter at hæfte i bunden af acetabulum^13,20,26,35 (se figur 1). Også lig. accessorium ossis femoris, der er det største og stærkeste ligament i hofteleddet, hæfter på lårbenshovedet og løber medialt under acetabulum-ringen til tendo prepubicus^13,26,35 (se figur 1).

Lig. accessorium ossis femoris er et unikt ligament for heste^14,27 og æsler¹⁴, og det bidrager delvist til m. gracilis og m. pectineus og har som sagt oprindelse fra tendo prepubicus, der er et kompleks af sener primært fra mm. pectinei og mm. recti abdominis^{14,19,20,26,35}.

Der er diskrepans i litteraturen i forhold til, hvad man kalder de to nævnte intra-artikulære ligamenter, der hæfter på lårbenshovedet. En ældre lærebog anvender betegnelsen det »runde ledbånd« (Brieg, 1917), der beskrives som det stærke ligament, der »spænder fra Laarbenshovedet til en Grube i Ledskaalens Bund«6, hvilket er forligeligt med lig. capitis ossis femoris.

Andre forfattere i nyere litteratur kalder også lig. capitis ossis femoris for »the round ligament«^{5,9,26,28,29,31}. Men i en enkelt lærebog er det lig. accessorium ossis femoris, der kaldes for »the round ligament«¹⁹. Anden kilde kalder hofteleddets ligamenter samlet for »the round ligaments«⁴⁰. Betegnelsen »the teres ligament« anvendes af nogle få kilder, hvor nogle kilder ikke definerer ligamentets forløb^7,30, men det gøres indirekte i en anden kilde²⁷, således at lig. teres kan ligestilles med lig. capitis ossis femoris.

Hofteleddet kan modstå store kræfter^19,23, da leddet er dækket og beskyttet af en stor mængde muskulatur^19,34, og lårbenshovedet holdes godt forankret i acetabulum af den ovenfor nævnte konstruktion^19,31, hvor de to ligamenter der hæfter på lårbenshovedet, begrænser særligt rotation og abduktion af leddet¹⁴.

Hofteleddet indeholder på en almindelig størrelse hest ca. 50 ml synovie, er dorsalt dækket af fedt og har en ledkapsel, som hæfter på labrum acetabulare og på femurs hals få millimeter under lårbenshovedet20. I tæt relation til hofteleddet løber den tykkeste nerve i kroppen - n. ischiadicus – der løber hen over os ilium og passerer ned over hofteleddet^13,35.

Hofteleddets biomekanik

Hofteleddet er et kugleled, der kan flektere og ekstendere og kun i begrænset omfang har mulighed for rotation og abduktion²⁰. Leddets »range of motion« fra fuld ekstension til fuld flektion er kun 60^°20.

M. gluteus medius er den stærkeste ekstensor af hofteleddet og ekstenderer samtidig også lumbosacralleddet^10,12. Overliniens m. iliopsoas er en stærk fleksor af hofteleddet, samtidig med at musklen fungerer som fleksor af de lumbale og lumbosacrale led¹². Ilipsoas-musklen oprinder fra de sidste thorakale og lumbale vertebrae samt ilium, og musklens forløb ned til den øverste del af femur fører til, at en kontraktion af musklen også flekterer hofteleddet¹². Det er også denne forbindelse mellem overlinjen og hofteleddet, der gør, at hofteleddet engageres til flektion, når halsen sænkes – fx i forbindelse med at hesten rides lang og dyb¹¹. Kranialt på låret findes m. tensor fascia latae, som også er en primær fleksor muskel af hofteleddet¹².

Diagnostik

Frakturer og patologi relateret til hofteleddet skal bl.a. mistænkes hos heste med akut højgradig bagbenshalthed, hvor haltheden ikke kan lokaliseres mere distalt. Manglende historik om traume og manglende fund af krepitation, pelvis asymmetri, muskelatrofi og hævelser udelukker ikke hofteledspatologi. Hofteledsregionen er svært tilgængelig både palpatorisk og billeddiagnostisk grundet dets beliggenhed – særligt på store velmuskulerede og på fede heste.

Blokader
Anlæggelse af blokade i hofteleddet kan være en del af den diagnostiske tilgang til mere lavgradige eller kroniske haltheder, hvor man klinisk eller via billeddiagnostik har fået mistanke til patologi i hofteleddet. Ultralydsguidet injektion af hofteleddet er »golden standard« ved injektion af hofteleddet og er beskrevet af bl.a. David et al., 2007⁸, og af Whitcomb & Vaughan, 2015⁴⁰. For beskrivelse af den praktiske udførelse henvises således til disse kilder.

Tidligere anlagde man blokaden blindt, hvilket forbandt blokaden med nogen usikkerhed samt risiko for injektion i relation til n. ischiadicus og deraf følgende midlertidig lammelse. Den anbefalede mængde anæstesivæske ved anlæggelse af blokaden varierer afhængigt af kilden gående på 10-15 ml³⁶, 25-30 ml⁴ og 20-40 ml²¹, og evaluering af blokaden foreslås efter 20-30 minutter⁴.

Ultralydsscanning
Ultralydsscanning er en billig og let tilgængelig billeddiagnostisk modalitet og anvendes i dag oftest som den indledende billeddiagnostiske undersøgelse ved mistanke om pelvis patologi^32,39,39,40, hvor scanning af hofteleddet dog er den struktur, der fagligt er mest udfordrende^1,40. Palpatoriske landemærker for lokalisering af hofteleddet er en linje fra tuber coxae til tuber ischium, hvor hofteleddet på denne linje er placeret ca. 2/3-dele kaudalt mellem de 2 punkter.

Ultralydsscanning af pelvis foretages både transkutant og rektalt, hvor en negativ scanning og vedvarende mistanke om en pelvis-fraktur bør foranledige en ny scanning, da bl.a. callus-dannelse kan være en hjælp til diagnosticering^1,32. Ved ultralydsscanning af hofteleddet transkutant bliver det laterale og det kraniale aspekt af hofteleddet visualiseret, men tilgangen begrænses af hestens størrelse og særligt mængden af muskulatur og fedt³⁷.

Sammenligning af stående røntgenoptagelse og ultralydsscanning af pelvis (n = 25) har vist en god korrelation (73 %) mellem de to modaliteter, men hvor ultralydsscanning var mest valid i forhold til at identificere ilium vinge-frakturer, og røntgenundersøgelse var mest valid i forhold til at identificere acetabulum-frakturer¹⁶. Studiet inkluderede dog ikke en »golden standard«, fx i form af post mortem-undersøgelse¹⁶.

For den praktiske udførelse af ultralydsscanning kan henvises til bl.a. Walker et al., 2012³⁹ og Goodrich et al., 2006¹⁷, der beskriver den ultrasonografiske undersøgelsestilgang til pelvis, samt Whitcomb & Vaughan, 2015⁴⁰, der specifikt beskriver ultralydsscanning af hofteleddet.

Røntgen
Røntgenoptagelse af pelvis med en ventro-dorsal projektion i rygleje i fuld narkose er beskrevet for næsten 50 år siden^18,22, men er mindre hensigtsmæssig for netop denne patientgruppe grundet behovet for fuld narkose³². Røntgenoptagelse er derudover udfordret af behovet for en meget høj røntgenologisk eksponering, hestens størrelse samt tarmindholdet^7,32.

En kranioventral-kaudodorsal (ventro-dorsal) projektion er også beskrevet på stående hest, men denne projektion giver begrænset information særligt i relation til hofteleddet, og på mindre heste mangler der plads under hesten til placering af røntgenapparatet^2,7,24,25. En stående latero-medial projektion kan eventuelt anvendes på små heste^15,38.

Endelig er beskrevet en stående skrå lateral 30° dorsal-lateroventral projektion, der har fokus på hofteleddet, som kan anvendes til føl, ponyer og nogle fuldblodsheste^2,3,7. Til denne projektion skal hesten kunne stå på alle 4 ben, hvilket dog er vanskeligt for flere heste i denne patientgruppe, og rektum skal tømmes og fyldes med luft inden projektering for opnåelse af optimeret billedkvalitet, hvilket kan være en udfordring på meget små heste^2,3,7. Projektionen kan med god sikkerhed diagnosticere hofteledsluksationer på mindre heste^2,3. Der er dog en lang række detaljer og situationer, som kræver udførelse af den liggende ventro-dorsale projektion for at opnå en diagnostisk brugbar røntgenoptagelse af hofteleddet/pelvis⁷. For beskrivelse af den praktiske udførsel af røntgenoptagelser af hofteleddet henvises til bl.a. Butler et al., 2017⁷, Amitrano et al., 2014², Barrett et al., 2006³, May & Harrison, 1994²⁴ og May et al., 1991²⁵.

Scintigrafi
Scintigrafi er særdeles anvendelig for diagnosticering af traumatiske og stressrelaterede pelvisfrakturer, men kvaliteten begrænses som flere af de andre modaliteter af graden af muskelmasse³². Frakturer kan i den helt tidlige fase eventuelt resultere i et falsk negativt resultat, hvormed det anbefales at gentage undersøgelsen efter 5-7 dage ved mistanke om fraktur³³.

CT-scanning
CT-scanning af hofteleddet er ideel til diagnosticering af knoglepatologi, men kræver fuld narkose, hvilket som sagt ofte ikke er hensigtsmæssigt for denne patientgruppe³². Yderligere er undersøgelsen meget begrænset af den enkelte CT-scanners størrelse samt tilgængelighed.

Konklusion

Såfremt historikken og/eller den kliniske undersøgelse peger i retning af patologi i relation til hofteleddet, er en ultralydsscanning af hofteleddet og pelvis typisk det næste skridt, idet denne modalitet både er billig, lettilgængelig og ikke invasiv. En negativ ultralydsscanning af pelvis bør ved vedvarende halthed føre til gentagne ultralydsundersøgelser, da ophelende knogle over tid kan hjælpe med til at stille en endelig diagnose. Derudover kan scintigrafi være et særdeles brugbart diagnostisk redskab, og røntgenundersøgelse kan på nogle heste supplere med yderligere information hen mod en diagnose i denne region.

Del II af artiklen omhandler udvalgte diagnoser.