Sterilisering, smerte og rekonvalescens

Indledning

Igennem de seneste år er minimal invasiv kirurgi blevet »the Golden Standard« indenfor abdominalkirurgien hos mennesker - pga. af dens mange fordele som nedsat indlæggelsestid, nedsatte postoperative smerter, færre komplikationer og mindre arvævsdannelse sammenlignet med åben abdominalkirurgi^1,2. Det er nærliggende at antage, at de samme fordele kunne gøre sig gældende indenfor den veterinære abdominalkirurgi.

Den først beskrevne laparoskopisk assisterede sterilisation på hund blev foretaget i USA af Wildt og Lawler i 19853 . Siden har udstyr og procedurer udviklet sig meget. Laparoskopisk assisterede abdominale operationer er blevet mere tilgængelige i almen praksis, og de kan i dag ud over ovarieektomi, bruges til en lang række forskellige operationer som fx eksplorativ laparoskopi, fjernelse af intraabdominal chrypotorchide testikler og biopsier af forskellige organer og læsioner⁴.

Sterilisation er en af de hyppigst foretagne elektive procedurer i veterinær praksis, og samtidig en operation, som klinikejere forventer, at dyrlæger kan foretage⁵.

Laparoskopisk sterilisation er en operationsform, der på trods af, at den kræver meget udstyr og kan virke kompliceret, kan læres forholdsvis nemt. Således viste Levi et al.⁶, at studerende med en instruktør forholdsvis nemt ville kunne trænes op til at kunne foretage laparoskopisk ovariektomi (LOVE) på samme kvalitetsniveau som studerende, der udførte åben ovariektomi (OOVE).

LOVE og laparoskopisk assisteret ovariehysterektomi (LAOHE) er sikre operationsformer uden høje komplikationsrater^7,8.Det er samtidig en operationsform med en meget høj klienttilfredshed, således var 205 ud af 207 adspurgte tilfredse med operationsforløbet (99 %), og 196 ud af 207 (95 %) ville overveje at bruge samme operationsmetode en anden gang⁷.

Også i Danmark er det en efterspurgt operationsmetode, som hundeejere har kendskab til, og som de anser for at være en moderne operationsmetode9 . Flere veterinære undersøgelser peger på, at tæver føler mindre smerte^10-12 og har en bedre rekonvalescens^13,14, når de opereres laparoskopisk i forhold til den traditionelle laparotomi.

I dette systemiske review undersøges derfor, om litteraturen understøtter, at tæver, der steriliseres laparoskopisk, oplever færre smerter og har en bedre rekonvalescens end tæver, der steriliseres traditionelt gennem åben laparotomi.

Materialer og metoder

Identifikation af artikler

En systematisk litteratursøgning blev udført, hvor der blev anvendt OVID-interface i PUBMED, CAB Abstracts, Embase, Agris, Agricola, BIOSIS preview og Zoological Records. Søgningen blev foretaget efter principperne beskrevet af Frandsen et al.¹⁵. Søgningen blev foretaget 7. nov. 2018.

Det kliniske spørgsmål: Oplever tæver, der steriliseres ved laparoskopi, færre postoperative smerter, og/eller har de en bedre rekonvalescens end tæver, der steriliseres ved laparotomi, blev omsat til PICO format:

P: Tæver, der skal steriliseres

I: Ovariehysterektomi eller ovariektomi

C: Laparoskopi eller laparotomi

O: Postoperativ smerte eller rekonvalescens De relevante søgeord er listet i Tabel 1. 

Selektion af artikler

Inklusionskriterier: De i den elektroniske søgning fundne artikler blev screenet efter følgende inklusionskriterier:

1. Både laparoskopisk sterilisation og traditionel åben sterilisation gennem ventral laparotomi indgår i samme undersøgelse og sammenlignes med hinanden.
2. Der skal være en bedømmelse af enten postoperativ smerte eller rekonvalescens
3. Det skal beskrives, hvordan patienterne er udvalgt.

Eksklusionskriterier: Ikke fagfællebedømt (peerreviewed) tidsskrift , fuldtekst ikke tilgængelig, ikke skrevet på dansk, engelsk eller tysk.

Overskrifter og keywords til de artikler, som blev fundet ved den elektroniske søgning, blev screenet, og relevante artiklers abstracts gennemlæst. De her udvalgte artikler blev efterfølgende læst to gange, og deres referencelister blev gennemgået med henblik på at finde yderligere relevante artikler.

Risiko for bias-vurdering

Risikoen for bias i artiklerne blev evalueret i forhold til kriterierne i Joanna Briggs Institute Tools for Critical Appraisal for randomiserede kliniske studier¹⁶, ganske let modificeret mht. brug i studier på dyr.

Resultater

I den elektroniske søgning fandtes 130 artikler (tabel 1). På baggrund af artiklernes overskrifter blev 17 relevante artikler udvalgt, som blev reduceret til syv ved gennemlæsning af abstracts. Ved gennemgang af referencer fandtes ingen nye relevante artikler. Ud fra den kritiske gennemgang af artiklerne blev disse gradueret i henhold til evidensstyrke beskrevet af Chung et al.¹⁷ (tabel 2). Artiklerne er listet i tabel 3 og tabel 3a. Alle studier var prospektive kliniske studier, og et studie anvendte forsøgsdyr¹².

Patienterne i fem studier var randomiserede, og et enkelt var også blindet for observatøren. Tre studier havde evidensniveau I, mens fire studier havde niveau II (tabel 3).

Tabel 3. Formål, design, operationsmetode, patientantal og evidensniveau af de indgående studier.

Tabel 3a. Metode til bedømmelse af smerte/rekonvalescens og konklusion af de indgående studier.

Patienterne i fem studier var randomiserede, og et enkelt var også blindet for observatøren. Tre studier havde evidensniveau I, mens fire studier havde niveau II (tabel 3).

Postoperativ smerte vurderes på forskellig vis i studierne, dels via en kvantitativ sammensat smertescore^{10,11,12,18,19}, dels ved hjælp af forskellige surrogatmarkører som kortisol, glucose, C-reactiv protein (CRP), Interleukin-6 (IL-6) og creatinin phosfokinase (CPK)^11,12,13,18. Derudover anvendtes fysiologiske parametre som fx blodtryk samt respirations- og hjertefrekvens^11,19. Endelig anvendte to undersøgelser^11,19 en nociceptiv tærskelværdi, hvor man med en oppustelig cuff måler reaktion ved tryk på operationsstedet. To artikler forholdt sig til rekonvalescens. En artikel13 brugte spørgeskemaer¹³, og en anvendte en Actical Activity Monitor (AAM) til at vurdere procentvis bevægelseshæmning postoperativt¹⁴.

I tabel 3 ses de selekterede studier, deres formål, operationsmetode, antallet af patienter, der indgik i studiet, samt deres evidensniveau, og i tabel 3a er metode til at bedømme smerte eller rekonvalescens samt konklusion beskrevet. Risiko for biasvurdering kan ses i tabel 4. Generelt havde alle undersøgelser af postoperativ smerte enslydende konklusioner nemlig, at patienter, der opereredes laparoskopisk, havde færre postoperative smerter end patienter, der opereredes ved hjælp af traditionel åben kirurgi. I de to undersøgelser, der beskæftigede sig med rekonvalescens^13,14, konkluderes at patienterne kom sig hurtigere og havde en bedre rekonvalescens¹³, eller at de havde en mindre bevægelseshæmning14 postoperativt ved laparoskopisk kirurgi end ved traditionel åben kirurgi. I de tre undersøgelser, hvor kortisol blev anvendt som stress-smerte-markør^11,12,18, var der et statistisk signifikant højere kortisolniveau i plasma to timer post-operativt hos de traditionelt opererede sammenlignet med de laparoskopisk opererede. 

Tabel 4. Risiko for bias vurdering.

Hos Dewit et al.11 var glukosekoncentrationen højere for OOHE gruppen end for LAOHE gruppen, hvilket ikke var tilfældet hos Hancock et al.¹² eller hos Freemann et al.¹⁸. CRP var forhøjet hos lapararotomi-opererede patienter i forhold til laparoskopisk opererede i de to undersøgelser, der målte dette^19,22.

Diskussion

I undersøgelsen er der kun medtaget artikler, der sammenligner laparoskopisk sterilisation med traditionel åben kirurgi med henblik på at vurdere smerte eller rekonvalescens. Ulempen ved de snævre inklusionskriterier er selvfølgelig, at studier, der »kun« beskriver den ene eller anden operationsmetode, ikke indgår, mens fordelen er, at det er muligt at udføre en direkte sammenligning af de to operationsmetoder, og dermed minimere antallet af confounding factors. I undersøgelsen indgår kun prospektive kliniske studier, hvoraf fem ud af syv er randomiserede. Dette er med til at højne evidensniveauet, der for alle inkluderede studiers vedkommende ligger på I og II, og dermed øge styrken i undersøgelsens konklusion.

Det er ikke den samme operationsmetode, der anvendes i undersøgelserne, således er der tre ud af syv studier, der sammenligner ovariehysterektomi (OVHE), mens fire ud af syv studier sammenligner ovariektomi (OVE). Ovariehysterektomi udført laparoskopisk er en mere tidskrævende operation end ovariektomi. Hos Culp et al. var operationstiden for laparoskopierne signifikant længere end de åbne kirurgier, i gennemsnit 21 mod 30 minutter¹⁴. Hos Nickel et al. var operationstiderne nogenlunde ens, 30 og 26 min i gennemsnit, men anæstesilængden var noget længere i laparoskopigruppen, i gennemsnit 75 min mod 55 i de åbne kirurgier¹³. Dette kan have påvirket resultatet, som måske kunne have væretendnu bedre i laparoskopiernes favør, idet man kunne forestille sig, at en længere narkose gav en dårligere rekonvalescens.

Operationsmetoderne hos laparoskopierne var ikke ens, mht. antallet af porte, anæstesi, postoperativ smertebehandling mv. I alle undersøgelserne var laparoskopisk operation dog bedre end åben kirurgi mht. smerte og rekonvalescens – uanset antallet af porte, eller om det var OVE eller OHE.

I studierne var der forskel på, hvordan man håndterede ovarierne ved laparoskopi eller ved åben kirurgi. Således vil alle åbne sterilisationer medføre en eller anden form for manipulering af ligamentum suspensorium; klipning, ligering eller overrivning af dette. Ved laparoskopierne anvendes typisk en bipolær koagulering af ligamenter og dermed en mindre manipulering af disse. Dette kunne være en systematisk faktor (confounder), som kunne undgås, hvis man havde håndteret ligamenter og kar på samme måde for åben kirurgi og laparoskopi. Netop håndtering af ligamenter til ovarierne er en smertefuld del af proceduren ved åben kirurgi. I en undersøgelse steg hjertefrekvens og respirationsfrekvens under manipulering af det venstre ovarieligament som tegn på smerte²⁰. Man kunne forestille sig, at denne smerte kunne være vedholdende postoperativt og dermed bidrage til den højere postoperative smertescore ved de åbne laparotomier.

Konklusionen i samtlige artikler, der indgår i undersøgelsen, er enslydende positiv i forhold til laparoskopisk operation. Således peger alle undersøgelser på, at patienter, der opereres laparoskopisk, føler mindre smerte end patienter, der opereres traditionelt. Også i de to undersøgelser, der beskæftiger sig med rekonvalescens^13,14, var der bedre resultater for laparoskopisk opererede hunde, som kom sig hurtigere end traditionelt opererede hunde.

Til at bedømme smerte er der i tre af undersøgelserne^10,12,18 brugt Univerity of Melbourne Pain Scale (UMPS). Denne blev udviklet i 1999 af Firth og Haldane²⁰. Det er en modificering af en smertescore, der blev brugt til af bedømme postoperativ smerte hos børn²¹. Her bedømmes en række fysiologiske parametre som hjerte- og respirationsfrekvens samt en del adfærdsparametre som reaktion på palpation, mental status, positur og vokalisering. Metoden er beskrevet af Firth og Haldane i et randomiseret prospektivt blindet studie²⁰. Hos Davidson et al.¹⁰ bruges UMPS dog ikke, som den er foreskrevet hos Firth og Haldane²⁰, men de vurderer de enkelte delelementer for sig i den sammensatte score. Hos Dewit et al.¹¹, bruges en smertescore, der minder om UMPS , dog uden at de refererer til denne eller beskriver, hvor smertescoren stammer fra. Den er således ikke valideret. Det samme gælder for Vasiljevic et al.¹⁹. Også her minder smertescoremetoden dog om den, der bruges i UMPS. Et andet udtryk for postoperativ smerte, der indgår i flere undersøgelser, er biokemiske surrogatmarkører som kortisol, glukose, CPK, CRP og IL-6. Kortisol har tidligere vist sig brugbar som markør for kirurgisk stress og smerte hos hund og kat^24,25.

Kortisolmåling indgik i tre ud af syv studier^11,12,18, og i alle disse var kortisol signifikant højere ved åben kirurgi end ved laparoskopi. Som et kuriosum kan nævnes, at Freeman el al.¹⁸ også undersøgte ovariektomi via natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), og ved denne operation, hvor man steriliserer endoskopisk gennem ventriklen, fandtes en signifikant højere postoperativ plasma kortisol-koncentration end for både LOVE og OOVE samtidig med, at denne procedure havde den laveste smertescore sammenlignet med laparoskopi og laparotomi. NOTES er dog anderledes på den måde, at vævsskaderne ikke er i hud og muskler som hos de andre metoder, men i viscerale organer, i dette tilfælde ventriklen. Kortisol som surogatmarkør for smerte er dog problematisk, da kortisol påvirkes af en række faktorer, fx længde på anæstesi²³, og at længere operationer dermed får et højere kortisolniveau. Glukose blev målt i de samme tre studier. I et studie11 var glukosekoncentrationen forhøjet postoperativt i væsentlig længere tid for OOHE-gruppen i forhold til LAOHEgruppen.

Hos Freeman et al.¹⁹ var der en stigning i glukosekoncentration efter operation i forhold til baseline, hos begge grupper både OOVE og LOVE, men der var ingen forskel mellem de to grupper, og hos Hancock et al.¹² var der ingen forskel i glukosekoncentration postoperativt.

CRP har været brugt som indikator for omfanget af kirurgisk traume, og dermed muligvis også smerte. Evidensen bag CRPs rolle som postoperativ inflammationsmarkør er dog ikke ret stærk²⁴.

Hos Freeman et al.¹⁸ var der ingen signifikant forskel i CRP mellem OOVE og LOVE, idet der ikke var en signifikant stigning i koncentrationen af CRP i forhold til baseline med hverken OOVE eller LOVE. En anden måde at måle smerte på er nociceptiv tærskelværdi. Dette blev brugt i to af syv studier^12,18. I begge studier var den nociceptive tærskelværdi signifikant højere hos de laparoskopisk opererede patienter end hos patienter med åben kirurgi som et udtryk for, at laparoskopisk opererede patienter var mindre følsomme for tryk på operationsstedet postoperativt.

To studier beskæftiger sig med rekonvalescens^13,14. I et studie¹⁴ anvendes en Actical Activity Monitor (AAM), der er et lille apparat, der bæres på hundens halsbånd, og som kvantiterer hundens bevægelser²⁵. I dette studie målte man patienternes bevægelser før samt 24 og 48 timer efter operationen, og derefter sammenlignede man de to gruppers procentvise nedgang i aktivitet postoperativt med hinanden. Her var der en signifikant forskel mellem OOVE- og LOVE-opererede hunde, således at LOVE-opererede hunde havde en signifikant mindre nedgang i aktivitet efter operation end traditionelt opererede. Man kan dog kun konkludere, at LOVE-patienter bevægede sig mere efter operation end OOVE-patienter. Man kan ikke vurdere, hvilke bevægelser det drejer sig om, da hundene ikke bliver videofilmet samtidig. Man kunne fx forestille sig, at hunde lå meget uroligt pga. smerter i stedet for at ligge mere stille. Hos mennesker har man dog valideret samme metode til at måle rekonvalescens²⁶, hvor man fandt signifikant bedre rekonvalescens hos patienter, der fik foretaget laparoskopisk assisteret colorectal kirurgi sammenlignet med patienter, der fik foretaget samme kirurgi gennem laparotomi.

I det andet studie af Nickel et al.¹³ har man undersøgt rekonvalescens ved hjælp af spørgeskemaer til ejeren, hvor ejeren udfyldte to spørgeskemaer omhandlende hundens adfærd, dvs. spise, leg, søvn osv., før og efter operation. Styrken i studiet er, at patienterne observeres og vurderes af en ejer, som kender hunden. Svagheden er selvfølgelig, at man ikke som i humanmedicinen kan spørge patienten, men benytter en proxy, i det her tilfælde ejeren. Den største fare i spørgeskemaundersøgelser er selvfølgelig observationsbias²⁹. I dette studie¹³ har man dog prøvet at minimere observationsbias, ved at stille de samme spørgsmål flere gange og på flere forskellige måder. Studiet konkluderer, at hunde, der opereres laparoskopisk, har en hurtigere tilbagevenden til normaladfærd og har en bedre livskvalitet end hunde, der opereres traditionelt¹³. I kun en af de syv artikler¹² er en statistisk 0-hypotese beskrevet, og kun i to artikler^14,18 er der beskrevet en statistisk styrkeberegning. Dette medfører en risiko for fejlfortolkning af data. På trods af bias og mangler i flere af undersøgelserne, så peger konklusionerne i alle studier samme retning.

Konklusion

Konklusionerne i de artikler, der indgår i dette systematiske review, favoriserer allesammen laparoskopisk sterilisation fremfor åben sterilisation i forhold til færre postoperative smerter og bedre rekonvalescens. Studierne er dog få, særligt vedr. studier om rekonvalecens, og i dem alle sammen indgår der få dyr. Derudover er der i flere af studierne risiko for moderat til alvorlig bias.

Resultaterne fra dette systematiske review tyder således på, at tæver, der steriliseres ved laparoskopi, oplever færre postoperative smerter eller måske har en bedre rekonvalescens end tæver, der steriliseres ved laparotomi. Før spørgsmålet kan besvares mere entydigt, bør der foretages flere ensrettede studier med større grupper af dyr.

En stor tak til Thomas Eriksen ( lektor; specialdyrlæge, ph.d.), for gennemlæsning og vejledning.