Babesiose (syn. piroplasmose) forårsages af flåtbårne hæmo-protozoer tilhørende slægten Babesia. Der findes flere end 100 forskellige overvejende værtsspecifikke Babesia-arter. Babesiose hos hund har størst forekomst og betydning i tropiske og subtropiske områder, men i de senere år har vi set en øget geografisk udbredelse af flere arter i takt med, at mellemværterne, dvs. flåterne, spredes pga. klimaforandringer, genetablering af naturområder og vildthabitater, eller fordi, parasitterne introduceres i forbindelse med rejseaktivitet (1).
Hunde i Europa kan inficeres med en række forskellige Babesia-arter og underarter, der groft inddeles – baseret på størrelsen af parasitten i erythrocytterne – i store (B. canis og B. vogeli*) og små arter (B. microti-like/B. vulpes og B. gibsoni/B. gibsoni-like), hvis patogenitet varierer, og som overføres med forskellige flåtarter (2).
Babesia-sporozoiterne transmitteres ved flåtbid og penetrerer efterfølgende erythrocytterne, hvor de i forbindelse med deres vækst forårsager hæmolyse, der bl.a. medfører hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og hæmoglobinuri. Vertikal transmission samt smitte via blodtransfussion og hundebid er også beskrevet i litteraturen. Symptomerne varierer fra asymptomatiske til akutte eller perakutte infektioner afhængigt af bl.a. Babesia-art samt værtens alder og immunitet. Ubehandlede akutte infektioner med høj parasitæmi har ofte et fatalt forløb. Hundens Babesia-arter er ikke zoonotiske (2,3).
Der er flere eksempler på babesiose hos danske hunde, som har været med på rejse i udlandet uden tilstrækkelig flåt-profylakse (4), men babesiose hos danske hunde, der ikke har været i udlandet, såkaldt autokton smitte, er ikke rapporteret tidligere. Denne artikel beskriver det første verificerede tilfælde af klinisk babesiose hos en hund, der er smittet i Danmark. Vi diskuterer endvidere kort generelle forhold om diagnostik, epidemiologi, terapi og profylakse.
______
*Disse arter har tidligere været betragtet som underarter, og visse steder benævnes de derfor fortsat: B. canis canis og B. canis vogeli (3).
Kasuistik
Anamnese
En golden retriever hanhund (vægt: 35,5 kg; alder: 21 mdr.) fraVejle-egnen undersøges første gang i klinikken den 5. september 2018 pga. nedstemthed, apati og anorexi igennem 5 dage. To uger forud for første konsultation stak hunden af fra sin ejer i et skovområde. Efterfølgende var den halt i kort tid.
Hunden er født og opvokset i Danmark og har i følge ejeren aldrig været udenfor landets grænser.
Kliniske og parakliniske fund
Ved den kliniske undersøgelse fandtes lidt blege slimhinder, men normal kapillærfyldningstid, og fastsiddende flåter blev ikke observeret. Hjerte- og lungeauskultation afslørede intet unormalt bortset fra sinusarytmi. Der var ikke bugværn, og hunden tog ligelig støtte på alle fire ben. Urinen var mørkegul. Dip-stick test afslørede proteinuri, bilirubinuri og hæmoglobinuri. Urinen fandtes steril ved den efterfølgende dyrkning. SNAPtests for anaplasose, borreliose, ehrlichiose og angiostrongylose var alle negative. Fæces, blod og urin blev indsendt til IDEXX Laboratories, Danmark med henblik på laboratorieanalyse som beskrevet i tabel 1.
Tentative diagnoser
Obs pro flåtbåren infektion, leptospirose, urinvejsinfektion.
Behandling
Hunden blev behandlet symptomatisk med maropitant 10 mg (Prevomax® inj., 10 mg/ml) og Enterococcus faecium/probiotikum (Canikur®pro) p.o. 6 ml 2x dgl. for at stimulere appetitten, og den blev indkaldt til konsultation den efterfølgende dag med henblik på gennemgang af laboratorieresultaterne. Trods mistanke om en flåtbåren infektion blev hunden på IDEXX’s anbefaling ikke testet specifikt for babesiose, idet autoktone babesiatilfælde på daværendetidspunkt ikke var diagnosticeret i Danmark.
Antibiotikabehandling med amoxicillintrihydrat (Noroclav Vet, 500 mg) 1 tablet 2x dgl. i 10 dage blev initieret, og der blev observeret en klinisk bedring. Igennem de følgende 10 uger blev hunden tilset i alt 8 gange i klinikken pga. recidiverende symptomer. Disse var karakteriseret ved blege slimhinder, apati og anoreksi –hver gang der var en pause i antibiotikabehandlingen. De parakliniske fund viste lav hæmatokrit, thrombocytopeni samt kraftigt forhøjede bilirubin- og CRP-værdier (C-reaktivt protein) jævnfør tabel 1, hvor det kliniske forløb, laboratoriefund og behandlinger er illustreret.
Efter ca. 30 dages antibiotikabehandling var hunden fuldt restitueret, og behandlingen blev seponeret. Dyrlægen noterer i journalen, at "Jeg tænker stadig denne hund har haft en flåtbåren sygdom, som det ikke er lykkedes mig at diagnosticere". To dage senere henvender ejeren sig i vagten pga. recidiv og feber. Denne gang indsendes en blodprøve til specifik undersøgelse for babesiose. Den 15. december 2018 diagnosticeres babesiose ved mikroskopi (morfologisk identifikation af B. canis i Giemsa-farvet blodudstrygning, figur 1), og B. canis canis påvises ved real-time PCR på IDEXX Laboratories. Blodprøven sendes til Veterinærinstituttet i Oslo, Norge, hvor identifikationen af B. canis canis verificeres ved PCR og sekventering.
Antibiotikabehandling med doxycyclinhyclat (Ronaxan®, 100 mg) 4 tabletter 1x dgl. genoptages. Lægemiddelstyrelsen kontaktes med henblik på at få dispensation til behandling med imidocarb dipropionat 120 mg/ml (Imizol®), som er førstevalg til specifik behandling af babesiose. Lægemidlet bestilles på apoteket, men leveringstiden er lang pga. juleferien, og hunden behandles derfor først den 16. januar 2019. På behandlingstidspunktet observeres ingen kliniske symptomer, men hunden er fortsat i antibiotikaterapi og indlægges derfor til behandling med Imizol® 2,15 ml (ca. 6 mg/kg) s.c. pga. faren for recidiv og behandlingsinduceret fatalt chock. Der udleveres Bravecto® (1000 mg) til flåt-profylakse. Hunden har det godt efterfølgende, og der har ikke været recidiv.
Diskussion
Kliniske fund og behandling
Babesiose forårsaget af B. canis er en alvorlig og potentielt dødelig infektion. Inkubationstiden er 1-3 uger, og symptomerne varierer fra moderate til alvorlige; immunsuppression eller koinfektioner forværrer forløbet. Høj parasitæmi og alvorlige symptomer medfører en slet prognose. I kroniske tilfælde ses moderat nedstemthed, intermitterende feber, anæmi, myositis og arthritis. De kliniske symptomer (feber, apati, anorexi, blege slimhinder) og klinisk-patologiske fund (anæmi, trombocytopeni, hypoalbuminæmi, hyperbilirubinæmi samt hæmoglobinuri og forhøjede ALT/CRP-værdier) observeret i nærværende tilfælde bør lede tanken hen på babesiose.
Imidocarb dipropionat (Imizol® s.c. 5-6 mg/kg 2x med 14 dages interval) er "drug of choice", men andre midler kan bruges (se ESCCAP Guideline 05 (2)). Imidocarb er ikke registreret i Danmark, og anvendelse kræver dispensation fra Lægemiddelstyrelsen. Vær opmærksom på, at få apoteker har Imizol® på lager, hvilket kan få fatale konsekvenser, idet hurtig behandling af akutte infektioner anbefales. Bivirkningerne ved imidocarb-behandling omfatter salivation, tåreflåd, rastløshed, dyspnø, vomitus, diarré og kolik. Behandlingsinduceret fatalt chock er beskrevet og kan forebygges vha. atropin. Understøttende behandling i form af rehydrering og blodtransfussion kan være aktuelt. Forebyggende behandling med imidocarb 4-6 mg/kg s.c. angives at have en beskyttende effekt mod klinisk babesiose i ca. 4 uger ved ophold i endemiske områder. Flåtprofylakse/ anvendelse af ektoparasitære midler anbefales i områder, hvor babesiose er endemisk forekommende (2,3).
Diagnostik og differentialdiagnostik
Diagnosen stilles ved mikroskopi, påvisning af antistoffer og/eller ved PCR. Mikroskopisk identifikation af Babesia-inficerede erythrocytter anvendes overvejende i akutte tilfælde, hvor parasitterne ses efter Giemsa-farvning (figur 1). Blodprøven kan med fordel tages perifert fra ørespids eller haletip, hvor der ofte vil være en højere parasitkoncentration. Diagnostik af kroniske tilfælde kan være en udfordring pga. intermitterende parasitæmi. Specifikke antistoffer mod babesiose kan påvises ved IFAT eller ELISA-test efter 2 uger, og vil derfor ikke altid være til stede ved akutte infektioner. I endemiske områder påvises antistofferofte i subklinisk inficerede hunde. Identifikation af specifikke Babesia-arter og underarter foretages vha. molekylære metoder og har betydning for valg af den optimale terapi (2,3).
Vektorens biologi og geografiske udbredelse
Babesia canis overføres af engflåten Dermacentor reticulatus, som lever i lysåbne områder og er betydeligt større end de fleste Ixodes-arter. Hannerne er ca. 5 mm, hunnerne ca. 4 -10 mm henholdsvis før og efter et blodmåltid (figur 2). Flåten, der kan overføre en lang række forskellige patogener, blev påvist første gang i Danmark i efteråret 2017 på en guldsjakal nedlagt i Thy (5). Det vides ikke med sikkerhed, om denne flåt har etableret sig fast i Danmark, men den har en høj reproduktionsrate, et bredt værtsspektrum og en stor evne til at tilpasse sig skiftende miljøer.
Flåten, der bl.a. kan overleve i 4 år uden et blodmåltid samt ved -10oC i flere måneder, findes i store dele af Øst-, Central- og Sydeuropa og har generelt spredt sig gennem de senere år. I modsætning til Ixodes ricinus er den aktiv om vinteren i mange klimazoner (1). Se ecdc.europa.eu (https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/dermacentor-reticulatus-current-known-distribution-january-2018) for kort over vektorens udbredelse.
Polske forskere har tillige påvist B. canis i skovflåter (Ixodes ricinus) med en prævalens på 0,1 %. Det kan derfor ikke helt udelukkes, at denne almindelige flåt kan have en vis rolle i transmissionen af babesiose hos hunde i Danmark (6).
Den geografiske udbredelse af B. canis svarer i store træk til engflåtens udbredelse. B. canis er endemisk i det nordlige Spanien og Portugal, Frankrig, Holland og Italiensamt fokalt i Central- og Østeuropa samt enkelte steder i England (2,3) –og nu også påvist i Danmark. Men allerede i 2010 blev det første tilfælde påvist hos en norsk hund, som ikke havde været på rejse udenfor Norge (7). Medio april 2019 rapporterer flere danske medier om fundet af B. canis hos en hund i Maribo på Lolland (8), og ubekræftede rygter beskriver yderligere fund af babesiose hos danske hunde.
Konklusion
Autokton smitte med den patogene, flåtbårne hæmoprotozo B. canis blev påvist i en unghund fra Vejle-egnen i december 2018. Siden har et andet tilfælde af babesiose hos en dansk hund fra Lolland været omtalt i medierne, og ubekræftede rygter antyder, at en eller flere andre danske hunde muligvis kan være inficerede.
Det er fortsat usikkert, om D. reticulatus, parasittens vektor, har etableret sig fast i Danmark. Symptomer og fund i form af feber, anorexi, ikterus, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og hæmoglobinuri bør fremover foranledige en specifik diagnostisk undersøgelse for babesiose, og positive fund bør afstedkomme hurtigt indsættende behandling med imidocarb dipropionat. Desuden anbefales forebyggelse af flåtbid vha. ektoparasitære midler eller løbende undersøgelse og fjernelse af flåter. ♦
