Pyelocystostomi med Boari-flap hos hund og kat

^{Figur 1. Kat. Ultralydsbillede af en dilateret nyrebækken og hydroureter, som er markeret med en gul pil (2).}

^{Figur 2. Kat. Ventro-dorsal røntgenprojektion med kontrast, der viser proximal obstruktion af ureter sinister, som er markeret med en gul pil (2).}

^{Figur 3. Kat. Ventro-dorsal røntgenprojektion med kontrast, der viser ruptur af højre ureter (6).}

Behandling af ureterdefekter er ofte kirurgisk (4), og valget af metode afhænger af læsionens placering og omfang. Kirurgiske muligheder inkluderer uretertomi (1,2,5,9), end-to-end anastomose (1,2,4,5,9), ureterstenting (1,2,4,5,7,9), ureteroneocystostomi (1,2,4,5,7,9), ureteronefrektomi (1,2,4,5,9), subkutan ureter bypass (1,2,4-7) og pyelocystostomi med Boari-flap (2,6,7,10,11).

Pyelocystostomi med Boari-flap har været anvendt hos mennesker siden 1936 til behandling af distale ureterskader (12-14). Veterinært er evidens dog begrænset, da proceduren kun er beskrevet i to casestudier hos katte (2,6) og to eksperimentelle studier hos hunde (10,11). I disse få studier har metoden vist sig at være effektiv med fravær af alvorlige postoperative komplikationer, hvor hundene blev observeret som komplikationsfri i henholdsvis 8 og 52 uger (10,11), og kattene i henholdsvis 18 og 12 måneder (2,6).

Behandling af ureterdefekter er ofte kirurgisk (4), og valget af metode afhænger af læsionens placering og omfang. Kirurgiske muligheder inkluderer uretertomi (1,2,5,9), end-to-end anastomose (1,2,4,5,9), ureterstenting (1,2,4,5,7,9), ureteroneocystostomi (1,2,4,5,7,9), ureteronefrektomi (1,2,4,5,9), subkutan ureter bypass (1,2,4-7) og pyelocystostomi med Boari-flap (2,6,7,10,11).

Pyelocystostomi med Boari-flap har været anvendt hos mennesker siden 1936 til behandling af distale ureterskader (12-14). Veterinært er evidens dog begrænset, da proceduren kun er beskrevet i to casestudier hos katte (2,6) og to eksperimentelle studier hos hunde (10,11). I disse få studier har metoden vist sig at være effektiv med fravær af alvorlige postoperative komplikationer, hvor hundene blev observeret som komplikationsfri i henholdsvis 8 og 52 uger (10,11), og kattene i henholdsvis 18 og 12 måneder (2,6).

De tidligere studier er dog begrænset af meget få antal dyr og varierende tekniske metoder, hvilket vanskeliggør sammenligning og vurdering af den tekniske udførsel. Derudover var fokus i ét studie på vesicouretral refluks fremfor på selve teknikken (11), og i andre blev ureteroneocystostomi i kombination med Boari-flap anvendt, fremfor pyelocystostomi (2,6).

Disse forskellige studier understreger behovet for en systematisk og reproducerbar undersøgelse. Et kadaverstudie giver muligheden for at anvende en ensartet teknik på et større antal dyr og dermed opnå en grundigere vurdering af de tekniske udfordringer og potentielle komplikationer, der kan opstå. Dette kan bidrage til at afklare om pyelocystostomi med Boari-flap reelt et anvendeligt alternativ til de eksisterende teknikker.

Sammenlignes pyelocystostomi med ureteroneocystostomi, som anvender flere af de samme teknikker, såsom ureterresektion og anastomose mellem ureter og blære (15-17), er komplikationer som urinlækage, hæmaturi og pollakisuri beskrevet (7,15-17). Disse er dog observeret som værende kortvarige og selvbegrænsende (7,16,17). Hvis prognosen for pyelocystostomi med Boari-flap kan ligestilles med disse, kan proceduren potentielt være et attraktivt alternativ til stentbaseret behandling af ureterdefekter, som ofte kræver løbende kontrol og evt. flere udskiftninger (1,2,4-7).  

Formålet med dette studie er at vurdere gennemførligheden af pyelocystostomi med Boari-flap og undersøge, om proceduren teknisk kan udføres hos hunde og katte.

Metoder

Materialer
Den tekniske gennemførlighed af pyelocystostomi blev vurderet ved udførelse af proceduren på 27 kadavere doneret af Universitetshospitalet, maksimalt tre dage gamle, opbevaret i kølerum ved 5 grader Celsius og uden traumer eller tumorer i urogenitalsystemet. Dyrene blev aflivet med pentobarbital.

Kadaverne blev inddelt i tre grupper: kat, hund under 6 kg og hund over 6 kg. Gennemførlighed blev vurderet ud fra fem kriterier: a) længden af den tomme blære udgjorde som minimum 1/3 af afstanden mellem kaudale højre nyrepol og pecten ossis pubis; b) skabelse af en Boari-flap, der kunne nå kaudale højre nyrepol; c) placering af et 4 French (Fr.) kateter i den spaltede ureter; d) suturplacering i anastomosen; og e) skabelse af en tensionsfri anastomose. Hvert kriterium blev vurderet som »ikke muligt«, »muligt med besvær« eller »muligt«.  

Standardinstrumenter blev anvendt: kirurgisk pincet, skalpel, nåleholder, Metzenbaum og iris-saks, DeBakey pincet, Mosquito hæmostater, Allis vævstang, urinkateter (minimum 4 Fr.) samt 3-0 og 4-0 monofilament sutur.

Metode
Kroppen blev placeret i rygleje, og et urinkateter blev indsat for at tømme blæren. En ventral midtlinjeincision blev lavet gennem linea alba fra processus xiphoideus til pecten ossis pubis. Det mediale blæreligament blev løsnet, og højre ureter blev fridissekeret fra retroperitoneum. Transsektion af ureter blev foretaget 4 cm distalt fra nyrebækkenet, og en holdesutur blev placeret i den proximale ureterstump gennem lumen med en 4-0 monofilament sutur. Det distale uretersegment blev ligeret tæt på blæren med en 4-0 monofilament sutur, og resektion skete proximalt for suturen.

Boari-flappen blev optegnet med en steril tuschpen på den ventrale overflade af blæren og udgjorde halvdelen af omkredsen og hele længden af blæren. Efter stabincision blev incisionen forlænget, og Boari-flappen blev fikseret med en Allis vævstang.

Hvis Boari-flappen ikke nåede kaudale højre nyrepol, eller tension var til stede, blev psoas hitch udført ved fiksering af blærens apex til psoas fascien med 3 afbrudte knudesuturer med en 3-0 monofilament sutur. Boari-flappen blev tubuleret med en simpel fortløbende sutur med 3-0 absorberbart monofilament.

Proximale ureter blev spaltet ca. 1 cm, og et 4 Fr. kateter blev placeret i lumen. Anastomosen mellem Boari-flap og spaltet ureter blev udført med 5 afbrudte knudesuturer med 4-0 absorberbart monofilament. Den resterende del af Boari-flappen blev lukket med en simpel fortløbende sutur med 4-0 absorberbart monofilament. Metoden er illustreret i figur 4, og en komplet pyelocystostomi med Boari-flap udført på et kadaver er vist i figur 5.

^{Figur 4. Illustration af udførelsen af pyelocystostomi ved anvendelse af Boari-flap.}

^{A: Området for ureteramputation er markeret med rød.
B: Ureterresektion er udført. Boari-flappen er optegnet på den ventrale overflade af blæren markeret med rød.
C: Boari-flappen er lavet. Området for spaltningen af ureter er markeret med rødt.   
D: Boari-flappen er tubuleret, og den proximale del af ureter er spaltet.
E: Afbrudte knudesuturer er placeret i anastomose mellem ureter og Boari-flap, hvor området for placeringen af suturerne er markeret med rød.
F: Simpel fortløbende sutur i den resterende del af Boari-flappen, hvor området er markeret med rød.}

^{Illustreret med inspiration fra reference 2, 6 og 10.}

^{Figur 5. Komplet pyelocystostomi med Boari-flap udført på et hundekadaver (over 6 kg). Hvid pil markerer højre nyre. Sort pil markerer anastomose mellem Boari-flappen og ureter. Gul pil markerer Boari-flappen.}

Resultater

I alt blev 27 dyr inkluderet i studiet: 23 hunde og fire katte. Blandt hundene vejede 11 under 6 kg, mens 12 vejede over. Kadaverne blev doneret i forbindelse med aflivning til Universitetshospitalet for Familiedyr.

Samlede resultater af pyelocystostomi
Ud af de 27 pyelocystostomiprocedurer blev 20 udført succesfuldt. Alle fem kriterier blev opfyldt i 11 tilfælde. Proceduren mislykkedes i syv tilfælde. Resultaterne er vist i tabel 1.

^{Tabel 1. Oversigt over gennemførlighed af pyelocystostomi med Boari-flap udført på 27 kadavere.}

Gennemførlighed: +: Ikke muligt. ++: Muligt, med besvær. +++: Muligt.

Minimumslængden på blæren
Kriteriet om, at blæren i tom tilstand skulle måle mindst 1/3 af afstanden mellem kaudale højre nyrepol og pecten ossis pubis blev opfyldt hos 21 kadavere.

Boari-flappens længde
Boari-flappen skabes uden problemer i 20 tilfælde. Hos syv kadavere var ekstra stræk nødvendigt for at opnå den ønskede længde, og i fem af disse var psoas hitch nødvendig for at skabe en tensionsfri anastomose.

Placering af kateter i spaltet ureterstump
Et 4 Fr. kateter kunne placeres i 20 kadavere, mens 3 Fr. kateter blev brugt i fem.

Suturplacering i anastomose
Suturplaceringen var vanskelig i flere tilfælde, hvoraf placering af suturer ikke kunne gennemføres i seks kadavere og yderligere kun kunne udføres med besvær i syv.

Skabelse af en tensionsfri anastomose
En tensionsfri anastomose blev opnået i 20 kadavere, heraf fire ved hjælp af psoas hitch.

Gennemførlighed for de forskellige dyregrupper

Kat
Proceduren lykkedes hos to ud af fire katte. Alle opfyldte kriteriet for længden af blæren, men et 4 Fr. kateter var for stort i alle tilfælde. Suturplaceringen i anastomosen var vanskelig grundet de små strukturer, og ureter blev beskadiget hos to katte. Resultaterne ses i tabel 2.

^{Tabel 2. Oversigt over gennemførlighed af pyelocystostomi med Boari-flap hos fire katte.}

Gennemførlighed: +: Ikke muligt. ++: Muligt, med besvær. +++: Muligt

Hund under 6 kg
Af de 11 hunde under 6 kg var 8 succesfulde. Syv opfyldte længdekravet, og otte fik en 4 Fr. kateter placeret, mens tre fik et 3 Fr. kateter placeret. Der var udfordringer med suturplaceringen i flere tilfælde, hvor suturen skar igennem ureter i tre kadavere grundet tension. Tensionsfri anastomose blev opnået i otte hunde, hvoraf fire krævede psoas hitch. Resultaterne ses i tabel 3.

^{Tabel 3. Oversigt over gennemførlighed af pyelocystostomi med Boari-flap hos 11 hunde under 6 kg.}

Gennemførlighed: +: Ikke muligt. ++: Muligt, med besvær. +++: Muligt

Hund over 6 kg
Hos de 12 hunde over 6 kg var proceduren succesfuld i 10. Alle kadavere undtagen et opfyldte længdekravet, og et 4 Fr. kateter kunne placeres uden problemer. Tensionsfri anastomose blev opnået i 10 kadavere, hvor der i 3 af disse var udfordringer med suturplaceringen. Resultaterne ses i tabel 4.  

^{Tabel 4. Oversigt over gennemførlighed af pyelocystostomi med Boari-flap hos 12 hunde over 6 kg.} 

Gennemførlighed: +: Ikke muligt. ++: Muligt, med besvær. +++: Muligt

Diskussion

Proceduren blev udført på 27 kadavere med en samlet succesrate på 74 % (20/27). Succesraten var 50 % hos katte (2/4), 73 % hos hunde under 6 kg (8/11) og 83 % hos hunde over 6 kg (10/12). Selvom proceduren var teknisk mulig, opfyldte kun få kadavere de foruddefinerede kriterier - primært hunde over 6 kg. Resultaterne blev analyseret i tre grupper: katte, hunde under 6 kg og hunde over 6 kg, med fokus på de anatomiske og tekniske udfordringer.

Kat
Hos katte gav kateterplaceringen og suturplaceringen i anastomosen de største udfordringer. Et 3 Fr. kateter passede bedre end et 4 Fr. kateter, samt et skift fra 4-0 til 6-0 sutur lettede suturplaceringen i anastomosen. Tubuleringen af Boari-flappen fungerede bedst med sutur 4-0 fremfor sutur 3-0, samt mindre instrumenter og lupbriller lettede arbejdet med de små strukturer. Der blev ikke observeret anatomiske begrænsninger i forhold til at opnå en tensionsfri anastomose, da Boari-flappen havde en tilstrækkelig længde hos alle katte. Udfordringerne var derfor primært tekniske.

Hund under 6 kg
De største udfordringer var relateret til at opnå en tensionsfri anastomose og suturplaceringen i anastomosen. Seks tilfælde krævede en psoas hitch for at opnå en tensionsfri anastomose. Det blev observeret, at hvis blæren målte under 1/3 af afstanden mellem kaudale højre nyrepol og pecten ossis pubis, var psoas hitch altid nødvendig, hvilket tyder på, at psoas hitch bør standardiseres hos små hunde. I to tilfælde var der dog fortsat tension trods psoas hitch, hvilket muligvis kunne have været afhjulpet med en kombination af psoas hitch og renal descensus, altså at flytte nyren kaudalt (6).  

Materialer som 4 Fr. kateter og 4-0 sutur viste sig at være for store i nogle tilfælde og blev erstattet med et 3 Fr. kateter og 6-0 sutur, hvilket gav et bedre resultat. Disse tilpasninger indikerer, at materialevalg bør tilpasses individet, da materialer, som passer til hunde over 6 kg, ikke nødvendigvis er passende at anvende hos hunde under.

Hund over 6 kg
De større anatomiske strukturer lettede proceduren en del, og i alle tilfælde det var muligt at opnå en lang Boari-flap og en tensionsfri anastomose uden brug af psoas hitch.

I ét tilfælde krævede Boari-flappen dog et let stræk for at opnå en tilstrækkelig længde. Proceduren mislykkedes i to tilfælde; det ene grundet suturplaceringen i anatomosen blev vanskeliggjort af en dyb thoraxhule, hvilket kunne være afhjulpet med længere instrumenter. Det andet mislykkedes grundet spaltning for tæt på nyrebækkenet, hvilket resulterede i anastomose mellem Boari-flappen og nyreparenchymet fremfor i ureter. Fundene stemmer overens med tidligere studier, der viser at pyelocystostomi er teknisk gennemførlig hos større hunde (10,11).

Evaluering af pyelocystostomi
Studiets resultater indikerer, at pyelocystostomi med Boari-flap kan være en velegnet teknik til behandling af ureterdefekter, særligt hvis der udføres præoperativ billeddiagnostik til vurdering af blærens størrelse og længde. Hvis blæren viser sig at være for kort, bør teknikker som psoas hitch og/eller renal descensus overvejes for at opnå en tensionsfri anastomose.

Metoden er blevet anvendt hos mennesker siden 1936 (12-14), men er først inden for de senere år begyndt at blive anvendt veterinært. En mulig årsag til denne sene implementering kan skyldes den ufysiologiske karakter af proceduren, hvor blæren ikke forbliver i sin oprindelige ballonform, men i stedet strækkes og omdannes til en cylinder. Tidligere forskning kan være blevet hæmmet af bekymring om, hvorvidt dette ville påvirke blærens evne til at udføre komplet tømning, samt risikoen for refluks af urinen tilbage til nyrebækkenet, hvilket kunne øge risikoen for dilatation og infektion (10).

For fremtidig forskning vil det være relevant at undersøge anvendelsen af pyelocystostomi med Boari-flap i klinikken, især hos dyr i kritisk tilstand grundet ureterdefekt. Dette ville give mulighed for evaluering af langtidseffekter og postoperative komplikationer gennem opfølgende undersøgelser, billeddiagnostik og blodprøver.

Konklusion

Studiet viser, at pyelocystostomi er teknisk mulig hos hund og kat. Proceduren var succesfuld hos 20 ud af 27 kadavere. Hos katte og hunde under 6 kg er mindre instrumenter og materialer nødvendige, og hos hunde under 6 kg var det nødvendigt at anvende psoas hitch til tensionsreduktion i flere tilfælde for at sikre en tensionsfri anastomose. Hos hunde over 6 kg var det muligt at gennemføre pyelocystostomi uden ændringer i materialer eller instrumenter, og i alle tilfælde blev en tensionsfri anastomose opnået uden behov for psoas hitch.

Selvom dette studie demonstrerer, at det er teknisk muligt at udføre pyelocystostomi på hunde og katte, er yderligere forskning nødvendig til vurdering af aspekter som vaskularisering, heling og mulige komplikationer.