| *Delt førsteforfatterskab |
Hjernetumorer ses sjældnere hos kat end hos hund med en anslået incidens på cirka 3,5 cases per 100.000 katte. Hos hund anslås det til cirka 14,5 per 100.000 hunde [1, 2]. Meningeom er den hyppigste tumortype i nervesystemet hos kat. Den hyppigste lokalisation af meningeom hos kat er i forhjernen (90 %), efterfulgt af cerebellum og rygmarven med hver 5 % [3].
Meningeom optræder som regel hos ældre katte [1, 2]. Der er i nyere studier ikke fundet signifikant kønsprædisponering [3, 4]. Meningeomer udgår fra hjernehinderne, og de er hos kat ofte benigne, velafgrænsede, ikke-invasive og langsomt voksende [1, 2]. Maligne meningeomer forekommer dog også, men er sjældne [1, 2].
Uanset meningeomets oftest benigne natur vil de klinisk-neurologiske tegn, som denne rumopfyldende proces forårsager, kunne udvikle sig fra forholdsvis diskrete som fx let nedstemthed, nedsat aktivitet og nedsat ædelyst til dramatiske, inkluderende lammelser, krampeanfald, øget intrakranielt tryk, stupor, coma og død. Sværhedsgraden af de kliniske tegn er direkte proportionelle med, hvor stort et pres der lægges på de øvrige hjernestrukturer, når der tiltagende bliver pladsmangel indeni kraniekassen.
Da et meningeom sædvanligvis er langsomt voksende, vil der oftest være en længere periode, hvor tumoren er »klinisk stille«, hvorefter størrelsen af tumoren giver problemer som udmøntes klinisk.
Som nævnt er meningeomer hos kat hyppigt placeret i forhjernen, hvorfra kliniske tegn typisk kan være adfærdsændringer, nedstemthed, krampeanfald, cirklen mod samme side som læsionen, synsproblemer/blindhed, nedsatte kontralaterale (modsat læsionen) posturale reaktioner og (hemi)parese. Ved en anatomisk placering andre steder i hjernen eller i rygmarven afspejles dette for hjernestammen i påvirkning af det ascenderende retikulære aktiveringsapparat (ARAS), hjernenerve deficits (fx tegn på vestibulær og/eller trigeminal dysfunktion) og for rygmarven i lokaliserende tegn med ipsilaterale deficits af spinale reflekser og/eller posturale reaktioner.
Fra mennesker med meningeom ved man, at de tidlige symptomer på trykøgning fra tumoren i hjernen ofte er hovedpine og kvalme, hvilket formentlig også gør sig gældende for de dyr, som debuterer med symptomer som nedstemthed, nedsat aktivitet og nedsat ædelyst [5].
Diagnose
Den diagnostiske tilgang ved mistanke af hjernetumor, inklusive meningeom, er næstefter neurologisk undersøgelse avanceret billeddiagnostik, hvor MRI med og uden kontrast er at fortrække på grund af billedernes høje detaljegrad. Analyse af rygmarvsvæske er generelt ikke hjælpsomt i forhold til at diagnosticere solide hjernetumorer og ved mistanke om øget intrakranielt tryk med risiko for cerebral herniering ved udtagning af CSF, ej heller tilrådeligt. Derimod kan udtagning og undersøgelse af rygmarvsvæske være et nyttigt tilvalg, hvor en skanning ikke viser tegn på tumor og hvor man ønsker at be- eller afkræfte, hvorvidt der differentialdiagnostisk kunne være tale om inflammatorisk hjernesygdom.
For alle tumorer gælder det, at alene histopatologi af tumorvæv kan bekræfte en endelige diagnose. Præoperativ/præ-terapeutisk biopsi foretages dog sjældent. For visse hjernetumorer, herunder benignt meningeom, er der så typiske og genkendelige fund på specielt MRI, at diagnosen ved denne skanning er meget sikker.
Behandling
Meningeom hos kat kan behandles såvel kirurgisk som med stråleterapi. Palliativ behandling kan desuden være et alternativ, hvor økonomiske eller patientrelaterede hensyn, såsom co-morbiditeter hos patienten, er i spil. Behandlingen består da i støttende behandling og binyrebarkhormon i antiinflammatorisk dosis. Sidstnævnte behandling rettes mod fjernelse af peritumoralt ødem og kan mindske dyrets symptomer i en kortere eller længere periode [2].
Derudover kan eventuelle krampeanfald behandles med antikonvulsiv medicin, hvor phenobarbital i doser på 3-5 mg/kg/døgn fordelt på to doser er førstevalg. Vælges palliativ behandling, er det vigtigt at se patienten til hyppige kontrolbesøg i forhold til løbende at vurdere livskvalitet og vejlede ejer om tidspunkt for eutanasi.
Strålebehandling har vist god effekt på meningeom. I et studie af 11 katte var median overlevelsestiden på 204 dage (50-963 dage): Tre kattes død efter 515-540 dage var direkte tumorrelateret, og de fire katte med korteste overlevelsestider led af andre tumorer eller sygdomme [6]. Median tumorvolumen i denne gruppe var 1,6 cm3 (0,2 – 7,7 cm3). I dette studie modtog patienterne i alt 10-20 stråleterapibehandlinger. Til sammenligning giver kirurgisk fjernelse af solitære meningeomer længere overlevelsestider med median postoperativ overlevelse på henholdsvis 37 måneder (28-54 måneder) og cirka 29 måneder (17- 41 måneder) rapporteret [4, 7].
Dog har studier vist en risiko for perioperativt dødsfald med 7/121 og 3/26, og denne risiko skal ejer selvfølgelig orienteres om [4, 7]. Mulige alvorlige komplikationer er krampeanfald, blødning, infektion, øget intrakranielt tryk, pneumocephalus og takykardi [1, 3, 4, 7]. Den mest kritiske periode er de første 24 timer efter operationen.
Præsentation
En 13 år gammel Norsk Skovkat blev præsenteret i sommeren 2024 på Anicura Holbæk Dyrehospital hos en af forfatterne (MA) med uspecifikke kliniske tegn fra nervesystemet af cirka en uges varighed. Disse inkluderede ændret adfærd (mere , gemte sig, holdt op med at spinde), dæmpet mentalstatus, slingerhed og periodevis kryben langs panelerne. Katten var i øvrigt sund og rask.
Blodprøver taget hos henvisende dyrlæge var upåfaldende. Under den neurologiske undersøgelse, var der tendens til cirklen mod venstre og nedsat proprioception på højre for- og bagben. På baggrund af de neurologiske fund og anamnese om ændret adfærd blev kattens neurologiske problem lokaliseret til venstre forhjerne. Med mistanke om en strukturel læsion i venstre forhjerne, blev der efterfølgende udført en MR-skanning hos Vet Imaging (Glostrup, DK).
Billeddiagnostik
På skanning sås en solitær, velafgrænset, extra-axiel (uden for hjerneparenkym) og bredbaset læsion med dural tail tegn i forhjernens venstre frontale lobus, med en udtalt masseeffekt karakteriseret som forskydning af hjerneparenkym mod højre (Fig. 1, fig. 2). Læsionen var isointens på T1 med kontrastoptag, hyperintens på T2 og med en cystisk midte. Grundet læsionens udseende under T1- og T2-sekvenser, både uden og med kontrast, kunne man konstatere, at der sandsynligvis var tale om et cystisk meningeom [8].
Figur 1. T2-vægtede MR-billeder i transverst (A) samt dorsalt (B) snit af patientens kranium. Læsionens afgrænsning mod hjerneparenkym er markeret med hvide pilespidser, og masseeffekten, hvor hjernens strukturer skubbes til højre, er markeret af røde pilespidser. Dural tail (hale) kaudalt for læsionen, som er typisk men ikke pathognomisk for meningeomer, er vist med en sort pil.
Figur 2. T1-vægtede MR-billeder i transverst snit før (A) og efter (B) administration af gadolinium kontrast. Masseeffekten er stadig synlig inden kontrast indgivelse, men den isointense læsion ses dårligt. Gadolinium optagelse i læsionen gør omfanget af tumoren meget tydelig.
Kraniotomi og extirpation af tumor
Grundet begrænset adgang til stråleterapi i Danmark, samt reporteret god prognose ved kirurgisk fjernelse, blev det i samråd med ejer besluttet at forsøge en kirurgisk ekstirpation af tumoren. Steroidbehandling med prednisolon i antiinflammatorisk dosis (0,7 mg/kg/dag) blev opstartet umiddelbart efter MR-skanning præoperativt, og der sås herefter op til operationstidspunktet neurologisk bedring, men ikke totalt remission af klinisk-neurologiske tegn.
En rostrotentorial kraniotomi blev planlagt ud fra MR-skanningsoptagelserne, og de dorsale og ventrale tumor marginer relativt til kranium blev opmålt i forhold til crista sagittalis externa samt arcus zygomaticus. Den kaudale margin blev opmålt i forhold til linea temporalis, hvorimod den kraniale margin var begrænset af den naturlige kurvatur af kraniet ind mod orbita.
På dagen for operation, foretaget på Universitetshospiatlet for Familiedyr, blev katten præmedicineret med metadon (0,2 mg/kg) og dexmedetomidin (0,01 mg/kg) intramuskulært. Dexametason (0,1 mg/kg) og mannitol (0,5 g/kg over 20 min.) blev indgivet præemptivt for at mindske og forhindre udvikling af hjerneødem i forbindelse med operationen.
Anæstesien blev induceret med propofol (0,7 mg/kg IV) og diazepam (0,4 mg/kg IV), og anæstesien blev vedligeholdt ved hjælp af sevofluran i ilt kombineret med en fentanyl CRI (0,2-0,3µg/kg/min) og ketamin (0,5 mg/kg IM). Katten blev ventileret ved anvendelse af volumenstyret ventilation med respirationsfrekvens 11/min, tidalvolumen 45 ml og inflationstryk 8 cm H2O og en resulterende ETCO2 = 31-33 mmHg. Dopamin CRI (1-3 µg/kg/min) blev anvendt til at opholde normotension i tillæg til intravenøs ringer acetat (2-3 ml/kg/t). Perioperativ antibiotikadækning blev sikret med anvendelse af cefazolin (20 mg/kg IV) hver anden time. Intraoperativt blev der suppleret med metadon (0,2 mg/kg IM) og dexmedetomidin (2 µg/kg IM) 4 henholdsvis 3 timer efter præmedicinering.
Patienten blev klargjort lege artis til en rostrotentorial kraniotomi med klipning over calvariet bilateralt til lige under arcus zygomaticus og fra orbita til bagsiden af kraniet. Katten blev positioneret i brystleje og hovedet stabiliseret med tape. Området over m. temporalis sinister blev afdækket.
Efter en buet incision over m. temporalis løbende fra lige kaudalt for venstre øje til venstre øre, blev selve musklen eleveret fra udspringet ned til niveauet af arcus zygomaticus [9]. En 2-3 mm rand af fascie blev bevaret ved linea temporalis og crista sagittalis externa for senere lukning af muskelincisionen. Den planlagte kraniotomi blev tegnet med kirurgisk markør på kraniet som en firkant efter opmålinger fra skannings billeder (Fig. 3).
Figur 3. Kraniotomi i facies temporalis sinister. Rostralt er til højre, kaudalt til venstre. M. temporalis er trukket ventralt vha. en Langenbæk sårspærre: en fasciakant fra musklen kan ses langs crista sagittalis samt linea temporalis. Kraniotomien er tegnet på kraniet, med en buet kranial kant som undgår sinus frontalis sinister, og det første hul bores.
En højhastighedsboremaskine blev anvendt til at bore hul ved hvert hjørne igennem det indre kortex og ned til dura mater. Herefter blev siderne kranialt, dorsalt og kaudalt skåret helt igennem vha. boremaskinen, hvorimod den inderste kortex ventralt blev bevaret således den kunne fungere som et hængsel. For at opnå den bedst mulige visualisering af operationsområdet blev der benyttet et operationsmikroskop og knogleflappen blev frigjort fra dura mater vha. en periostelevator, for at undgå blødning fra meningeale kar (Fig. 4).
Figur 4. Kraniotomien er udført og løftet ventralt og udad. Dorsalt er mod bunden af billedet, rostralt til højre. Dura mater har været forsigtigt bevaret på overfladen af hjernen, som svagt kan erkendes i kraniotomien. Den buede kraniotomi blev færdiggjort rostroventralt vha. Kerrison rongeurs imens strukturerne lokalt visualiseres.
Dura mater blev åbnet, hvorefter læsionen nemt kunne visualiseres på baggrund af ændret farve og konsistens ift. det omkringliggende sunde hjernevæv (Fig. 5). Tumorvævet viste sig at være skrøbeligt, hvilket ofte ikke er tilfældet for meningeom hos kat, og blev derfor fjernet i flere stykker uden at beskadige hjernevævet. Det var nødvendigt at forstørre kranieåbningen lidt rostralt vha. Kerrison rongueurs, hvilket skete uden at penetrere sinus frontalis rostrodorsalt. Da tumor var fjernet, var hjernens placering i kraniekassen normaliseret uden dannelse af hulrum.
Til slut blev flere små huller boret ved kanten af kraniotomien til fastgørelse af polypropylene mesh (Prolene, Johnson og Johnson), som blev dækket af m. temporalis og huden.
Figur 5. Visualisering af læsionen igennem kraniotomien via operationsmikroskopet. Dura mater er delvist åbnet, og der erkendes en klar farveforskel mellem hjernevævet nederste og læsionen øverste i billedet (hvide pilespidser).
Histopatologi
Tumoren blev sendt til histopatologisk undersøgelse (Fig. 6), hvor den formodede diagnose benignt meningeom blev bekræftet.
Figur 6. Tumorprøver klar til afsending. Grundet læsionens skrøbelighed, blev tumoren fjernet i flere små stykker, som gør det vanskeligere at være sikker på komplet fjernelse. De fleste meningeomer hos kat er mere faste i struktur og kan dermed fjernes som en enkelt tumor.
Postoperativt forløb
Patienten var indlagt i hospitalets intensivafdeling i 2 døgn, hvor den blev monitoreret for blandt andet tegn på øget intrakranielt tryk, blødning, og krampeanfald. Smertedækning blev sikret med metadon (0,1 mg/kg IV) efter behov, pregabalin (3 mg/kg PO) tre gange dagligt i 3 dage og 2 gange dagligt i yderligere 3 dage samt et fentanylplaster (2 μg/kg). Steroidbehandling blev fortsat med dexamethason (0,07 mg/kg) første dag og herefter prednisolon (0,4 mg/kg) hver anden dag i 5 dage. Katten kunne stå, gå og spise umiddelbart efter operationen.
Neurologisk undersøgelse udført morgenen efter operationen viste cirklen mod venstre samt fraværende trusselsrespons bilateralt, men ingen tegn på blindhed, da katten kunne navigere udenom forhindringer og følge bevægelser. Pupilreflekser var normale. Mentalt var katten lettere konfus med mistanke om medicinpåvirkning som udløsende årsag. Da katten havde genvundet sit, ifølge ejer, normale temperament i forhold til at blive håndteret af veterinærfagligt personale, blev der ikke foretaget yderligere neurologisk undersøgelse på første dag postoperativt.
På anden dagen postoperativt var katten mentalt mere tilstedeværende, og cirklen mod venstre var mindre udtalt. Proprioception kunne testes og var nedsat i højre side. Katten blev udskrevet senere på dagen til fortsat behandling hjemme, da der under indlæggelsen på intet tidspunkt havde været tegn på at hjernefunktionen var kompromitteret af fx krampeaktivitet eller tegn på øget intrakranielt tryk.
Follow-up
Katten var til neurologisk kontrol 8 dage efter operationen, hvor ejer oplyste, at dens adfærd havde normaliseret sig. Dette blev bekræftet ved den neurologiske undersøgelse, som viste normaliseret adfærd og ingen cirklen. Der var dog fortsat nedsat proprioception samt nedsat trusselsrespons på højre øje. Opheling efter operationen var tilfredsstillende, og katten havde bevaret ansigtssymmetri og mimik. Pregabalin blev seponeret. Ved ny telefonisk samtale med ejer 10 dage efter operationen, var katten fortsat velfungerende, og ejer kunne lukke katten ud igen som tidligere.
Ved kontrol og neurologisk undersøgelse 3 måneder efter operation, kunne ejer fortsat berette om normaliseret adfærd, ingen cirklen eller motoriske udfordringer, og generelt god almentilstand. Den neurologiske undersøgelse viste nu normale forhold bortset fra nedsat trusselsrespons på højre øje. Katten havde normal ansigtssymmetri og ingen synlige forandringer efter kraniotomien udover en synlig cicatrice med mild alopeci over denne.
Konklusion
Den forelagte case er beskrevet for at henlede opmærksomheden på det meningsfulde i at MR-skanne ældre katte med mistanke om en intrakraniel proces og at operere meningeomer som på billeddiagnostik tolkes som benigne og har en favorabel neuroanatomisk placering i forhold til kirurgi. Udover en optimal billeddiagnostisk undersøgelse og fortolkning er det vigtigt, at denne type patient behandles af et samlet team, hvor specialister fra neurologi, anæstesiologi, specialkirurgi samt veterinærsygeplejersker med specialerfaring med monitorering og pleje af intensivpatiente sammen sikrer, at patienten har den størst mulige sikkerhed og support både før, under og efter operationen.
Acknowledgements
Ulrik Westrup og Lene Buelund ved Vet Imaging (Glostrup) takkes for bidrag med MR-skanning og fortolkning af MRI-fund.