Pes varus er en knogledeformitet, der især forekommer hos gravhunde. En ujævn lukning af tibias distale vækstlinje resulterer i, at tibia forkortes, den distale ende bøjes medialt (varus), og der kan opstå en grad af rotationel deformitet i tibia [1]. I værste tilfælde kan hunden blive halt på grund af vanskeligheder med at placere poten korrekt samt udvikle sekundære problemer som patellaluksation, bruskdegeneration og gigt [1–3].
Præsentation
Der blev observeret en markant deformitet i højre bagben på grund af pes varus med kompensatorisk udadrotation af femur samt en unormal gang (Figur 1).
Figur 1. Højre og venstre bagben med lignende stilling af det proksimale ben. Deformiteten af den distale tibia hos højre bagben ses tydeligt.
Deformiteten blev vurderet som operationskrævende, og for at undgå sekundære skader burde operationen ikke udskydes unødvendigt.
Planlægning
For at planlægge operationen og nedbringe incidensen af fejlkorrigering er det anbefalet at tage bestemte og nøje planlagte røntgenbilleder, samt at bruge beskrevne målemetoder for at vurdere graden af både varus og rotationelle deformiteter [4]. Da disse målinger kan være komplekse, vanskelige at opgøre mellem bøjning og drejning og svære at videreføre til operationsstuen, er der interesse for brug af 3D-billeder samt -modeller for at danne et overblik over anatomien og indgrebet hos den enkelte patient.
Hos denne patient valgte vi derfor at udføre en CT-skanning af bagbenene samt at lave flere 3D-modeller inden operationsdagen. Modellerne blev skabt ved hjælp af den gratis software 3D Slicer samt et program, associeret med 3D-printeren selv. På denne måde kunne der udføres akkurate modeller af begge bagben samt en spejlvendt version af det kontralaterale ben (Figur 2A).
Figur 2. 3D-printmodeller til planlægning af operation. A – Højre bagben, spejlvendt venstre bagben og venstre bagben til sammenligning, B – Øvelse af indgrebet på højre bagben, hvor den spejlvendte venstre bagbensmodel bruges til vurdering af tilstrækkeligheden af den kirurgiske korrigering.
Osteotomien kunne udføres på en model, som kunne rettes ud ved at tage hensyn til, hvordan et spejlvendt ben vil se ud (Figur 2B). Derefter kunne den nødvendige åbning og drejning af den distale segment udføres og opmåles og gemmes til brug i operationsstuen. Derudover blev det spejlvendte ben gjort sterilt ved hjælp af ozon-sterilisatoren på Universitetshospitalet for Familiedyr, så modellen kunne bruges intraoperativt som støttemiddel.
Operation
Patienten blev klargjort lege artis. Indgrebet blev udført medialt over tibia, hvor en osteotomi på tværs af tibia blev foretaget ved det punkt, hvor deformiteten var størst, efter at der var sikret plads til pladen og skruerne distalt for overskæringen. Inden tibia blev fuldstændig overskåret, blev en rotationsmarkering lavet ved hjælp af en osteotom på tværs af snittet. Fibula forblev intakt. To midlertidige tværgående søm blev placeret – et i den proksimale tibia og et i calcaneus – for at danne en ekstern fiksering.
Benet blev rettet ud ved at udføre en såkaldt opening wedge-osteotomi, baseret på de tidligere opmålinger. Den eksterne fiksering blev strammet, hvorefter en steril model blev brugt til sammenligning. Finjusteringer sikrede, at det opererede ben kom til at ligne det kontralaterale så præcist som muligt (Figur 3).
Figur 3. Intraoperative opmålinger og justeringer i forhold til det spejlvendte venstre bagben. Osteotomien er midlertidigt stabiliseret ved hjælp af et intramedullært søm samt ekstern fiksering. A – Overblik over model og guidesøm langs den proksimale og den distale tibia, B – Justering af torsionskorrigering ved hjælp af modellen.
Derefter blev en låseplade (Arthrex Ortholine 2 mm) placeret på det mediale og det kraniale aspekt af tibia for at stabilisere osteotomien. Den eksterne fiksering blev fjernet, og hulrummet ved osteotomien blev fyldt med en kombination af autogen kancelløs knogletransplantation fra den proksimale tibia og et allogent præparat (Fortigen-P, Veterinary Transplant Services). Det subkutane væv og huden blev lukket rutinemæssigt.
Postoperativt forløb
Der blev lagt en polstret forbinding i 3 dage for at hindre hævelse. Smertebehandlingsplanen bestod af meloxicam (0,1 mg/kg, en gang dagligt i 10 dage), paracetamol (10 mg/kg, to gange dagligt i 5 dage), samt fentanylplaster (2,5 μg/kg/t, i 3 dage). Ejeren blev rådet til at holde patienten i ro ved hjælp af bur eller kravlegård i 3 uger og at lufte ham i snor indtil kontrol.
Ved rutinemæssig kontrol tre uger efter operationen kunne patienten tilfredsstillende støtte på benet. Da benets længde var gendannet postoperativt, samt at hunden var vant til at udadrotere femuren for at stille poten ordentligt ved gang, blev der observeret en mild circumduktion ved benbrug. Fysioterapi blev anbefalet for at træne hunden til at bruge benet normalt.
Røntgenbillederne taget seks uger efter operationen viste god knogleheling, og ejeren blev rådet til at øge motionen over cirka 3 uger for at undgå pludselig overbelastning af resten af bevægeapparatet (Figur 4). Benstillingen blev vurderet som symmetrisk (Figur 5). Tre måneder efter operationen var hunden tilbage til et normalt aktivitetsniveau og kunne lege og løbe uden nævneværdige problemer.
Figur 4. Postoperative og 6-ugers røntgenbilleder. A, B – Mediolaterale og kraniokaudale projektioner postoperativt. Hulrummet ses tydeligt med lidt opacitet fra knogletransplantationen. C, D – Samme projektioner 6 uger efter operation, hvor knogleheling tydeligt ses.
Figur 5. Sammenligning af venstre og højre ben efter operationen. Benene virker symmetriske og har lige længder.
Diskussion
Korrigering af aksiale bendeformiteter er udfordrende, delvis på grund af:
- Vanskeligheder ved opmåling fra enten røntgenbilleder eller CT-skanninger
- Overførelse af målinger til patienten under operationen
- Tekniske udfordringer ved præcist at skære, dreje og fiksere relativt små knoglefragmenter [6]. Disse sætter store krav til kirurgen som håndværker samt billeddiagnostiker.
Muligheden for at øve sig på operationen inden patienten kommer på bordet samt at have et redskab i hånden til sammenligning under proceduren kan være med til at lette presset på operationsholdet og dermed skabe mere overskud til fordel for patienten. Brug af 3D-print forventes derfor at blive en del af vores faste rutine på IKV hos både ortopædiske og onkologiske patienter.
Alternativer til den beskrevne fiksering inkluderer brug af ekstern fiksering alene [1, 2, 7], brug af en enkelt plade [3, 8] og brug af en plade kombineret med et søm (plate-rod fiksering) som beskrevet for pes valgus [9]. Brug af en midlertidig fiksering, imens pladen sættes på, kan være med til at øge korrigeringens nøjagtighed [3].
Alle behandlingsformer har deres fordele og ulemper. Ekstern fiksering tillader for eksempel postoperative justeringer, hvis røntgenbillederne afslører behov for det, men metoden er mere tidskrævende og vanskelig at vedligeholde under helingsprocessen. Brug af en enkelt plade er lettere at udføre og kan holde omkostningerne nede, men der er risiko for metaltræthed, især hvis den laterale korteks af tibia ikke er intakt, hvis fibula knækker, eller hvis patienten ikke holdes tilstrækkeligt i ro. De fleste tilfælde af operationskrævende pes varus behandles med en wedge-osteotomi som i dette tilfælde, men én patient blev opereret med en sfærisk osteotomi, der kræver en speciel savklinge [10]. Om denne metode har specifikke fordele er i øjeblikket ukendt.
Litteratur
- Johnson SG, Hulse DA, Vangundy TE, Green RW (1989) Corrective osteotomy for pes varus in the dachshund. Vet Surg 18:373–379. https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.1989.tb01103.x
- Radasch RM, Lewis DF, Mcdonald DE, et al (2008) Pes varus correction in dachshunds using a hybrid external fixator. Vet Surg 37:71–81. https://doi.org/10.1111/j.1532-950X.2007.00350.x
- Petazzoni M, Nicetto T, Vezzoni A, et al (2012) Treatment of pes varus using locking plate fixation in seven Dachshund dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 25:231–238. https://doi.org/10.3415/VCOT-11-03-0035
- Dismukes DI, Tomlinson JL, Fox DB, et al (2007) Radiographic measurement of the proximal and distal mechanical joint angles in the canine tibia. Vet Surg 36:699–704. https://doi.org/10.1111/j.1532-950X.2007.00323.x
- Da Silva D, Kaduri M, Poley M, et al (2018) Biocompatibility, biodegradation and excretion of polylactic acid (PLA) in medical implants and theranostic systems. Chem Eng J 340:9–14. https://doi.org/10.1016/j.cej.2018.01.010
- Fox DB (2021) Physeal injuries and angular limb deformities. Vet Clin North Am Small Anim Pract 51:305–322. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2020.11.003
- Chau L, Wilson L (2022) Pes varus correction in dachshunds with mini hybrid external skeletal fixators. Aust Vet J 100:135–145. https://doi.org/10.1111/avj.13139
- Izumisawa Y, Seno T, Abe R, et al Axial correction of pes varus by transverse-opening wedge osteotomy and t-plate fixation with beta-tricalcium phosphate (β-tcp) transplantation in dachshunds
- Burton NJ, Owen MR (2007) Limb alignment of pes valgus in a giant breed dog by plate-rod fixation. Vet Comp Orthop Traumatol 20:236–240. https://doi.org/10.1160/VCOT-06-08-0065
- Sellier C, Dosal MM, Guthrie JW, Fitzpatrick N (2020) Correction of pes varus deformity in a miniature dachshund by true spherical osteotomy with a dome saw blade. J Am Vet Med Assoc 257:624–630. https://doi.org/10.2460/javma.257.6.624
