Baggrund
Luksering af knæleddet og multiple ledbåndsskader hos katte forekommer sjældent og betegnes på engelsk som »stifle joint disruption« eller »stifle joint derangement«. Betegnelsen dækker over skader af flere af de kraniale og kaudale korsbånd, de kollaterale ledbånd samt tværgående sener og muskler. Meniskerne kommer tit til skade ved samme lejlighed. Årsagen er almindeligvis traume efter påkørsel eller nedfald.
Kirurgisk stabilisering af leddet er afhængig af, hvilke strukturer der er beskadiget. Tit stabiliseres kraniale korsbåndsskader ved hjælp af en fabellotibial sutur og kollaterale ledbåndsskader ved rekonstruktion, erstatning med sutur, eller en kombination. Skader på det kaudale korsbånd kræver ikke altid behandling.
Fælles for de fleste stabiliseringsprocedurer er behovet for postoperativ aflastning for at fremme heling og undgå materialesvigt i de første uger. Det kan opnås ved brug af transartikulært søm, ekstern-fiksering (med eller uden hængsel) eller forbinding. Katte tolererer forbindinger dårligt, så oftest benyttes transartikulært søm eller ekstern fiksering.
Desværre fører langvarig immobilisering af leddet til blandt andet nedsat bevægelighed, muskelatrofi og nedsat bruskkvalitet samt problemer direkte forbundet med fikseringssystemet som betændelse ved sømmene, fraktur og præmatur løsning af fiksering. Der er derfor også uenighed om anbefalinger for brug og varighed af immobilisering.
Et større studie, som undersøgte 72 katte, viste en bred vifte af skadekombinationer (1). Kraniale og kaudale korsbåndsskader blev set hos henholdsvis 87,3 % og 77,5 %, og mediale og laterale kollaterale ledbåndsskader hos henholdsvis 53,5 % og 69 %. Den hyppigst sete kombination var lateral kollateral ledbåndsskade med ruptur af begge korsbånd hos 25,4 % af katte. I dette studie blev postoperativ stabilisering anvendt hos 56,8 % af katte, og for de fleste blev ekstern fiksering anvendt. Varigheden var lige under fem uger i gennemsnit.
Komplikationer var almindelige, idet 62,5 % af kattene havde komplikation indenfor 8 uger efter operationen. Mange af komplikationerne var alvorlige med problemer som fraktur, patellaluksation, sømfraktur eller -løsning, betændelse, og persisterende halthed. Amputation blev udført hos 6 katte som følge af komplikationer. Langsigtede komplikationer var færre med 17,5 %, hvor persisterende halthed var hyppigst samt instabilitet eller tilbagevendende luksation.
Resultatet var uafhængigt af postoperativ stabilisering og var godt eller fremragende hos 62 % af katte, middel hos 18 % og dårligt hos 20 %. Dårligere resultater blev set hos katte, som havde brug for flere operationer, med et intakt kranial korsbånd, med en medial meniskskade, eller som blev stabiliseret postoperativt med et transartikulært søm. Opfølgningstiden varierede fra 2 uger til 204 måneder (gennemsnit 29,5 måneder).
Der er fornyeligt beskrevet stabilisering af kranial korsbåndsskade og lateral kollateral ledbåndsskade hos en kat ved hjælp af Zlig (STIF Pet Care) systemet, som kombinerer et stærkt intraartikulært implantat med interference skruer (2). Implantatet består af polyethylen med ultrahøj molekylevægt. Stabilitet og bevægelighed er dermed sikret umiddelbart efter operationen. Systemet er ellers beskrevet til stabilisering af korsbåndsskade hos hunde (3).
Kasuistik
Patienten, en 8 år gammel huskat, hun på 5 kg, blev henvist efter behandling af akutskader efter påkørsel. Røntgenbilleder taget hos egen dyrlæge viste luksation af det højre knæled (Figur 1). Ved den kliniske undersøgelse var katten tydeligt halt (grad 4/5) og holdt benet udadroteret. Benet var moderat hævet fra knæleddet ned til haseleddet, og manipulation og palpation af området var forbundet med smerter. En traume-serie viste ingen tegn på yderligere skader, som kunne påvirke længerevarende anæstesi eller resultat efter operationen. Knæleddet kunne sættes på plads under narkosen, men var ustabilt i den kraniokaudale retning. En omvendt skuffebevægelse test pegede på, at det kaudale korsbånd var intakt. Medial og lateral stabilitet blev vurderet ved hjælp af stressbilleder, som viste tegn på skade af det laterale kollateralledbånd. Kirurgisk stabilisering blev anbefalet.
Figur 1. A, B – mediolaterale og kraniokaudale røntgenbilleder af det højre knæled. Der ses tydeligt kaudal luksation af femur relativt til tibia. C – ved stress lateralt åbnes ledspalten mere end normalt, hvilket indicerer en skade til det laterale ledbånd.
Operation
Patienten blev præmedicineret med metadon og dexmedetomidin, induceret med ketamin og propofol og vedligeholdt med isofluran. Der blev anlagt rygmarvsbedøvelse med morfin og bupivacain. Benet blev rutinemæssigt forberedt, afdækket med kvadrant afdækningsteknik, overliggende afdækning samt jodimprægneret incisionsafdækning.
Leddet blev inspicerede ved hjælp af lateral parapatellar adgang. Fascieincisionen blev forlænget i en L-form for at bedre oversigt over den laterale femur kondyl og det kollaterale ledbånd. Femurdiafysen blev blottet distomedialt og tibiametafysen medialt og lateralt. Ruptur af det kraniale korsbånd blev bekræftet sammen med mindre skader på det kaudale. Den mediale menisk blev fundet intakt, dog var den laterale helt løs og blev fjernet. Det kollaterale ledbånd virkede strakt i længden.
Tunnelerne til føring af implantatet blev lavet ved hjælp af et kanyleret bor. Den første tunnel gik fra det kraniale korsbånds udspring mod det laterale aspekt af lateralkondyle med knæleddet i fuld fleksion. Da placering af tunnelen fra det kraniale korsbånds udspring ud til femurs lateral kondyle krævede en meget vinklet stilling, blev en 18G kanyle placeret medialt for patellasenen og brugt som boreguide. Spidsen af sømmet blev brugt til at palpere udspringets konkavitet for at sikre en isometrisk placering af implantatet efterfølgende. Efter forboring med sømmet kunne tunnelen forsigtigt øges til 2,5 mm fra lateralt til medialt. Lignende tunneler blev lavet fra det kraniale korsbånds tilhæftning og ud til den mediale tibiametafyse, og transverst cirka 15 mm proximalt og distalt for de første to. En 3 mm kanulleret interference skrue blev afprøvet i hver tunnel for at nedsætte risikoen for fraktur eller fissurdannelse.
Implantatet blev isat igennem tunnelerne. Midtsektionen af implantatet består af løse parallelle fibre i modsætning til resten af materialet, som er flettet. Implantatet placeres, således at kun de løse fibre ligger intraartikulært, uden at disse drejes (Figur 2). Derefter blev skruerne isat, imens implantatet blev strammet for at fjerne skuffebevægelsen.
Figur 2. Positionering af Zlig-implantatet intraartikulært fremvises hos et kadaver. Der er foretaget en medial arthrotomi, og patella er lukseret lateralt. De løse fibre, som ligger i midten af implantatet, skal være intraartikulære, og de flettede ender skal ligge i knogletunnelerne.
En klar forbedring i knæleddets stabilitet kunne erkendes med det samme, også med henblik på det kollaterale ledbånd. For at give yderligere stabilitet lateralt blev vævet omkring ledbåndet syet strammere med polydiaxanone II-suturer. Lukning blev foretaget ved hjælp af polydiaxanone II-sutur i fascie og poliglecaprone 25 i subcutis og intradermalt. Postoperative røntgenbilleder blev taget til kontrol af implantaterne (Figur 3).
Figur 3. A, B – mediolaterale og kraniokaudale røntgenbilleder taget postoperativt. De fire interference skruer ses tydeligt. Skruen i tibial plateau var delvist dækket af bløddelsvævet, men virker mere prominent på røntgen. Tunnelerne er svagt synlige i forlængelse af de juxtaartikulære skruer.
Patienten blev hjemsendt dagen efter operationen med fentanylplaster og meloxicom og en anbefaling om begrænsning af aktivitet ved hjælp af kravlegård eller bur. Ved kontrol 8 dage efter operationen var katten cirka 2/5 halt, med god bevægelighed og stabilitet af det opererede led. Seks uger postoperativt var der kun lidt halthed at se, og otte uger efter operationen blev normal aktivitet tilladt igen. På dette tidspunkt var der ikke tilstødt komplikationer, og 17 måneder efter operation virker katten helt normal i forhold til aktivitetsniveau, bevægelser og evner ifølge ejeren.
Diskussion
Vi har tidligere afprøvet og rapporteret anvendelse af Zlig i en kadavermodel af korsbåndsruptur (4) med katte fra 2,3 – 5,9 kg i vægt og var dermed fortrolig med systemet og brug hos patienter i denne størrelse. Systemet markedsføres i Danmark til behandling af korsbåndsruptur hos hunde, men kan anvendes med omhu til andre formål.
Den bedste skrueplacering er ikke fastlagt. Biomekaniske prøver ved brug af et lignende system tålte en højere belastning, hvis skuerne ved leddet blev placeret i en udadgående retning frem for indadgående (5). Implantatsvigt skete ved tibia frem for femur i alle knæled ved test til svigt. Årsagen er muligvis forskellen i knogledensiteten mellem metafyse og subchondralt knoglevæv. I denne kasuistik blev tibiaskruen placeret udadgående, og femurskruen indadgående, men hvad det betyder for stabilitet er ukendt.
Holdbarheden af implantatet i patienter er ukendt, dog har biomekaniske studier viste minimalt skred under konstant belastning for 100.000 cykli. Til sammenligning svigter lateralsutur systemer inklusive Fiberwire efter relativt få cykli (6,7). Histologiske studier hos får viste delvis overvækst af fibroblaster i den intraartikulære del af implantatet efter tre måneder, der yderligere øges et år efter operation (8). Forankring af implantatet i knoglen blev vurderet efter tre måneder. Implantaterne var intakte hos 13/25 får, delvist intakte hos 10/25, og løsnede hos 2. Skuffebevægelse kunne ikke konstateres i vågen tilstand, men fandtes under bedøvelse hos alle. Alle får fik lov til ubegrænset aktivitet umiddelbart efter operationen, hvilket muligvis påvirkede stabiliteten.
Der er pt. ikke publiceret fagfælle bedømte studier af dette eller tilsvarende systemer anvendt hos hunde. Preliminære resultater fra en større hundepopulation behandlet med Zlig-systemet viste, at 94/107 knæ var stabile ved kontrol, og at kun 1/101 udviklede ledbetændelse (3). Til gengæld har andre forsøg med forskellige fikseringer af et implantat ikke vist lovende resultater (9,10), hvilket peger på, at en kombination af fortrolighed med teknikken, implantattypen, fikseringssystemet samt postoperativ behandling er vigtigt for at opnå det ønskede resultat.
På grund af sin store overflade har multifilament suturmateriale en øget risiko for postoperative sårinfektioner i forhold til monofilament materiale. Da postoperative ledinfektioner kan være katastrofale for leddets funktion, stiller brug af multifilament implantater som Zlig højere krav til aseptik som fx brug af dedikeret operationsstue, valg af afdækning, perioperativ antibiotikaprofylakse og steril implantathåndtering.
Vores erfaring fra kadaverstudiet viste, at brug af implantatet ikke kan anbefales til yngre patienter, da epifysen stadig er for blød til at modstå slid fra implantatet, og derfor skal patienten være udvokset. Hos juvenile patienter kan alternative procedurer som fx CORA-baseret leveling osteotomi (CBLO) bruges.
Stabilisering af multiple ledbåndsskader hos katte kan være frustrerende, både under operationen og postoperativt. Afhængigt af de tilgængelige strukturer i leddet, kan det være svært at opnå tilstrækkelig stabilitet, imens implantater placeres - selv med en assistent. Midlertidigt brug af et mindre transartikulært søm kan anvendes, dog skal man undgå at fastgøre leddet i en ufysiologisk vinkel, som vanskeliggør resten af proceduren. I denne kasuistik førte isometrisk placering af Zlig-implantatet til en omgående stabilitet, som lettede proceduren. Derudover virkede patienten mindre halt eller påvirket af operationen, end vi almindeligvis forventer med lateralsuturteknikken. På grund af de proximale og distale tunneler er indgrebet til gengæld lidt mere omfattende i forhold til fx lateralsutur. En alternativ, som kunne anvendes, er en mini TightRope (Arthrex) stabilisering, hvor placering af implantatet delvist vil støtte det laterale ledbånd samtidigt med at forhindre kranial bevægelse af tibia.
Opsummering
Intraartikulær stabilisering af kraniale korsbåndsskader i forbindelse med andre ledbåndsskader ser ud til at være et alternativ til ekstrakapsulære teknikker og uden større krav til postoperativ stabilisering af leddet med forbinding, ekstern fiksering eller søm. Tidlig mobilisering med begrænset aktivitet er mulig og vil opretholde ledsundhed og -funktion samt undgå sekundære problemer som stivhed og muskelatrofi. Der mangler stadig en del litteratur omhandlende langsigtede resultater, infektionsrisiko, og komplikationsrater.
