Paroxysmal dyskinesi: En overset differentialdiagnose hos hunde med anfald

Paroxysmal dyskinesi (PxD) er en gruppe af anfaldslidelser karakteriseret ved periodiske anfald med abnorme ufrivillige bevægelser af især distale lemmer, uden samtidigt tab af bevidsthed^1. Lidelsen er beskrevet hos hunde², katte³, og mennesker⁴ og kan ligne fokale epilepsianfald.

Paroxysmal dyskinesi diagnosticeres med stigende hyppighed og udgør en udfordring i udredningen og behandlingen af anfaldspatienter, idet behandlingen af eksempelvis epilepsi, en vigtig differentialdiagnose, ikke er den samme. Et nyligt afsluttet specialeprojekt på Universitetshospitalet for Familiedyr har set nærmere på PxD. Artiklen opsummerer den litteratur, som findes på området, og supplerer med de vigtigste resultater fra specialeprojektet.

Præsentation og patofysiologi

Paroxysmal dyskinesi er rapporteret i mange racer⁵, herunder Labrador retrievers⁶, Cavalier King Charles Spaniels^7,8, Border terriers^9,10 og Jack Russel Terriers⁶. Hos kat er lidelsen indtil videre kun rapporteret i Sphynx³. Symptomdebut hos hund ses oftest inden for de første 1-2 leveår^11,12, men der ses stor variation, og debut kan variere fra 4-6 ugers alderen¹³ og helt op til 13 år¹⁴. Der er ikke påvist nogen kønsdisponering.

Anfaldene opstår spontant, ofte i forbindelse med at hunden rejser sig efter hvile, ved pludselige bevægelser/aktivitet eller ved stress og kan fremstå meget forskellige. Mest karakteristisk er dog:

1. Hypertoni af lemmernes muskulatur
2. Ufrivillige ikke-rytmiske bevægelser
   af et/flere distale lemmer
3. Kyfotisk holdning
4. Bevaret bevidsthed.

De ufrivillige bevægelser og hypertoni af lemmernes store muskelgrupper medfører ofte, at hunden under anfald hverken kan stå eller gå – i bedste fald ses asymmetrisk, stavrende og ataktisk gang.

Videoer, der illustrerer forskellige anfaldskarakteristika, er tilgængelige online via flere af referencerne i litteraturlisten.

Ved PxD-anfald ses oftest ingen autonome symptomer, eksempelvis urin- eller fæcesafgang. Hos Border terriers med glutensensitivitet, og Welsh terriers beskrives dog gastrointestinale symptomer, herunder borborygmi, diarré eller vomitus før, under eller efter anfaldet^10,14. Anfaldene kan hos nogle hunde vare flere timer, mens de hos andre er overstået på få sekunder¹. Der ses typisk ingen postiktale tegn^1, og hunden opfører sig normalt, så snart anfaldet er overstået. Opleves postiktale neurologiske symptomer som eksempelvis ataxi, nedsat syn eller aggression, kan det indikere, at der formodentlig ikke er tale om PxD, og fokal epilepsi bør overvejes som den primære differentialdiagnose^1,15.

Anfaldsfrekvensen varierer fra hund til hund, fra få anfald årligt til flere dagligt. Hos nogle forekommer mange anfald inden for en kort periode, efterfulgt af lange anfaldsfri perioder.

Da PxD er en heterogen sygdomsgruppe, som omfatter forskellige lidelser med fænotypiske fællestræk, er patofysiologien formodentlig ikke ens for alle, men en involvering af hjernens basalganglier, som almindeligvis medvirker til generering, menes at spille en rolle i alle tilfælde¹. Hos nogle hunderacer (Cavalier King Charles Spaniel⁸, Soft-Coated Wheaten terrier¹⁶, Weimaraner¹⁷ og Shetland Sheepdog¹⁸) er genetiske mutationer, som korrelerer med PxD, påvist, om end ikke alle hunde med påviste mutationer udvikler PxD¹⁹. En tydelig sammenhæng mellem PxD og glutensensitivitet hos Border terrier²⁰ og Malteser²¹ har længe været kendt og er for nyligt rapporteret i andre racer⁵. De præcise mekanismer bag denne årsagssammenhæng er fortsat uafklarede.

Diagnostisk udredning

I den diagnostiske udredning er det først og fremmest anfaldenes udseende, der giver anledning til mistanke om PxD1. Videooptagelser af hundens anfald er derfor centrale som supplement til en grundig anfaldsanamnese med fokus på anfaldsfrekvens, -længde, -karakteristik, eventuelle triggers samt beskrivelse af, hvad der sker før og efter anfaldet.

En tentativ diagnose opnås ved udelukkelse af andre årsager, herunder differentiering fra andre anfaldstyper, hvor fokale epilepsianfald er den vigtigste. Som tommelfingerregel ses der ikke bevidsthedsændringer, postiktale eller autonome symptomer (på nær gastrointestinale) ved PxD. PxD-anfald medfører desuden som regel ikke-rytmisk kontraktion (hyperkinesi) af flere lemmer, i modsætning til fokale epilepsianfald, hvor det ofte kun er ét ben eller én side af kroppen, som er involveret.

Det er dog vigtigt at nævne, at nogle racer har fokale epilepsianfald, som er stort set identiske med PxD-anfald, og som ikke kan differentieres uden elektroencephalografi (EEG) foretaget under anfaldet. Dette gør sig fx gældende for Pomeranians, hvor fokal epilepsi konfirmeret ved EEG-målinger udviser mange fælles anfaldskarakteristika med PxD, herunder ufrivillige ikke-rytmiske bevægelser af distale lemmer, kyfotisk kropsholdning, påvirket evne til at gå/stå og tilsyneladende bevaret bevidsthed²². Ved tvivl om anfaldets oprindelse (epilepsi vs. PxD) og ved hyppige og/eller langvarige anfald bør man derfor kraftigt overveje opstart af medicinsk behandling imod epilepsi.

Andre ikke-neurologiske årsager til anfald bør også overvejes, herunder gastrointestinale lidelser, som for nogle kan give anledning til episoder, der ligner PxD – specielt kan episodevis kyfotisk kropsholdning og modvilje til at bevæge sig, samtidig med bevaret bevidsthed give mistanke til PxD, selvom symptomerne er af primær gastrointestinal oprindelse.

Ved mistanke om PxD bør man som ved enhver anfaldsudredning udelukke systemisk sygdom som årsag. Der bør foretages en standard klinisk og neurologisk undersøgelse samt et hæmogram, biokemisk blodprofil og urinanalyse. Der bør lægges særlig vægt på leverfunktionsparametre, både de direkte (galdesyre), og indirekte (herunder albumin), for at udelukke leverdysfunktion^1,2,23,24.

Identificeres der funktionstab på den neurologiske undersøgelse uden tegn på systemisk sygdom, anbefales det, at der foretages en MR-scanning af hjernen suppleret med rygmarvsvæskeanalyse med henblik på påvisning af eventuel intrakraniel patologi.

Læsioner i subcorticale områder, der omfatter hjernens basalganglier, vil understøtte en PxD-diagnose. Ses læsioner i cerebrocortex, er der i stedet med stor sandsynlighed tale om strukturel epilepsi.

Uanset læsionens lokalisation er det vigtigt at have i mente, at prognosen for nogle strukturelle hjernesygdomme afhænger af tidlig behandlingsopstart, dette gælder fx meningoencephalitis af ukendt oprindelse (MUO) – videre udredning bør derfor omgående anbefales i tilfælde, hvor den neurologiske undersøgelse, MRI eller CSF ikke er normal. Hos hunde, hvor frekvens eller varighed er tiltagende trods normal neurologisk undersøgelse, bør undersøgelse for strukturelle årsager ligeledes anbefales. De fleste hunde med PxD-anfald udviser dog helt normal adfærd mellem anfald, og for disse påvises sjældent en strukturel underliggende årsag.

Da glutensensitivitet er veldokumenteret som årsag hos nogle hunde med PxD, kan man overveje at teste for dette – i så fald testes for tilstedeværelsen af Antigliadin (IgG) og/eller Antitransglutaminase (IgA) i serum. Ligeledes kan glutenfri fodring afprøves i en periode. Opstartes en sådan foder »trial«, er det vigtigt, at ejer fører en anfaldsdagbog både før og efter diætændring, så en objektiv opgørelse over anfald er tilgængelig. For visse racer er gentests for kendte mutationer med påvist sammenhæng med PxD tilgængelige kommercielt. Dette gælder for Cavalier King Charles Spaniels (BCAN deletion)^8,19, Soft-Coated Wheaten terriers (missense mutation i PIGN)^16,25, Weimaraner (TNR duplikation)¹⁷ og Shetland Sheepdog (missense mutation i PCK2)¹⁸. For alle racerne er en autosomal recessiv arvegang påvist eller mistænkt, undtagen for Shetland Sheepdog, hvor autosomal dominant arvegang mistænkes¹⁸.

Behandling

Ved mistænkt eller påvist glutenintolerance bør der skiftes til glutenfrit foder uanset race, idet en positiv effekt er rapporteret bredt i nyere litteratur. Det er vigtigt, at der fodres strikt glutenfrit, idet selv små mængder gluten kan lede til anfald hos sensitive patienter^5,26.

Det er desuden vigtigt at være opmærksom på, at ikke alle producenter garanterer, at der ikke sker krydskontaminering under produktionen. Ses anfald fortsat i en påvist glutensensitiv hund trods foderskifte, kan genmåling af antistoffer (Antigliadin/Antitransglutaminase) overvejes, idet disse falder til normalområdet, når der fodres glutenfrit.

I tilfælde uden identificeret systemisk (herunder glutenintolerance) eller strukturel årsag, kan medicinsk behandling overvejes, hvis anfaldsfrekvensen er uacceptabel for hundens og ejerens livskvalitet, selv om PxD-anfald i sig selv ikke er farlige. I litteraturen rapporteres begrænset effekt af antiepileptisk medicin, herunder phenobarbital og levetiracetam; begge kan dog være værd at teste, hvis situationen er uholdbar for ejer og hund. Generelt rapporteres bedst respons på behandling med levetiracetam^25,27, som dog ikke er registreret som veterinært præparat i Danmark og derfor kun må anvendes ifølge kaskadereglen.

Nogle racer med særlige undertyper af PxD responderer bedre på anden medicinsk behandling. Den klassiske »Scottie Cramp«, som ses hos skotske terriere ved ophidselse og motion¹³, responderer ofte på behandling med den selektive serotonin re-uptake inhibitor fluoxetine og er førstevalg til denne type PxD¹³. I Cavalier King Charles Spaniels med »Episodic Falling syndrome« er rapporteret godt respons på behandling med clonazepam eller acetazolamid⁸, ligesom acetazolamid rapporteres at have god effekt hos Soft-Coated Wheaten terriers med PxD²⁵. For acetazolamid er det – som for levetiracetam – gældende,
at der ikke er et veterinært registreret præparat i Danmark.

Tabel 1. Vejledning til klinisk differentiering mellem anfald som følge af paroxysmal dyskinesi, fokal epilepsi eller gastrointestinale lidelser med anfaldslignende symptomer – med forbehold for diverse undtagelser.

Prognose

Der foreligger pt. kun et enkelt prognosestudie vedrørende hunde med PxD6 omhandlende en gruppe Labrador retrievers og Jack Russel Terriers, der ikke modtager behandling. Studiet rapporterede spontan reduktion i frekvens og varighed af anfaldene i 75 % af hundene og komplet remission i 32 % (defineret som mindst to års anfaldsfrihed)6. Remission er desuden rapporteret i andre studier, varierende fra 21-73 % uanset behandlingsstrategi ^5,21,25. I nuværende tilgængelig litteratur rapporteres altså en tendens til, at frekvens, -varighed og -sværhedsgrad af PxD-anfald stabiliseres eller mindskes over tid.

Generelt ses stor variation af sygdomskarakteristika for PxD, hvilket formodentlig afspejler en heterogen ætiologi. Sygdomsgruppen er dog vigtig at kende til – det må antages, at flere hunde med PxD tidligere har modtaget suboptimal behandling, fordi fokale epilepsianfald har været mistænkt. Med erkendelsen af PxD kan vi nu tilbyde bedre rådgivning og eventuelt behandling – om end der fortsat mangler viden på området.