Casepræsentationer
Tilfælde 1
Kat 1 var en knap 2 år gammel Maine Coon, neutraliseret han. Katten var udekat og havde været væk fra hjemmet i 2 døgn, da den kom hjem med bilateral bagbenshalthed, tydeligst på venstre bagben. Katten havde flossede kløer og tilsmudsede poter, hvorfor en traumatisk årsag ikke kunne udelukkes. Katten havde smerter ved manipulation af venstre hofte og palpation af pelvis. Katten reagerede meget kraftigt ved let berøring af bagparten inden og var fortsat smertepåvirket efter opstart af smertebehandling. Røntgen viste persisterende vækstzoner i flere knogler samt bilateral metafyseal osteopati af collum femoris (Figur 1-2), og katten fik foretaget bilateral eksstirpation af caput og collum femoris (Figur 3).
Figur 1. Hofteleddet og patologiske forandringer hos katte med metafyseal osteopati. A – normalt hofteled hos en voksende kat med åben vækstlinje ved caput femoris. B – visualisering af S-tegn, hvor der kan ses en glat overgang mellem collum femoris og caput femoris på tværs af vækstzonen. C – hofteled fra en kat med metafyseal osteopati, hvor der kan erkendes manglende S-tegn og et klart trin ved vækstzonen (pil) og nedsat knogledensitet i collum femoris under vækstzonen (pilehoved). D – Hofteled fra en kat med akut opstået fraktur ved vækstlinjen uden tegn på metafyseal osteopati. Der kan således erkendes god knogledensitet og mangel på remodellering og andre kroniske forandringer sammenlignet med C.
Figur 2. Præoperative røntgenbilleder af kat 2 i hhv. standard (A) og flekterede ventro-dorsale projektioner (B). Bemærk, at forandringerne i collum femoris fremstår tydeligere i den flekterede ventro-dorsale projektion.
Figur 3. Postoperative røntgenbilleder af kat 3 (A) og foto af eksstirperet væv efter operation af kat 1 (B). Bemærk, at det eksstirperede væv er delt i 2 pga. bilaterale fyseale frakturer hos katten.
Bilaterale fyseale frakturer kunne bekræftes intraoperativt. Den præoperative smertebehandling bestod af metadon og meloxicam, mens den postoperative smertebehandling bestod af fentanyl transdermalt, meloxicam og pregabalin. Katten blev hjemsendt dagen efter operationen. Katten havde efterfølgende et kort forløb i hospitalets smerteklinik, hvor ejer blev instrueret i genoptræningsøvelser, der kunne udføres hjemme med henblik på at øge styrken i bagbensmuskulaturen generelt. Et halvt år efter operationen er katten igen velfungerende som udekat. Katten hopper ifølge ejer ikke så højt som inden operationen og skrider ind imellem ud på bagparten, hvis den løber stærkt, men løber efterfølgende uhæmmet videre. Den virker ikke smertepåvirket eller på anden måde hindret i normal katteadfærd. Ejer oplever generelt behandlingen som en succes.
Tilfælde 2
Kat 2 var henvist på grund af mistanke om ruptur af det mediale fabellopatellare ligament på venstre bagben. Katten var en 2 år gammel neutraliseret Maine Coon han, som var blevet akut halt en måned forinden. Det var uklart, hvilket bagben katten var mest halt på. Haltheden var progredierende, og katten viste udtalte smerter fra bagparten ved berøring eller løft hjemme. Katten var desuden uvillig til at gå på trapper, hoppe op i møbler og soignere sig på bagparten. Smerterne var progressive på trods af 20 dages behandling med meloxicam. Katten udviste markant vægtbæring på forparten og tydelige tegn på smerter fra begge hofter og lænd. Højre knæ var ømt, men skuffestest og tibialis kompressionstest var negative bilateralt. Der var let grad af patella instabilitet på venstre bagben. Katten tillod ikke fuld ekstension og fleksion af knæled og hofteled, og der var markant atrofi af m. gluteus, m. semimembranosus, m. semitendinosus og m. biceps femoris. Røntgen viste metafyseal osteopati af collum femoris, og der blev foretaget eksstirpation af caput og collum. Den præoperative smertebehandling bestod af meloxicam og pregabalin, mens katten blev hjemsendt med fentanyl transdermalt, meloxicam og pregabalin. Ved 10 dages kontrolbesøget blev smertebehandlingen seponeret og et genoptræningsforløb anbefalet. Ved telefonisk opfølgning 10 måneder efter operationen er katten velfungerende. Katten bevæger sig frit og hopper uhindret op og ned, men ejer oplevede at rekonvalescensperioden var lang, og at det først var cirka 4 måneder efter operationen, at den var helt upåvirket.
Tilfælde 3
Kat 3 var en 1 år og 4 måneder gammel huskat, neutraliseret hun. Katten havde progredierende bagbenshalthed over ca. 14 dage med akut forværring, trods behandling med meloxicam. Katten fik intensiv smertebehandling med meloxicam samt metadon injektioner og fentanyl transdermalt. Katten havde bilateral bagbenshalthed, værst på venstre bagben, og udviste kraftige smerte tegn ved manipulation af begge bagben. Neurologisk undersøgelse var upåfaldende. Hæmatologiske og biokemiske blodprofiler var normale. Røntgen viste bilateral metafyseal osteopati af collum femoris (Figur 2). Katten fik foretaget bilateral eksstirpation af caput og collum og var efterfølgende indlagt for smertelindring. Bilateral epifyseal fraktur kunne bekræftes intraoperativt (Figur 3B). Sufficient smertebehandling var udfordrende de første dage efter operationen, hvor katten var indlagt for behandling med meloxicam, fentanyl transdermalt, ketamin infusion, metadon og pregabalin. Smertebehandlingen blev gradvist nedtrappet, og katten blev hjemsendt 3 dage post operativt med meloxicam og pregabalin. Katten havde efterfølgende et længere forløb i hospitalets smerteklinik og blev behandlet med meloxicam, laser, passiv bevægelse af bagbenets led pregabalin og frunevetmab. Et år efter operationen oplever ejer, at katten er velfungerende, bevæger sig normalt, hopper uhæmmet op på møbler og har ikke længere behov for smertestillende medicin.
Diskussion
Metafyseal osteopati er histopatologisk karakteriseret ved normalt metafysealt knoglevæv blandet med fibrøst og nekrotisk væv lokaliseret til femurs metafyse. De åbne fysislinjer består af normalt udseende bruskmatrix indeholdende spredte chondrocytter (2, 3). Patogenesen er karakteriseret ved en progressiv osteolyse og sklerose (3), og den progressivt nedsatte knogledensitet bilateralt omkring femurs fysis prædisponerer efterhånden patienterne for patologisk fraktur (3, 4), der også har været beskrevet som kronisk langsomt progressiv vækstlinje fraktur (slipped capital epiphysis) (2). De tydeligste histopatologiske forandringer ses således hos katte med patologiske frakturer (3), og bilaterale frakturer er hyppigt forekommende enten samtidig eller med et par måneders mellemrum (5). Der er ingen mistanke om en infektiøs, inflammatorisk eller neoplastisk ætiologi (3). Tilstanden ses hos begge køn med øget forekomst blandt hankatte (4, 6).
Diagnosen stilles vha. røntgen (Figur 1), og typiske fund på standard ventro-dorsale og laterale projektioner af hoften er irregulære, brede fysislinjer og nedsat knogledensitet omkring proximale femur fysis og metafysis med eller uden fraktur (6). Frakturer kan i nogle tilfælde være svære at se, men er bl.a. karakteriseret ved reduceret S-tegn (7), (Figur 1). Collum femoris frakturerne er ofte minimalt displaceret eller helt uden displacering (3), og led kapslen kan reponere og stabilisere frakturen, så den ikke ses på standard optagelser. På optagelser med flekteret ventro-dorsal projektion (frøstilling) (Figur 2) ændres positionen af trokanter major, trokanter minor og femurs fysis, således at patologiske forandringer omkring collum femoris fremstår tydeligere (4, 5, 8). Hvis udredningen ikke inkluderer røntgen i flekteret ventro-dorsal projektion, vil tilstanden i mange tilfælde kunne overses (Figur 2), og det er derfor vigtigt at inkludere sygdommen i de differentialdiagnostiske overvejelser.
Ligesom hos tilfælde 1 ses ofte forsinket lukning af flere vækstlinjer hos afficerede katte (3, 6). Forsinket lukning af vækstlinjerne er beskrevet hos katte, der er neutraliseret før 7 måneders alderen (9), og tidligt neutraliserede katte menes således at være prædisponeret for metafyseal osteopati. Da tilstanden også forekommer hos intakte katte, kan en tidlig mangel på androgen påvirkning dog ikke alene forklare sygdommens patogenese (2-4). Overvægt er en anden prædisponerende faktor (3) og vil kunne være en medvirkende forklaring på den øgede forekomst hos neutraliserede katte.
Kirurgisk behandling anbefales ved fraktur af caput femoris hos katte uden metafyseal osteopati, da der ved forsøg på konservativ behandling vil kunne forventes gigtforandringer og dysfunktion af leddet. Stabilisering med Kirschner wire kan anbefales ved akut fraktur uden tegn på knogle remodellering eller osteolyse (Figur 1D) og er generelt at foretrække frem for eksstirpation af caput og collum femoris, da det coxofemorale led dermed bevares (8). Stabilisering kan dog ikke anbefales hos katte med mistanke om metafyseal osteopati. Caput og collum femoris eksstirpation er således en foretrukken behandlingsform ved denne tilstand (8) og blev udført hos alle tre katte i denne artikel. Formålet er at danne et pseudoled og øge patientens livskvalitet ved at sikre smertefri bevægelse ved normalt aktivitetsniveau (10).
Operationen kan udføres bilateralt på samme dag, eller proceduren kan opdeles i to med 8-10 ugers mellemrum (10). Patienten forberedes med ophængt bagben og afdækkes sterilt, således at intraoperativ manipulation af benet er mulig (10). Der udføres kraniolateral adgang til hoften efterfulgt af kraniodorsal artrotomi, og idet benet udadroteres og patella således roteres mod loftet, udføres osteotomien vinkelret i forhold til lejet (8,10). Der kan anvendes osteotom eller oscillerende sav, men det bedste resultat kan forventes ved brug af oscillerende sav (10). Snittet startes medialt for trochanter major i den laterale del af fossa trochanterica og fortsættes i kaudal og medial retning med et slutpunkt lige proximalt for trochanter minor (10, 11). Det anbefales at bevare trochanter minor intakt for at bevare muskeltilhæftningen af psoasmuskulaturen (8), selvom ikke alle studier viser dårligere post operativt resultat ved eksstirpation af trochanter minor (10).
Efter eksstirpation af caput og collum femoris efterses snitfladen og udjævnes om nødvendigt med en knoglefil eller en rongeurs, ligesom benet manipuleres for at sikre, at der ikke længere er kontakt mellem femur og acetabulum. Ledkapslen lukkes for at øge stabiliteten lige efter operationen, og operationssåret lukkes rutinemæssigt (8, 10).
En ventral approach til leddet er ligeledes brugbar, og ved samtidig bilateral eksstirpation behøver patienten ikke at blive repositioneret. Den ventrale approach har desuden den fordel, at de muskler og bløddele, der skal stabilisere pseudoleddet post operativt, ikke overskæres som ved den kraniolaterale approach. Da trochanter major ikke visualiseres, er korrekt vinkling af osteotomien dog ekstra vigtig (11).
Postoperative røntgenbilleder tages for at sikre, at collum femoris er fjernet i tilstrækkelig grad, og at der ikke er opstået iatrogene frakturer af trochanter major eller øvrige dele af femur (Figur 3). Det er vigtigt, at benet under røntgenoptagelserne roteres udad på samme måde, som det blev gjort intraoperativt. Hvis den kaudale del af collum femoris ikke er fjernet tilstrækkeligt, vil dette vanskeliggøre udadrotationen (10).
Generelt er non-steroider i de første fire dage og opioider i de første 48 timer efter operation tilstrækkeligt smertelindrende hos de fleste patienter (8). Fysioterapi er vigtig for at stimulere, at benet bruges så tidligt og så meget som muligt (8, 10), da arvæv efter operationen i modsat fald kan dannes og begrænse bevægeligheden i det nye coxofemorale pseudoled (10). Kryoterapi efterfulgt af varmeterapi og passiv bevægelse af bagbenets led anbefales, indtil benet bruges tilstrækkeligt. Aktivitet bør begrænses i de første 14 dage efter operationen og herefter øges gradvist (8). Normal aktivitet hos opererede katte er beskrevet efter 1-2 måneder (12), men afhængig af kronisiteten af sygdommen før operationen kan der dog gå op til 6 måneder, inden der kan forventes maksimal funktion efter caput femoris eksstirpation (12). Der kan forventes et dårligere resultat efter operationen ved langvarige symptomer inden operation (8).
Postoperativ knoglekontakt mellem femur og acetabulum giver et dårligere resultat med smerter, ubehag og uvillighed til at gå på det opererede ben (8, 10). Skader på n. ischiadicus og patellaluksation er andre komplikationer, der er beskrevet umiddelbart efter caput femoris eksstirpation (10). Langvarige komplikationer som persisterende halthed, ubehag efter for meget aktivitet, problemer med at hoppe eller gå på trapper samt muskelatrofi kan ses hos nogle patienter (10). De symptomer, der blev observeret hos tilfælde 3 i denne artikel, vil således kunne forventes hos nogle patienter. Ortopædiske komorbiditeter vil naturligvis kunne påvirke det postoperative resultat (12), men helt normal funktion af benet kan generelt ikke forventes efter caput femoris eksstirpation, da femur displaceres dorsalt, og bagbenet forkortes som direkte konsekvens af indgrebet. Dette ændrer bagbenets biomekanik og dermed patientens gangmønster (8, 10, 12).
I flere lande anvendes hofteledsalloplastik til behandling af metafysal osteopati hos kat, og det diskuteres fortsat, om det kunne være et bedre behandlingsalternativ til caput femoris eksstirpation med henblik på at undgå disse ulemper (13). Hofteledsalloplastik er dog omkostningstung og teknisk krævende, og eksstirpation af caput og collum femoris anses generelt for fortsat at være en brugbar behandlingsmetode (8). Trods risiko for kort- og langsigtede komplikationer og permanent ændret gangmønster vurderes det funktionelle resultat at være tilfredsstillende (12, 14). Det kan forventes, at patienterne bliver smertefrie og ejertilfredsheden er generelt høj (12,14).
