Bidsår er årsag til omkring 1 % af henvendelserne på danske skadestuer, og de skyldes især bid fra hunde, katte og mennesker [1]. Der går ofte infektion i bidsår, og risikoen varierer i forskellige opgørelser fra 2 % op til 80 % [1, 2].
En undersøgelse fra Danmarks Statistik fra 2000 viste, at 880.000 danske familier holdt et eller flere kæledyr [3]. Af disse var 546.000 hunde fordelt på 449.000 familier og 646.000 katte fordelt på 367.000 familier [3]. I forbindelse med COVID-19-pandemien steg danskernes efterspørgsel på kæledyr voldsomt, alene efterspørgslen på hundehvalpe steg med 25 % [4].
Flere kæledyr i hjemmet sammenholdt med mere hjemmearbejde og mindsket social kontakt betød, at vi var mere hjemme sammen med vores kæledyr. Studier viser, at der er højest incidens af bidsår hos børn om sommeren, hvor skolerne er lukkede, og børn tilbringer mere tid hjemme med kæledyr [5, 6]. Det er derfor sandsynligt, at lockdown under COVID-19-pandemien førte til en stigning i antallet af bidsår hos børn.
Bidsårsepidemiologi
Hundebid
I studier fra andre lande udgør hundebid 60-90 % af de bidsår, der ses i skadestuer [7-9]. De fleste bliver bidt af hunde, som de bor sammen med, eller som de kender [9, 10]. Det er fortrinsvist børn i alderen 5-9 år, der bliver bidt, og biddene forekommer oftest på hoved eller hals [7, 9-11]. Hos teenagere og voksne ser man oftere bidsår på ekstremiteter [10, 11].
I 2010 trådte hundeloven i kraft, hvilket gjorde 13 hunderacer ulovlige i Danmark [12]. Dette har dog ikke haft nogen effekt på antallet af hundebid, viser et studie foretaget i perioden 2002-2015 [12]. Ved hundebid er der 5-25 % risiko for, at der kommer infektion i såret [2, 8].
Kattebid
Kattebid er de næsthyppigste bidsår, og i udenlandske studier udgør de 5-15 % af de bidsår, som ses i skadestuer [7, 11]. I modsætning til ved hundebid er det oftest voksne kvinder, der bliver bidt og oftest på de øvre ekstremiteter [9, 11, 13]. I langt de fleste tilfælde er der tale om bid fra egen kat [13]. Kattens lange, spidse tænder kan give punktionssår med dyb inokulation af patogener, hvilket giver en særligt stor risiko for infektioner. Op til 80 % af kattebiddene bliver inficerede [2, 8].
Menneskebid
Menneskebid er den tredjehyppigste type bidsår og udgør i studier fra andre
lande 4-23 % af de bidsår, der ses i skadestuer [11]. Bid fra et andet menneske skyldes hyppigst slåskamp, ofte såkaldt clenched fist injuries, hvor man får et bidsår over metakarpalleddene ved at slå med knyttet næve mod tænderne på sin modstander [8, 9, 11]. Den næsthyppigste årsag er seksuelle bidsår, som ses både på gerningsmandens arme og hænder ved overfald og ved samtykkende seksuel aktivitet [8, 9]. 15-25 % af bidsår fra mennesker bliver inficerede [8].
Patogene organismer ved inficerede bidsår
Ved inficerede bidsår ser man næsten altid blandingsinfektioner med
bakterier fra mundhulens flora, og ved dyrkning fra sårsekret påvises i
gennemsnit fem isolater pr. kultur [2, 14]. Sammensætningen af bakterier
varierer mellem arter, men også fra dyr til dyr [8, 11].
De hyppigste bakterier ved hunde- og kattebid er Pasteurella multocida og Pasteurella canis, der ses ved 50-75 % af de inficerede kattebid og 20-50 % af de inficerede hundebid [9]. De hyppigste bakterier ved menneskebid er streptokokker og stafylokokker, som ses ved henholdsvis 50 % og 40 % af de inficerede bidsår [1, 9].
Tidsforløbet fra bidskade til symptomdebut kan i enkelte tilfælde være til hjælp, eftersom inkubationstiden varierer for bakterierne [2]. Inkubationstiden for P. multocida er 12-16 timer, for streptokokker og stafylokokker 24-72 timer, mens inkubationstiden for Capnocytophaga canimorsus er 2-9 dage, og for Bartonella
henselae 3-14 dage [2].
Infektion med B. henselae kan forekomme efter kattebid eller krads fra kattekløer og har fået navnet kattekradssyge [2, 7]. Det er en oftest
selvlimiterende tilstand med feber og lymfadenopati, og diagnosen kan ofte stilles ud fra det kliniske billede [2]. Kattekradssyge ses sjældent i Norden, men i USA er det den tredjehyppigste årsag til feber af ukendt årsag hos børn [2]. I sjældne tilfælde kan infektion med B. henselae spredes til det centrale nervesystem, lever og milt, og i disse tilfælde anbefales en antibiotikabehandling med azitromycin i fem dage [7].
Også patogene vira kan overføres ved bid, og ved menneskebid skal man være særligt opmærksom på risikoen for bl.a. hepatitis B og C samt hiv [11]. I Tabel 1 vises de hyppigste infektiøse patogener ved hunde-, katte- og menneskebid [1, 8, 11, 14].
Tabel 1. De hyppigste infektiøse patogener ved bidsår [1, 8, 11, 14].
|
|
Hundebid |
Kattebid |
Menneskebid |
|
Bakterier |
|
|
|
|
Aerobe |
Pasteurella Streptokokker Stafylokokker inkl. MRSA Neisseria Capnocytophaga |
Pasteurella Streptokker Stafylokokker inkl. MRSA Neisseria Moraxella Corynebacterium Bartonella |
Streptokokker Stafylokokker inkl. MRSA Eikenella corrodens Haemophilus |
|
Anaerobe |
Fusobacterium Bacteroides Porphyromonas Prevotella Propionibacterium |
Fusobacterium Bacteroides Porphyromonas Veillonella Prevotella Propionibacterium |
Bacteroides |
|
Virus |
Rabiesvirus |
Rabiesvirus |
Hepatitis B-, hepatitis C-virus Hiv |
MRSA = meticillinresistent Staphylococcus aureus.
Tabel 2. Klinisk algoritme for initial vurdering af patienter med bidsår [2, 7, 9 og 11].
|
|
Vurdering |
|
Anamnese |
Tid og sted for hændelse Kendskab til dyret/personen, der bed Sundheds- og vaccinationsstatus på dyret/personen, der bed Patientens komorbiditeter, herunder immunkompromitterende sygdomme, implantater, diabetes, alkoholisme, leversygdomme, asplenisme, steroidbehandling, antibiotikabehandling Patientens tetanusvaccinationsstatus Symptomer: Smerte, feber, nedsat følesans, trykken |
|
Objektiv undersøgelse |
Symptomer på shock, feber, smerte
Placering, type, størrelse Fremmedlegemer, inflammation, sårsekret, nekrose, lymfadenopati i lymfeknuder omkring sår Tegn på hypoperfusion: Vaskulær skade eller kompartmentsyndrom, nedsat bevægelighed over led Neurologisk undersøgelse af sensitivitet og motorik distalt for bidsåret Ved tegn på infektion: rødme, hævelse, varme og ømhed Podning af sår til dyrkning og resistens Blodprøver: CRP og leukocytter + differentialtælling |
|
Neurologisk undersøgelse af sensitivitet og motorik distalt for bidsåret
Podning af sår til dyrkning og resistens Blodprøver: CRP og leukocytter + differentialtælling |
|
|
Røntgenbillede ved mistanke om fraktur eller knoglepenetrering |
CRP = C-reaktivt protein.
Behandling
Initial vurdering
Når man som kliniker står over for en patient med bidsår, bør man optage en detaljeret anamnese, hvor der spørges specifikt om bidsårets opståen, tid siden hændelsen, forhold til dyret/mennesket, der bed, og sundheds- og vaccinationsstatus på denne [7, 8]. Derudover er det vigtigt med kendskab til patientens sundheds- og vaccinationsstatus.
Patienter med komorbiditeter såsom immunkompromitterende sygdomme,
implantater (såsom hjerteklap og hoftealloplastik), diabetes, alkoholisme, leversygdomme og asplenisme er i større risiko for at få infektion
[7, 8]. Patienter over 50 år og patienter med bidsår på hænderne er ligeledes i øget risiko for at få infektion [2, 9, 11].
Såret skal undersøges grundigt, og der skal foretages en neurologisk
undersøgelse for at sikre, at der ikke er sket underliggende nerveskade
[7]. Ved tegn på infektion anbefales der måling af C-reaktivt proteinniveau
og leukocytniveau samt differentialtælling, og såret skal podes til dyrkning og resistensbestemmelse [2, 9]. Hos en febril patient bør der yderligere foretages bloddyrkninger. Tabel 2 viser en klinisk algoritme for initial vurdering ved bidsår.
Initial behandling
Bidsår anses for at være meget forurenede, og det er derfor vigtigt med grundig rens og revidering af såret under lokalanæstesi eller generel anæstesi [10]. Generel anæstesi anbefales ved større læsioner og ved læsioner hos børn [8]. Patienter og læger undervurderer ofte alvoren af små bidsår, specielt ved
punktsår, hvor bakterierne kommer dybere ned, end man tror ved første
øjekast [2].
Efter rens og revision bør såret immobiliseres, bandageres og om muligt eleveres, og patienten instrueres i at skifte bandagen dagligt [8].
De fleste bidsår kan behandles i skadestuen, men ved alvorlige bidsår,
svær infektion, multiple bidsår, sepsis, led- eller knogleinvolvering, diabetes mellitus, immunkompromitteret eller ikke-kompliant patient skal hospitalsindlæggelse overvejes [9]. Tabel 3 viser en klinisk algoritme for initial behandling ved bidsår.
Tabel 3. Klinisk algoritme for initial behandling og behovsvurdering ved bidsår [2, 7, 9 og 11].
|
|
Vurdering |
|
Initial behandling |
Rens såret grundigt med skylning med saltvand og evt. børste under lokal eller generel anæstesi Fjern fremmedlegemer Revider dødt eller devitaliseret væv Bandager, immobiliser og elever skadesområdet |
|
Vurder behov for |
Primærsuturering Antibiotika: Profylaktisk eller ved infektion Profylakse mod rabies, tetanus, hepatitis B, hepatitis C, hiv Hospitalsindlæggelse ved alvorlige bidsår, svær infektion, feber og sepsis, immunkompromitteret patient, diabetes mellitus, ikke-kompliant patient, knogle- og ledinvolvering |
Antibiotikaprofylakse og behandling
Der er international konsensus om, at patienter kan inddeles i lav- og højrisikogruppe afhængigt af sårets natur og ophav samt placering på kroppen og patientkarakteristika [8]. Alligevel er spørgsmålet om, hvornår man bør give antibiotikaprofylakse kontroversielt, da der er meget få data [2, 7, 8, 15].
I en metaanalyse fra 2001 fandt forfatterne, at antibiotikaprofylakse kun medførte reduktion i infektionsrate ved bid fra mennesker og ved bid på hænder [15], og i et systematisk review fra 2019 fandt forfatterne ligeledes ikke evidens for, at antibiotikaprofylakse havde stor effekt ved bidsår, der ikke var på hånden [16].
På trods af svag evidens anbefales af de fleste eksperter og i de fleste studier antibiotikaprofylakse i 3-5 dage ved punktsår, sår ved led, sår fra bid af kat eller menneske, og sår hos patienter med komorbiditeter, der giver øget risiko for infektion [2, 7, 8, 11, 13].
Antibiotikaprofylakse ved sår i ansigtet forbliver kontroversielt, og nogle steder anbefales det, mens det andre steder ikke anbefales på grund af ansigtets rige blodforsyning [2, 7, 8, 11, 13]. På baggrund af nuværende danske rekommandationer anbefaler vi ikke antibiotikaprofylakse ved bidsår i ansigtet [17-19]. Ved tegn på infektion i såret bør der altid gives antibiotika [2].
Figur 1 viser et flow chart for beslutningstagen om antibiotikabehandling. Ved antibiotikaprofylakse er det vigtigt at have kendskab til normalflora i dyrs/menneskers mundhule [2]. Vi anbefaler på baggrund af denne phenoxymethylpenicillin som førstevalg til behandling af bidsår med tillæg af dicloxacillin ved menneskebid [18-21]. Dette er anbefalingen ved både antibiotikaprofylakse og empirisk behandling af infektion, indtil dyrkningssvar foreligger [20].
Alternativt kan der behandles med amoxicillin/clavulansyre, som ligeledes dækker de fleste bakterier i mundhulen hos mennesker, hunde og katte [1, 8, 9, 10, 13, 21, 22]. Statens Serum Institut foreslår profylaktisk behandling med amoxicillin/clavulansyre, men i kombination med metronidazol [1].
Ved infektion afhænger behandlingstiden af typen af infektion, og hvor en uges behandling er nok ved simpel hudinfektion, skal man helt op på 3-4 ugers behandling ved de alvorligere, men også sjældne, infektioner som fx osteomyelitis og septisk artritis [8].
Figur 1. Flow chart for beslutningstagen om antibiotisk behandling til patienter med bidsår [2, 7, 8, 10, 13, 17] udarbejdet efter inspiration fra flow chart i [2].
CRP = C-reaktivt protein.
>
Tetanus og rabies
Vanlige retningslinjer for beskyttelse mod tetanus bør følges ved bidsår [2, 7]. I Danmark skal rabiesprofylakse overvejes ved bid fra importerede dyr og ved bid fra flagermus [1].
Primær eller sekundær lukning
Primær versus sekundær lukning af bidsår er, ligesom antibiotikaprofylakse, et kontroversielt emne. Traditionelt var anbefalingen at lade bidsår fra hunde, katte og mennesker hele ved sekundær heling på grund af forventet øget risiko for infektion ved primær lukning [8-11, 23]. Dette er ikke længere en klar anbefaling [8-11, 23, 24].
I et studie fra 2013 har man undersøgt infektionsrate og kosmetisk resultat ved primær og sekundær lukning af bidsår fra hunde i Beijing, og her fandt man ikke nogen signifikant forskel mellem de to grupper [23]. I et Cochranereview fra 2019 har man undersøgt effekten af primær lukning sammenlignet med sekundær lukning og sekundær heling. I reviewet er der inkluderet fire originalstudier vedrørende hundebid, heriblandt ovennævnte fra Beijing, og det konkluderes, at der på baggrund af studierne ikke er evidens nok til at støtte eller afvise primær lukning som behandling af bidsår fra hunde [24].
Det kosmetiske resultat efter et bidsår er oftest bedst ved primær lukning, hvilket man som kliniker bør tage med i sine overvejelser [8, 9]. I et studie fra 2020 har man undersøgt hundebid hos børn på et hospital i Italien og fundet gode kosmetiske resultater samt en meget lav infektionsrate ved primær lukning, hvis der samtidig gives antibiotikaprofylakse [25]. Ved primær lukning af hundebid i ansigtet anbefales proceduren foretaget af en plastikkirurg eller anden ekspert [8, 9]. Primær lukning er kontraindiceret ved symptomer på infektion samt ved risikofaktorer for infektion, som ses i flow chart i Figur 1 [8-11, 23].
Konklusion
Bid fra hunde, katte og mennesker ses ofte i de danske skadestuer, og korrekt patientevaluering og behandling er essentiel for at forhindre infektion og opnå det bedste kosmetiske resultat.
Omhyggelig sårrens og sårrevision er centrale elementer i behandlingen. Behandlere bør kende til de hyppigste de forskellige arter og indikationer for antibiotikaprofylakse samt kunne træffe fornuftige valg vedrørende antibiotika. Vi anbefaler phenoxymethylpenicillin og ved menneskebid også dicloxacillin som førstevalg til antibiotikaprofylakse og ved empirisk behandling for infektion i bidsår. Lavrisikosår bør identificeres og lukkes ved primær lukning for at opnå et bedre kosmetisk resultat. Tetanusprofylakse skal altid sikres, og ved bidsår fra importerede dyr eller flagermus bør rabiesprofylakse overvejes.
Referencer
- Dyrebid. Statens Serum Institut, 2020. https://www.ssi.dk/sygdomme-
beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/d/dyrebid (24. mar 2021). - Yaqub S, Bjørnhot JV, Hellum KB et al. Infeksjoner ved bitt, Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124:3194-6.
- 40 pct. af familierne holder kæledyr. Nyt fra Danmarks Statistik, 2000.
- Jokumsen J. Internater oplever stor interesse for dyreadoption. Dyrenes beskyttelse, 2020. https://www.dyrenesbeskyttelse.dk/ artikler/internater-oplever-stor-interesse-dyreadoption (24. mar 2021).
- Jakeman M, Oxley JA, Owczarczak-Garstecka SC et al., Pet dog bites in children: management and prevention. BMJ Paediatr Open 2020;4:e000726.
- Murray EG. Examining evidence on dog bite injuries and their management in children. Nurs Child Young People 2017;29:35-9.
- Hurt JB, Maday KR. Management and treatment of animal bites. Jaapa 2018;31:27-31.
- Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and human bite wounds. Dtsch Arztebl Int 2015;112:433-42.
- Taplitz RA. Managing bite wounds. Postgrad Med 2004;116:49-52, 55-6, 59.
- Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. Am Fam Physician 2014;90:239-43.
- Aziz H, Rhee P, Pandit V et al. The current concepts in management of animal (dog, cat, snake, scorpion) and human bite wounds. J Trauma Acute Care Surg 2015;78:641-8.
- Nilson F, Damsager J, Lauritsen J et al. The effect of breed-specific dog legislation on hospital treated dog bites in Odense, Denmark – a time series intervention study. PLoS One 2018;13:e0208393.
- Westling K, Farra A, Cars Bet al. Cat bite wound infections: a prospective clinical and microbiological study at three emergency wards in Stockholm, Sweden. J Infect 2006;53:403-7.
- Abrahamian FM, Goldstein EJ. Microbiology of animal bite wound infections. Clin Microbiol Rev 2011;24:231-46. Bidsår
- Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001738.
- Dunne JA, Khan A, Wormald JCR et al., What is optimal wound management to prevent infection in non-hand mammalian bite Injuries?
J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2019;72:685-710. - Dyre- og menneskebid. Lægehåndbogen, 2019. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/ laegehaandbogen/generelt/
tilstande-og-sygdomme/oevrige-sygdomme/ dyre--og-menneskebid/ (24. mar 2021). - Bidsår. profylakse og behandling af bakterielle infektioner. Region Nordjylland, 2019. https://pri.rn.dk/Sider/11909.aspx (24. mar 2021).
- Bidlæsioner. Region Sjælland, 2020. http:// dok.regionsjaelland.dk/view.aspx?-DokID=256162#dafs1456298 (24. mar 2021).
- Johansen IS, Gerstoft J, Engberg JH et al. Bidsår. www.pro.medicin.dk. https://pro. medicin.dk/Specielleemner/Emner/318539 (24. mar 2021).
- Antibiotika – dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer -
- håndbog. Region Hovedstaden. https://vip. regionh.dk/VIP/Redaktoer/RH.nsf/vLookupUpload/ ATTACH-RHAP-B6BBQY/$FILE/ Bilag%201%20Antibiotikabog%20nov%2018. pdf (24. mar 2021).
- Drumright B, Borg B, Roxzelle A et al. Pediatric dog bite outcomes: infections and scars. Trauma Surg Acute Care Open 2020;5:p. e000445.
- Xiaowei Z, Wei L, Xiaowei H et al. Comparison of primary and delayed wound closure of dog-bite wounds. Vet Comp Orthop Traumatol 2013;26:204-7.
- Bhaumik S, Kirubakaran R, Chaudhuri S. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due to mammalian bite. Cochrane Database Syst Rev 2019;12:CD011822.
- Zangari A, Cerigioni E, Nino F et al. Informative dog bite wounds in a pediatric hospital: main features and treatment strategy. Pediatr Int (online 26. sep 2020).