Traumatiske sygdomme som fraktur, luksation, og korsbåndsskader, samt vækstrelaterede sygdomme som osteochondrose, patellaluksation, og hofteledsdysplasi er de hyppigst forekommende bagbensproblemer hos juvenile hunde (1,2).
Frakturer som Salter Harris-fraktur af den distale femur og den proximale tibia og fibulafraktur er hyppige og kan tit erkendes palpatorisk og nemt bekræftes radiografisk. Patellaluksation er tilsvarende nem at diagnosticere hos de fleste. Derimod kan sygdomme og skader i leddet som osteochondrose, ruptur eller avulsion af korsbånd, menisktraume, eller avulsion af senen til m. extensor digitorum longus være mere udfordrende at diagnosticere.
Osteochondrose
Osteochondrose i knæleddet ses på både den mediale og laterale femurkondyl, især hos større racer. Den forårsages af manglende ossificering af ledbruskens dybere lag under vækst, hvor ledbrusken fungerer som en slags vækstplade.
Osteochondrose er en multifaktoriel genetiske betinget sygdom, som prædisponerer for mikro og makro traumer i ledbrusken på grund af ændringer i blodforsyningen på grænsen mellem knogle og brusk. Hvis det afficerede nekrotiske område er stort nok, brydes ledoverfladen og osteochondritis dissecans (OCD) opstår. Patienten indbringes med halthed og smerter forbundet med ledinflammation efter OCD, eller som en ældre patient med sekundær gigt. Diagnosen stilles radiologisk ved hjælp af skråprojektioner for at fremlægge kondylerne hver for sig. Subchondrale defekter kan erkendes, og løsrevet brusk kan eventuelt ses som ledmus.
Figur 1. A - Et lille knoglefragment (pil) kan ses kranialt i leddet på den skrå mediolaterale projektion. Fragmentet er mest synligt, når leddet drejes, så den laterale femurkondyl er længst fremme. B - På den kaudokraniale projektion kan der ikke erkendes et fragment midt i leddet, som vil være typisk for korsbåndsavulsion. I stedet for ligger fragmentet over kondylen (pil). Der ses ingen defekter forenelige med osteochondrose. C – med den mediale femurkondyl fremhævet kan fragmentet ikke erkendes.
Kraniale og kaudale korsbåndsskader
Kraniale korsbåndsskader hos juvenile hunde ses hyppigst som en avulsionsfraktur, hvor enten udspring på den mediale aspekt af den laterale femurkondyl, eller tilhæftningen ved den forreste del af tibialplateauet løsrives. Hos den yngre hund er ligamentet typisk stærkere end det voksende og bløde knoglevæv. Disse traumatiske korsbåndsskader kan opstå hos alle hundestørrelser.
Ved fuldstændig løsrivelse af hele udspringet eller tilhæftningen kan ustabilitet erkendes ved hjælp af skuffebevægelse eller tibial kompressionstest. Der skal tages højde for den almindelige løshed i knæleddet, som ses hos voksende hunde, og forskellen kan mærkes ved et klart stop hos raske hunde, når korsbåndet bliver stramt, kontra et mere blødt stop, når korsbåndet er defekt, da opstramning sker i periartikulære strukturer.
Kaudale korsbåndsskader er sjældnere og erkendes ved en omvendt skuffebevægelse. Radiologisk vil en avulsionsfraktur erkendes som et knoglefragment almindeligvis relativt kranialt og midt i leddet.
Avulsionsfrakturer
Avulsionsfrakturer af senen til m. extensor digitorum longus er en sjældnere diagnose. Mildt traume, tit i forbindelse med spring eller fald, kan forårsage akut halthed, dog vil mange ejere ikke erkende problemet med det samme og reagerer først efter en periode med lavgradige problemer.
Sygdommen ses hyppigere hos større racer. Kliniske tegn på denne sygdom inkluderer hævelse (mest lateralt) og nem fleksion af tæerne, når benet stilles med knæleddet bøjet og haseleddet i ekstension, som skulle sætte senen under tension. Dog, hvis senen er begyndt at vokse fast på ledstrukturer, vil smerter udløses hos den vågne patient. På røntgenbilleder vil der ses et knoglefragment kranialt og lateralt i leddet. Størrelsen og synligheden varierer.
Fælles for alle tre problemer er radiografiske fund som ledeffusion og hævelse samt eventuel sekundær gigt, hvis problemerne har stået på længe.
Kasuistik
En 4 måneder gammel blandingshanhund blev indbragt med højre bagbens halthed af cirka 10 dages varighed. Haltheden opstod efter leg, hvor benet ramte et terrassetrin. Respons på hvile og analgesi var initialt god, men hunden blev tiltagende mere halt. Der var smerter ved manipulation af knæleddet og radiografiske tegn på effusion og ledmus kranialt i leddet (Figur 1). Mistænkt for korsbåndsskade, og på grund af hundens unge alder blev patienten henvist med henblik på udførelse af CORA-baseret leveling osteotomy (CBLO).
Det drejede sig om en alment upåvirket og aktiv hund med en 4/5 højresidig bagbenshalthed. Sit-testen var positiv, det vil sige, at patienten stillede benet ud til siden, når siddende som et tegn på smerter fra knæleddet. Let effusion i knæleddet kunne erkendes samt let lårmuskelatrofi. Skuffebevægelsen var negativ, men udløste en smertereaktion. Der kunne erkendes en fokal, flytbar hævelse lateralt for femurkondylen.
Arthroskopi eller arthromi blev anbefalet med henblik på at udelukke korsbåndsskade og bekræfte mistanke om en avulsionsskade af m. extensor digitorum longus-senen.
Hunden blev præmedicineret med metadon, induceret med diazepam, ketamin og propofol til effekt, og anæstesien blev vedligeholdt med isofluran. Benet blev rutinemæssigt forberedt med kvadrant afdækning, en ekstra afdækning og incisionsafdækning på huden.
Der blev foretaget lateralarthrotomi med distalt udvidelse over senen til m. extensor digitorum longus. Der kunne erkendes en lille defekt i den laterale kondyl kranialt, hvor udspring til senen findes (Figur 2A). En større fibrokartilaginøs klump af væv fandtes tilhæftet til ledkapslen i den kaudale del af arthrotomien (Figur 2B). Efter fridissektion kunne den tydeligt erkendes som udspringet med granulationsvæv. Denne proximale del af senen blev amputeret, og senen syet fast til fascien og musklerne proximalt på tibia for at genoprette funktionen af musklen (Figur 2C,D). Arthrotomien blev lukket rutinemæssigt. Patienten blev hjemsendt samme dag med anbefaling om ro i et par uger.
Ved en opfølgning 6 dage senere var der ingen halthed, og kortere ture i snor kunne opstartes inden overgang til normal aktivitet. Seks måneder senere er hunden stadig symptomfri.
Figur 2. Benet er stillet, så underbenet er til højre og opad. A - Proben viser en lille defekt i knoglen (pil) udfyldt med rødt granulationsvæv – intakt brusk ses kranielt (til venstre) for defekten. B - En større hypertrofisk vævsamling findes tilhæftet til ledkapslen kaudalt for indgrebet (pil). C - Denne løsnes fra ledkapslen og trækkes distalt. D - Udspringet amputeres, og senen syes fast til m. tibialis cranialis.
Diskussion
Behandling af denne skade er afhængig af varigheden og størrelsen af det løsrevne fragment. Ved akutte skader vil der være minimale forandringer med begyndende granulationsvævsdannelse. Her kan fragmentet fikseres på plads ved hjælp af en skrue og skive. Hvis fragmentet ikke længere passer til defekten, er amputation af fragmentet indiceret. Den overskårne sene vil naturligt trække sig distalt og med tiden vokse fast til omkringliggende muskler. Processen kan fremmes ved at sy senen til m. tibialis cranialis, som blev udført her. I alle tilfælde forventes der en god prognose, og normal aktivitet kan genoptages efter 4-6 ugers ro.
Overskæring af senen er også beskrevet som komplikation af tibial tuberosity advancement, da osteotomien placeres lige ved siden af senen, men fra den mediale side af tibia, og dermed »blind« med henblik på senen. Hos disse er det beskrevet, at senen kan efterlades til at vokse fast til bindevævet som nævnt ovenfor. Det vil dog være fornuftigt at fjerne alt proximalt senevæv, da dette ellers danner adhærencer til ledkapslen med gener til følge.
Denne kasuistik tydeliggør vanskeligheden ved at differentialdiagnosticere juvenile hunde med halthedssygdomme. Klinisk og radiografisk undersøgelse er tilstrækkelig hos de fleste patienter, men hos nogle kan arthroskopi, CT, MRI, eller ultralyd være nødvendig for at fastslå diagnosen.
