Ribbenenes funktion kan opdeles i de forreste (1.-8.) ribbens beskyttelse af indre organer og de bagerste (9.-18.) ribbens mobilitet i forhold til respirationen og kroppens bevægelse.
Ribbenene har to proksimale artikulationer. Øverst er costotransversleddet mellem ribbenet og vertebraens lille transverse proces. Lidt mere distalt ses costovertebralleddet mellem ribbenets caput costae og 2. vertebrae, der giver bevægelighed i forhold til respirationen. De første 8 ribben hæfter direkte på sternum via en bruskforbindelse, hvor arcus costalis er brusken fra de resterende 10 ribben, der danner en bue, som hæfter kaudalt på sternum.
Kranialt på det første ribben hæfter m. scalenus ventralis, der tager del i flektion af halsen, og kaudalt på det første ribben udspringer m. iliocostalis, der er involveret i lateroflektion og -ekstension af ryggen.
Konstruktionen af de thorakale hvirvler og ribben danner et solidt fundament, hvor sadlen kan ligge på ribbenene. Hestens tyngdepunkt ligger cirka over det 13. ribben, og her skal rytterens tyngdepunkt også gerne være (1) med en veltilpasset sadels primære tryk placeret fra 10. til 13. vertebrae (12).
Skitsering af hestens ribben. FOTO 123RF.
Ætiologi
Ribbensfraktur er især en potentiel diagnose hos heste med høj risiko for fald som fx polo-, spring-, military- og steeplechase heste (6, 2, 13), men ses også som følge af et spark eller andet traume og kan være en åben eller en lukket fraktur (10, 16). Flere studier beskriver kroniske ribbensfrakturer uden kendt forudgående traume (8, 18, 9).
Fraktur af op til flere ribben kan forekomme uden påvirkning af respirationen, men frakturenderne kan være livstruende, hvis de beskadiger blodkar eller penetrerer til thorax og organer (16). En enkelt case beskriver fraktur af det 5. ribben med penetration af myocardiet, hvor hesten kom sig efter kirurgisk indgreb (13), og en anden case beskriver en distancehest, der under et distanceløb falder og frakturerer 6., 7. og 8. ribben resulterende i hæmo- og pneumothorax med døden til følge (17).
I et studie foreslås, at nogle ribbenslæsioner eventuelt forekommer ovenpå tidligere ribbenslæsioner erhvervet som føl (2), hvor der hos nyfødte føl rapporteres om ribbenslæsioner hos 9 til 21% (11, 15).
Symptomer
En helt kranial ribbenslæsion kan præsenteres som en akut ipsilateral forbenshalthed med en afkortet kranial fase af skridtet, udpræget hovedløft under fremføring af forbenet samt abduktion (5, 6, 2, 13, 14). Kaudale ribbenslæsioner kan resultere i akutte lokale symptomer i form af lokal hævelse, hæmatom, subkutant emfysem, krepitation, lokal smerte, formændring og akut besværet respiration, og mere kronisk ses uvilje mod at blive sadlet op og redet samt gjordkrampe (6, 10, 2, 16, 9).
Et engelsk studie fra 2016 så på voksne heste (n = 50) med ribbenslæsioner, hvor man fandt kliniske symptomer hos 80 % af hestene med halthed hos 37,5 % af hestene og ridemæssige problemer hos 32,5 % (18). Et engelsk studie af Hall et al. (2023) (9) (n = 73) fandt, at 56 % af hestene med ribbenslæsioner var uvillige under rytter eller have nedsat præstation. Halthed fandtes hos 64 %, men kun hos cirka 4 % fandtes haltheden relateret til en ribbenslæsion, hvor læsionen i alle tilfælde var relateret til det første ribben. Disse heste fandtes halte på et forben og fandtes ømme ved ekstension af den samsidige skulder (9).
Det er yderligere beskrevet, at traume på de to forreste ribben kan føre til Horners syndrom, unilateralt lokalt svedudbrud og hypertermi i den givne side af hovedet, skulderen og thorax samt unilateral forbenshalthed (2).
Fund i relation til ribbenene behøver ikke nødvendigvis bestå af en fraktur, og i studiet af Dahlberg et al. (2011) (2) med udgangspunkt i scintigrafioptag i ribbenene (n = 20) blev kun 25 % af hestene diagnosticeret med en ribbensfraktur. De resterende diagnoser inkluderede malformation, anomali, non-union fraktur eller kontusion. Et andet studie beskriver i tråd hermed en patientsamling (n = 6) af heste med synostose af det første og det andet ribben (14).
De forreste ribben
Patologi relateret til plexus brachialis, der anatomisk ligger tæt på det forreste ribben, kan benævnes »the cervico-thoraco-brachial syndrome« (3). Årsager hertil er blandt andet udviklingsbetingede eller erhvervede artropatier i det første costovertebralled og medfødte afvigelser i det første ribben såsom agenesi, hypoplasi, dystrofi og synostoser, hvor der ofte ses sammenvoksning af de første to ribben (3). Påvirkning af plexus brachialis kan føre til delvis forbensparese og muskelsvaghed, der disponerer hesten for at snuble og potentielt styrte (3, 14).
Hvilke ribben frakturerer oftest?
De kraniale ribben er de mest robuste og er dækket af mere muskelvæv end de kaudale ribben (16). Et amerikansk studie på heste med ribbensfrakturer fandt, at 52 % havde læsion på det første ribben, men af 13 heste med scintigrafioptag i det første ribben fandtes 8 at være uden klinisk betydning (2). Samme studie fandt, at 24 % af hestene havde læsioner på 2. til 8. ribben, hvor alle ribbenslæsioner fandtes klinisk signifikante (2). Endelig fandtes 24 % (6/20) at have læsioner på 9. til 18. ribben, hvor læsionerne hos 3 af hestene var uden klinisk signifikans (2). Hos 15 % sås læsioner på mere end et ribben (2).
Andre studier finder derimod oftest fraktur af det 18. ribben med henholdsvis 32,8 % (18) og 67 % (8) efterfulgt af fraktur af det 10. ribben med 10,9 % samt 10 % med multiple ribbensfrakturer (18). Fem heste (10 %), hvoraf alle var fuldblodsheste i løbstræning med en ipsilateral halthed, fandtes at have fraktur af det første ribben. Forfatterne konkluderede, at disse frakturer var »fatigue« frakturer (18).
Også i et andet studie var det 18. ribben det hyppigst forekommende med 42 % og dernæst det 17. ribben med 9,5 %. Forfatterne konkluderede, at det 18. ribben generelt var mere disponeret for traume og havde større risiko for at resultere i kliniske symptomer qua sadlens trykpåvirkning (9). Alle frakturer af det første ribben (5/73) fandtes relateret til ipsilateral forbenshalthed.
Diagnosticering
Palpation
I et engelsk studie med 50 heste kunne ømhed i det frakturerede ribben kun palperes hos 2,5 % (18), hvor man i studiet af Hall et al. (2016) (8) kunne stille diagnosen via palpation hos 20 % og i et senere studie hos 38 % af hestene (9).
Diagnostisk blokade
I studiet af Wylie & Head (2016) (18) (n = 50) blev 34 % diagnosticeret med lokal diagnostisk blokade, hvilet også blev anvendt til en ud af 20 heste af Dahlberg et al. (2011) (2), hvor forfatterne bakker op om lokalanalgesi ved mistanke om ribbenssmerter.
Røntgen
Røntgenundersøgelse af hestens ribben er typisk suboptimal grundet mængden af bløddele kranialt og mængden af abdominale organer kaudalt (2). En høj mAs anbefales for at maksimere knoglekontrasten, men ribbenslæsioner kan stadig overses (10, 2). For røntgenoptagelse af kraniale ribben anbefales en sideoptagelse med forbenet løftet, trukket frem og abduceret (2). For de resterende ribben anbefales en laterodorsal-lateroventral skrå projektion (skyline) (9).
Ultralydsscanning
Ultralydsscanning af ribbenslæsioner er fundet anvendelig hos blandt andet 82 % (18) og 98 % af hestene (9). Også det første ribben kan visualiseres på ultralydsscanning (4). Ultralydsscanning kan foretages med en mikrokonveks 5 MHz eller en lineær 7-10 MHz probe og udføres ved at følge hvert intercostalrum fra dorsalt til ventralt (16).
Scintigrafi
Scintigrafi er særdeles anvendelig til detektion af ribbenslæsioner. Dahlberg et al. (2011) (2) pointerer dog, at scintigrafioptagelser bør inkludere kraniale, laterale og dorsale projektioner for at evaluere hestens ribben til fulde, hvor særligt den kraniale projektion er afgørende for detektion af læsioner på første og andet ribben. Yderligere anbefales en lateral projektion med forbenet trukket tilbage for at visualisere de kraniale ribben, hvor de kaudale ribbenslæsioner fremstår i de laterale eller dorsale projektioner. Ofte foretages ikke rutinemæssigt optagelser af det ventrale aspekt af brystkassen, hvormed ribbenslæsioner kan overses. Før nævnte projektioner er aktuelle at udføre på enhver hest med en historik om traume på kroppen, nedsat præstation, uvilje mod sadel eller rytter samt uforklarlig halthed (2).
Opfølgende scintigrafi for vurdering af opheling af ribbenslæsioner har vist, at der i flere tilfælde vedbliver at være et scintigrafioptag, hvormed et scintigrafioptag ikke kan stå alene (2).
Terapi
Ved ribbensfrakturer med penetration til thorax eller abdomen foretages akut behandling af de sekundære sequelae som det første samt eventuel kirurgisk indgreb (10).
I studiet af Wylie & Head (2016) (18) på 50 heste med ribbensfrakturer blev der foretaget kirurgisk behandling på 10 % af hestene. Fire af hestene fik fjernet den distale del af frakturen, og den femte fik påsat en »locking compression plate« på frakturen.
I før omtalte studie på 15 heste med ribbensfrakturer fik hestene konservativ behandling med 3-12 måneders ro (8), hvilket også var tilfældet for 73 heste, der initialt fik ro i 0-12 måneder, hvorefter 6 heste undergik kirurgi på grund af vedvarende kliniske symptomer og manglende opheling (9).
Prognose
I studiet fra 2016 på 15 heste med ribbensfrakturer kunne kun laves opfølgning på 8 af hestene efter 1 år, hvoraf 7 heste kom tilbage i arbejde (88 %). Den sidste hest responderede ikke på konservativ behandling og fik foretaget kirurgisk fjernelse af den distale del af ribbensfrakturen, men blev aflivet på grund af post-operative komplikationer (8).
I studiet med 73 heste blev der lavet opfølgning efter minimum 1 år på 75 % af hestene, hvoraf 51 % kom tilbage i arbejde på deres tidligere niveau (9). Tre heste blev aflivet på grund af ribbensfrakturen (9). Placering af frakturen fandtes ikke relateret til prognosen (9).
Konklusion
Hos voksne heste skal ribbensfrakturer overvejes hos heste med nedsat præstation, uforklarlig forbenshalthed samt hos heste med uvilje mod at blive sadlet og redet. Fraktur af det første ribben kan føre til ipsilateral forbenshalthed. Diagnostisk er klinisk undersøgelse ofte skuffende, hvorimod scintigrafi har stor diagnostisk værdi, men specialprojektioner er afgørende for at undgå falsk negative resultater. Diagnosen kan desuden ofte stilles med ultralydsscanning og i nogle tilfælde røntgen. Konservativ behandling består af ro fra sporten i op til 12 måneder. Yderligere er der i nogle tilfælde behov for kirurgisk fjernelse af den distale del af frakturen eller stabilisering af frakturen. Succesraten for fuld restitution varierer fra 51-88 % baseret på 2 studier med konservativ behandling.
