Niels Henrik Lund er en erfaren underviser, og han har formidlet PBIM hos Eickemeyer, E-vet, Idexx, Dechra og Zoetis samt på DDDs årsmøde. I nærværende artikel vil Niels Henrik Lund forklare fordelene ved problembaseret intern medicin, ligesom han også tager os igennem en case, hvor han forklarer sine beslutninger i udredningen skridt for skridt.
Hvor stammer konceptet problembaseret intern medicin fra?
- For mere end 20 år siden hørte jeg dyrlæge Jill Maddison fra The Royal Veterinary College i Storbritannien forelæse i problembaseret intern medicin. Hun har ikke publiceret sin metode, og for mit vedkommende er det indtil nu også blevet ved mundtlig kommunikation og kursusslides – så jeg glæder mig meget til at dele metoden med DVTs læsere.
Hvorfor skal dyrlæger, som arbejder med udredning af medicinske patienter, overhovedet benytte sig af problembaseret intern medicin?
- Det skal de, fordi de ved at bruge PBIM undgår at udvikle tunnelsyn eller blot gå efter mønstergenkendelse. PBIM er et værktøj, som hjælper dig til at udrede medicinske patienter systematisk. Undersøgelser har vist, at selv erfarne dyrlæger, som benytter mønstergenkendelse, kun når frem til den rigtige diagnose i 70 procent af tilfældene. Med PBIM udreder man både anamnestiske, kliniske og parakliniske fund (keyproblems) og tvinges til at tænke patofysiologi.
- De relevante problemer, som man skal lede efter og udrede, kaldes for keyproblems og har et velafgrænset og systematisk udredningsforløb, når der tænkes i patofysiologi. På den måde får man stillet korrekte diagnoser – måske flere på samme patient og får i tillæg mulighed for at stille diagnoser, man ikke har stillet før. Når man mestrer PBIM-disciplinen har man tillid i sin udredningsproces og kan kommunikere sin udredningsplan til klienten optimalt.
- En anden fordel ved at benytte sig af PBIM er, at du undgår at bruge ejers penge på unødige tests. Undervejs i udredningen skal du øve dig i hele tiden at argumentere for relevansen af hver enkelt paraklinisk undersøgelse. Hvis du ikke kan argumentere for, hvorfor du ønsker at køre en prøve, er dens diagnostiske værdi nok begrænset.
PBIM tvinger dig ud i differential diagnostiske kroge og undervejs vil du nok støde på emner, som du har behov for at læse op på. Det kan godt gøre lidt ondt, men i det lange løb er det jo en fordel, og du styrker dine kompetencer – man bliver aldrig færdiguddannet.
- Ingen forlanger, at du har kompetencerne til at udføre alle de nødvendige relevante undersøgelser selv. Her er det til gengæld vigtigt, at du har opbygget dit katalog af samarbejdspartnere, som du kan henvise til. Ofte er vi, som bedriver medicin, ikke de store kirurger, så det er vigtigt at have en god kirurgikollega i sit netværk. Det er også langt fra os alle, som arbejder et sted, hvor man kan udføre CT, endoskopi eller håndtere udtagning af fx CSF-væske, men jeg synes godt, at vi kan forlange af os selv, at vores workup er i orden, inden vi henviser. Det gør det meget lettere og sjovere for både den, som henviser, og den som modtager henvisningen.
De fire spørgsmål
Det er noget med fire spørgsmål, ikke?
- Jo, det er rigtigt, og af memotekniske årsager har jeg valgt at holde fast i at formulere dem på engelsk, ligesom jeg benytter mig af ordet »keyproblem«. De fire spørgsmål giver os den røde tråd ned til den endelige diagnose. Og de fire spørgsmål er: »What is the problem«? »What is the system«? »What is the organ«? »What is the lesion«? Jeg skal nok uddybe, så det giver mening. Vi tager spørgsmålene i rækkefølge:
1. spørgsmål: »What is the problem«?
- Det er vigtigt at få defineret patientens problemer(-er). Det er fx ikke altid straight forward, om patienten kommer med opkast, eller om den hoster og derved udløser en brækningsrefleks. Det er rigtig uheldigt at gå i gang med at udrede et GI-problem, når det faktisk er luftvejene, som er det organsystem, vi skal fokuseres på.
- At skelne mellem opkast og regurgitation er også umuligt for ejer, men ved at definere problemet, indskrænker man det diagnostiske katalog. Det giver jo to forskellige områder i GI-kanalen at fokusere på. Jeg bruger faktisk min egen krop til at illustrere, inklusive lyde, og så beder jeg ejerne vælge, hvad der ligner mest. Man må ikke være genert, og faktisk løser det lidt op for stemningen. Videoer af dyret vil selvfølgelig også kunne gøre det.
- Det er også vigtigt at få afdækket, om patienten kommer med tenesmus eller stranguri/dysuri, og om udsagnet »min hund/ kat tisser meget« dækker over polyuri eller stranguri/dysuri. Jeg anbefaler dog helt klart, at vi dyrlæger benytter os af de korrekte fagtermer i vores udredningsarbejde og tankeproces. Nogle gange er engelske fagtermer også kortere og mere præcise, og de fleste opslagsværker er på engelsk alligevel.
- Efterhånden som man får mere info gennem den kliniske undersøgelse og de parakliniske resultater, kommer der stadig flere konkrete problemer til. Hvert konkret problem kalder jeg et keyproblem. Det smarte ved keyproblems er, at der til hvert af disse er knyttet et »leading question«, som hjælper dig med at udrede problemet, eller komme ned ad den diagnostiske sti, som jeg også tit kalder det.
Vil du give nogle eksempler på keyproblems og leading questions?
- Ja, anæmi er et godt keyproblem. Her er the leading question: »Er her tale om en nonregenerativ eller regenerativ anæmi«? Du får besvaret the leading question ved hjælp af din patofysiologiske forståelse. Du skal finde ud af, om der er umodne røde blodlegemer (reticulocytter) i blodbanen. Azotæmi er et andet keyproblem, og her er the leading question: »Er den forårsaget af prærenale, renale eller post renale årsager«? For at kunne besvare spørgsmålet skal du kende urinens specifikke vægtfylde. Mange af disse problemer og udredningen af disse er ofte illustreret i kliniske patologibøger ved hjælp af algoritmer eller flow charts.
Hvordan beslutter man sig for, hvilket keyproblem man skal udrede?
- Nogle keyproblems er meget specifikke, og så er det smart at fokusere på dem i udredningen, fordi de hurtigere vil føre dig igennem de fire spørgsmål. Du kan i din travle hverdag lægge de fleste andre keyproblems til side, men huske at skele til dem undervejs i forhold til, om de hænger sammen med det keyproblem, du har valgt at udrede. Gør de ikke det, må du også udrede de mindre specifikke keyproblems – patienten kan jo godt fejle flere end en ting. Et meget specifikt keyproblem er ikterus/hyperbilirubinæmi, som har langt færre differential diagnoser sammenlignet med fx anoreksi. Hvis man finder årsagen til ikterus, så finder man nok også årsagen til anoreksi.
2. spørgsmål: »What is the system«?
- Med system mener jeg organsystem. I processen, hvor du afdækker de enkelte keyproblems, får du ofte svar på, hvilket organsystem, der er tale om. Her kan være tale om GI-systemet eller urinvejssystemet. Et hyppigt brugt leading question i forhold til vomitus er: »Skyldes vomitus et lokalt eller systemisk problem«? Lokale årsager kunne være tumor, fremmedlegeme eller IBD, og systemiske årsager kunne være uræmi, hepatisk encephalopati osv.). Både vores kliniske og fremfor alt parakliniske undersøgelser hjælper os med at besvare dette spørgsmål.
3. spørgsmål: »What is the organ«?
- Når man har en ide om, hvilket system sygdomsprocessen stammer fra, er det tid til at finde ud af, hvilket organ eller hvor i systemet sygdomsprocessen er lokaliseret. Et godt eksempel er diarré, som stammer fra GI-systemet. Næste skridt er at finde ud af, om sygdomsprocessen er relateret til tyk- eller tyndtarm. Ved anæmi er systemet det hæmatopoietiske, men næste skridt er at finde ud af, om sygdomsprocessen er lokaliseret i knoglemarven eller i blodbanen.
4. spørgsmål: »What is the lesion«?
- Når organet, som giver os vores keyproblem(s), er blevet afdækket, kan vi stille det fjerde og sidste spørgsmål: »Hvad er den histopatolologiske læsion/forandring«? Svaret på det spørgsmål er helt afgørende for, at vi stiller den korrekte diagnose og får sat den korrekte behandling i gang. Her kan finnålsapirater, biopsier eller andre specialtests være nødvendige.
Udeblivelse af keyproblems
Hvad gør du i de tilfælde, hvor anamnese og klinisk undersøgelse ikke giver et eneste keyproblem?
- Her vil jeg anbefale, at du i samråd med klienten vælger enten at afvente og se, om der dukker keyproblems op, eller tager en minimumdatabase bestående af hæmatologi, biokemi og urinprøve. Det er utroligt vigtigt at have forventningsafstemt sin plan med ejer i disse tilfælde. Hvis din minimumdatabase afslører et eller flere keyproblems, er opgaven at finde ud af, hvorvidt der er tale om tilfældige fund eller reelle fund, som kan forklare de vage symptomer, patienten udviser.
Et redskab med flere sidegevinster
Hvad er dine fremtidsønsker på vegne af PBIM?
- Jeg håber, at problembaseret intern medicin (PBIM) kan blive et værktøj for så mange kollegaer som muligt.
- Når man har vænnet sig til at bruge PBIM, vil man være fortrolig med de mest almindelige kliniske symptomer og have en klar plan for, hvordan man griber dem an. En ikke uvæsentlig sidegevinst er en bedre kommunikation med ejer, for hvis du selv er overbevist om nødvendigheden af en undersøgelse, så kan du også bedre forklare ejeren dette og dermed sælge ydelsen.
- Hver patient kommer med nogle kliniske symptomer, som bunder i et patofysiologisk problem, der skal løses. Det kan måske godt gøre lidt ondt, hvis man finder ud af, at der er huller i ens viden om de patofysiologiske mekanismer, men så må man »boge den« , og så får man tilegnet sig meningsfuld viden for at løse casen.
- Jeg er godt klar over at, når man skal vænne sig til en anden tankegang, så kan det være frustrerende og de kursister, som har deltaget i mine kurser, kommer ofte ind i en periode, hvor de bliver irriterede på metodikken, men når de holder fast, får de en meget roligere og sikker udredningsproces end tidligere. Det husker jeg selv, da jeg begyndte at bruge PBIM. Selve tankegangen er jo på ingen måde ny og undervises i andre varianter på mange universiteter.
- PBIM er meget håndgribelig og tilpasset den praktiske hverdag. Afslutningsvis vil jeg nævne, at jeg altid er åben for at sparre med kollegaer om interne medicinske patienter.
Et konkret eksempel
Som case til at illustrere, hvordan Niels Henrik Lund bruger PBIM, har han valgt Tichy, der er en intakt chihuahua han på ni år, som vejer 3,4 kg.
- Han har i to dage har haft opkast, øget drikke- og tissetrang samt nedsat appetit. Ved den kliniske undersøgelse fandt jeg et let udspilet abdomen og ubehag ved dyb palpation i den craniale abdomen. Når jeg skal besvare 1. spørgsmål »What is the problem«?, så skriver jeg mine keyproblems ned i en prioriteret rækkefølge:
- Vomitus
- Udspilet bug
- Ubehag ved dyb palpation i craniale abdomen
- PU/PD er ikke bekræftet på nuværende tidspunkt
- Nedsat appetit.
- Herefter stiller jeg mit først leading question: »Er vomitus lokal eller systemisk«? Typiske systemiske årsager til vomitus er nyre- og/eller leverlidelser. Det er mit argument for at anbefale ejer en minimumdatabase bestående af hæmatologi, biokemi og urin. Jeg er interesseret i hele profilen, men specielt fokuseret på lever- og nyreparametrene. Keyproblemet udspilet bug har et velafgrænset antal årsager, og the leading question er i det tilfælde: »Er her tale om væskeophobning eller organforstørrelse«? Dette er mit argument for at anbefale ejer røntgen af abdomen. Jeg kunne også have valgt ultralyd eller abdominocentese. Problemet/ ubehaget ved dyb palpation i craniale abdomen er mindre specifikt, men leder tankerne hen på patologi i enten pancreas, ventrikel eller lever.
- Den mulige PU/PD vil kunne be- eller afkræftes ved hjælp af vægtfylde på urin, og en del differentialdiagnoser til PU/PD rules in eller out også ved blodprøverne.
Laboratorieresultater hjælper rigtigt meget i denne case.
- På urinen var vægtfylden på 1030, og der var bilirubinuri. På den kliniske kemi var leverværdierne ALP og ALT 3-5 gange forøgede, der er bilirubinæmi og mild hyperglykæmi. På hæmatologien var der neutrofili, og ved neutrofili kigger jeg på en udstrygning. Jeg kigger bands (båndformeden neutrofile granulocytter), som fortæller mig, at her er en akut inflammation. Nogle hæmatologimaskiner genkender også bands.
- På røntgen fandt jeg ikke noget unormalt i GI- og urogenitalsystemet, men leveren var forstørret og butrandet.
- Med mine parakliniske fund er det tid til at lave en ny problemliste:
- Vomitus
- Nedsat appetit
- PU/PD er med stor sandsynlighed »ruled out« grundet vægtfylden
- Udspilet bug
- Ubehag ved dyb palpation i craniale abdomen
- 3-5 gange forhøjede ALP, ALT
- Forstørret lever på røntgen
- Subklinisk ikterus = hyperbilirubinæmi og uri
- Neutrofili
- Hyperglykæmi
- På den nye problemliste er hyperbiliribinæmi/ikterus det mest specifikke keyproblem, så det vælger jeg at arbejde med. The leading question til ikterus lyder: »Er den forøgede mængde bilirubin i blodet præhepatisk, hepatisk eller post hepatisk«? En præhepatisk årsag er hæmolyse i en sådan grad, at leverens evne til at omsætte hæmoglobin overstiges, men hæmatologien viser ikke tegn på anæmi og/eller hæmolyse, så en præhepatisk årsag kan udelukkes. Hæmolysen kan også skyldes en nedsat leverfunktion – altså en hepatisk årsag eller en posthepatisk årsag i form af galdegangsobstuktion. For at få afklaret, om problemet er hepatisk eller posthepatisk, er der brug for en ultralydsundersøgelse.
- For at opsummere, så har vi altså besvaret: »What is the problem«? Ikterus. Og: »What is the system«? Det hepatobilære system. Og næste spørgsmål: »What is the organ or the location in the organ«? Ultralyd vil give os svaret på, om det er leveren eller galdesystemet.
Så vi nærmer os en diagnose?
- Inden vi skal tale om ultralydssvaret vil jeg for fuldkommenhedens skyld gerne gennemgå de andre keyproblems også. De kan give indikationer om graden af sygdom, og måske er der flere tillægsdiagnoser.
- Ved forhøjede leverværdier kan årsagen enten være et primært leverproblem, eller der kan være tale om reaktiv hepatopati. Når leverværdierne, som her, er tre gange eller mere forhøjede, er det mest sandsynligt, at leveren er primært afficeret. Leverværdierne kan også være betragteligt forhøjede ved fx Cushings, som ikke kan udelukkes som en komplicerende diagnose. Neutrofili kan skyldes inflammation eller være en del af et stressleukogram. I dette tilfælde fandtes bands i blodudstrygningen, som indikerer akut inflammation. Let forhøjet glukose kan skyldes, at prøven er udtaget postprandialt, diabetes mellitus, Cushings syndrom eller stress.
- Urinvægtfylden er 1030, hvilket ikke er typisk for en patient med PU/PD medmindre, der er sukker i urinen. Derfor er PU/PD nok ikke så sandsynligt, men kan altid kontrolleres senere.
Er det nu tid til at spørge: »What is the organ«?
- Ja, helt sikkert. Ultralydsundersøgelsen viste en tilnærmelsesvis hyperekkogen stellat-struktur i galdeblæren, som er patognomonisk for et galdeblæremucocele. I lærebøger beskrives de ofte som en overskåret kiwi. Mucocelen giver anledning til galdestase, så vores ikterus var posthepatisk, og organet var galdeblæren, og de forhøjede leverenzymer skyldtes mekanisk skade på levervævet. En primær leverlidelse kunne ikke udelukkes, men dette spørgsmål blev besvaret ved hjælp af leverbiopsier (se senere).
- Galdeblæremucoceler bør i langt de fleste tilfælde behandles kirurgisk, og Tichy fik også foretaget en cholesystectomi.
- For at besvare fjerde spørgsmål: »What is the lesion«? blev den fjernede galdeblære og leverbiopsierne sendt til histopatologisk undersøgelse. Den histopatologiske diagnose var: Cholecystitis, cystic mucinous hyperplasia and mucocoele og Vacuolar hepatopathy (There is moderate and extensive vacuolar change with most hepatocytes appearing swollen by macrovesicular degeneration and »feathery degeneration«. Vacuolar hepatopathy represents abnormal accumulation of glycogen and fat within hepatocytes. This pathology may be associated with hyperadrenocortisism or glucocorticoid therapy, with other longstanding diseases and with disorders of lipid metabolism, including diabetes mellitus).
Udredte du så Tichy for Cushing, da du havde fået de histopatologiske svar?
- Tichy blev senere udredt for Cushing og det havde han ikke, ligesom han heller ikke fik langvarig behandling med corticosteroider, og diabetes mellitus havde jeg jo allerede udelukket med min minimumdatabase.
