Tilbageholdt efterbyrd hos hest

Forekomst og ætiologi

Tilbageholdt efterbyrd forekommer jævnligt som postpartum-komplikation hos pattedyr, men den fulde ætiologi er stadig ikke klarlagt24. Hos hopper kan tilbageholdt efterbyrd forårsage en lang række svære komplikationer såsom metritis, sepsis, endotoksæmi, hypogalakti og laminitis^8,15,31.

Tilbageholdt efterbyrd er den hyppigste postpartum-komplikation hos hopper med en overordnet forekomst på cirka 10 procent^20,33. Lidelsen ses med øget forekomst hos visse racer, såsom koldblodsracer (»draft breeds«)^11,24 og særligt Friesere^29,30.
Prædisponerende faktorer for tilbageholdt efterbyrd er øget alder hos hoppen, tidligere forekomst af tilbageholdt efterbyrd, dystoki, abort, placentitis og hydropiske lidelser samt forlænget drægtighed^2,5,12,20,33.

En sund efterbyrd vejer cirka 11 procent af føllets vægt og er typisk tungere, hvis hoppen har placentitis, hvilket som nævnt øger risikoen for tilbageholdt efterbyrd, men placentitis og en tung efterbyrd øger også risikoen for komplikationer, efter efterbyrden er afgået⁸.

Den normale afstødning af efterbyrden sker i det tredje stadie af fødselsprocessen. Når navlestrengen rumperer efter folingen, klapper blodkarrene i placenta sammen, hvormed chorions villi undergår en iskæmisk proces, så de skrumper, hvilket medfører frastødning fra endometrie krypterne^19,26,31. Kontraktionerne i myometriet begynder i spidsen af uterus-hornene og forplantes kaudalt gennem uterus og afstøder herved efterbyrden endeligt ud gennem fødselsvejen¹⁶.

Området, hvor efterbyrden ikke forløses ved tilbageholdt efterbyrd, er typisk nær spidsen af det ikke drægtige horn. Det skyldes blandt andet, at chorions mikrovilli er længere og mere forgrenede i dette område, at der er en øget grad af foldninger i hæftningen mellem efterbyrd og uterus i dette område, at efterbyrden er tyndere i det ikke drægtige horn, samt at dette horn forløses som det sidste område, når efterbyrden afgår, hvilket tilmed øger risikoen for bristninger yderligere^19,31,33.

Tilbageholdt efterbyrd behandles ofte med oxytocin på baggrund af en forventning om, at tilstanden skyldes en sekundær atoni i uterus efter de kraftige veer under folingen^3,12,27. En kombination af uterus inerti/udmattelse og hormonelle ubalancer er blevet foreslået som årsag til tilbageholdt efterbyrd³¹. Generelt kan uterus atoni skyldes lavt calciumniveau, overstrækning af myometriet på grund af tvillinger/stort foster, myometrie degeneration på grund af infektion samt myometrie udmattelse efter dystoki³⁴.

En undersøgelse af tilbageholdt efterbyrd (> 3 timer) hos koldblodsheste, hvor forekomsten af tilbageholdt efterbyrd ligger på cirka 50 procent²⁴, identificerede specifikt hos disse racer en statistisk signifikant lavere forekomst af oxytocin-receptorer i placenta i forhold til kontrolgruppen. Det kan forklare en deraf følgende uterus atoni og manglende respons på oxytocin hos disse racer²⁴.

Andre studier har desuden fundet fibrose og adhærencedannelse i mikrokotylodonerne og i stromas bindevæv hos koldblodsheste som en potentiel årsag til tilbageholdt efterbyrd^22,23. Hos malkekvæg er identificeret et reduceret antal makrofager og et afvigende pro-inflammatorisk cellerespons i karunklerne, hvor netop inflammationsresponset er afgørende for forløsning af placenta¹⁸. Hos Frieser hopper forekommer tilbageholdt efterbyrd med op til 54 procent, delvist som følge af indavl³⁰, og hos Frieserne ses oftest et lavt calciumniveau i serum hos hopper med tilbageholdt efterbyrd²⁸. Friesere afviger fra andre racer i forhold til tilbageholdt efterbyrd, idet de kun sjældent udvikler sepsis, metritis og laminitis som følge af tilbageholdt efterbyrd, ligesom fertiliteten efter tilbageholdt efterbyrd heller ikke påvirkes hos Friesere^13,29.

Definering af tilbageholdt efterbyrd

Hvornår en ikke afgået efterbyrd vurderes som tilbageholdt varierer¹⁶, men en hyppig anvendt grænse er >3 timer^{10,19,20,31,33}. En spørgeskemaundersøgelse fra 2018 blandt praktiserende dyrlæger fandt, at 66 procent anså en efterbyrd > 4 timer for tilbageholdt og de resterende lå mellem 4 og 12 timer i deres vurdering³⁴.

De fleste hopper (2/3-dele) afstøder efterbyrden indenfor en time efter folingen og 95 procent indenfor 4 timer²⁵.

Diagnosticering

Enhver nedenfor beskrevet inspektion, manipulering eller indføring i skede og uterus foretages under aseptiske forhold. Diagnosticering af tilbageholdt efterbyrd er som oftest åbenlys i form af efterbyrd, der synligt hænger ud af skeden. Men i enkelte tilfælde, hvor hoppeejeren ikke har været opmærksom på, hvorvidt efterbyrden er afgået, og efterbyrden i sin helhed eller dele af den ligger inde i uterus, vil hoppen typisk præsenteres i dagene efter foling med nedstemthed, nedsat appetit, feber, kolik og eventuelt kredsløbspåvirkning. Manuel palpation af indre uterus vil i så fald afsløre tilstedeværelsen af en tilbageholdt efterbyrd eller dele af en sådan og varierende grader af infektion og ilde lugt.

Her kan det i nogle tilfælde være vanskeligt at nå bunden af uterushornene på grund af en slap postpartum uterus, hvilket indgivelse af oxytocin (10-20 IU intravenøst eller intramuskulært) kan afhjælpe¹⁶. Alternativt kan anvendes rektal ultralydsscanning for en vurdering af uterushornene og potentiel tilstedeværelse af tilbageholdt efterbyrd. Har hoppen systemiske symptomer såsom feber og er nedstemt, er en bakteriel infektion eller endotoksin frigivelse pågående, hvormed tilstanden kan være livstruende.

Terapi

Hænger efterbyrden helt ned i underlaget, bør man binde den op, således det undgås, at hoppen træder på den og skader uterushorn og efterbyrd¹⁶. For at give et let træk i efterbyrden kan der bindes en 250-500 ml pose med væske i efterbyrden³², men metoden kan potentielt give komplikationer og skal anvendes med forsigtighed, hvormed det frarådes af nogle dyrlæger³¹. En undersøgelse har da også vist, at en efterbyrd med øget vægt grundet placentitis i sig selv øger graden af komplikationer efter forløst efterbyrd⁸.

Medicinsk behandling

Initialt indgives oxytocin til en hoppe med tilbageholdt efterbyrd, hvor dosering og frekvens af doseringen varierer mellem individuelle dyrlægers præferencer. En ofte anvendt dosering er dog 10-20 IU oxytocin intravenøst eller intramuskulært med 1-2 timers interval i op til 24 timer³¹. I mange tilfælde er en enkelt dosis oxytocin tilstrækkelig til, at efterbyrden afgår¹⁶. Dosering af mere end 20 IU oxytocin kan føre til koliksymptomer på grund af svære uteruskontraktioner^10,15.

Et lille japansk studie (n = 4) på koldblodsheste foreslår en dosering på 50 IU oxytocin intramuskulært hver time begyndende 1 time efter foling¹⁴. Andre kilder anbefaler betydeligt lavere doser af oxytocin fx med en dosering på 2-10 IU intramuskulært ud fra en hypotese om, at højere doser i højere grad giver uterus spasmer end uterus kontraktioner10. Nogle kilder anbefaler desuden, at supplere oxytocin med calciumindgivelse for at bedre uterus kontraktionerne10, hvilket dog ikke er ret udbredt blandt dyrlæger³⁴.

Ved indlæggelse på hospital anvendes ofte intravenøs infusion med oxytocin, hvor der er flere forskellige protokoller såsom 30-60 IU oxytocin i 1-2 liter fysiologisk saltvand doseret over ½-1 time³³ eller op til 80 IU oxytocin i 1 liter Ringer-laktat doseret over 45 minutter³⁴. Hos Friesere anbefales yderligere indgivelse af calcium²⁷.

Mængden af tilbageværende placenta har ingen sammenhæng med, hvor syg hoppen bliver²⁶, og generelt anbefales ved tilbageholdt efterbyrd profylaktisk behandling i form af børskylning med store mængder væske og stor skylleslange, bredspektret antibiose og NSAID for at forebygge bakteriefremvækst og for at kontrollere endotoksin frigivelse til blodbanen^10,26,31.

Manuel forløsning

Der er delte meninger blandt dyrlæger om anvendelsen af manuel forløsning af tilbageholdt efterbyrd, og i hvor høj grad det praktiseres varierer blandt andet med geografi, hvor metoden fx findes mere udbredt i Australien end i USA³⁴. Nogle studier anbefaler ikke manuel forløsning^10,31, hvilket også afspejler sig i en spørgeskemaundersøgelse³⁴. Flere teknikker til at bryde kontakten mellem efterbyrden og uterus er beskrevet og anvendes med succes31, men metoderne kan potentielt give komplikationer fx i form af blødninger, absorption af bakterielle toksiner, invagination af uterushorn, permanente endometrie skader samt nedsat fertilitet^26,31. Ikke desto mindre anses manuel forløsning af efterbyrden som en acceptabel behandlingsmetode, når indgivelse af oxytocin alene ikke har forløst efterbyrden, og metoden findes særligt anvendelig under praksisforhold, hvor antallet af besøg ønskes begrænset²⁶. Flere kilder understøtter da også metoden, men med fokus på, at den skal udføres langsomt og med forsigtighed^11,26,29.

Kontrolleret manuel forløsning af efterbyrden er en proaktiv metode, som har været anvendt i mange år. Beskrevne metoder er blandt andet et let kontrolleret træk i den eksterne del af efterbyrden^11,31 samt placering af en hånd mellem børvæggen og efterbyrden og derved forløsning af efterbyrden ved at sno efterbyrden til en stram streng²¹.

I 2018 beskrev Burden et al. en anden metode⁷, hvor hesten placeres stående eller liggende i brystleje, hvor sidstnævnte foretrækkes for at undgå påvirkningen af efterbyrdens vægt. Metoden beskriver separation af efterbyrden fra børen via en sakselignende føring af to fingre, som bruges som stump dissektion begyndende kaudalt fra. Når basis af hornene er frie, fattes med tommel- og pegefinger i en ring om efterbyrden i det hæftede horn, hvorefter man forsigtigt udfører et kontrolleret tryk og anvender fingrene til separation af placenta. Den del af efterbyrden, som er forløst overføres til hånden uden for skeden, som sørger for, at vægten fra efterbyrden ikke river den itu eller laver indkrængning af uterushornet, hvilket er særlig vigtigt, hvis efterbyrden er ekstra tung fx ved placentitis.

Manuel forløsning fortsættes, så længe man finder kontinuerlige fremskridt, og så længe hoppen tolererer proceduren. I modsat fald bør man afbryde proceduren og genoptage arbejdet efter 15-30 minutter⁷. Når efterbyrden er forløst, undersøges den i forhold til, om den er intakt.

Et studie kunne ikke identificere en forskel i forekomsten af efterfølgende uterine komplikationer ved sammenligning af hopper, der fik forløst efterbyrden med førnævnte teknik⁷ og hopper, der havde spontan afgang af efterbyrden⁸. Studiet, der inducerede bakteriel placentitis, konkluderede, at øget placentavægt (> 11 % af føllets vægt) havde signifikant effekt på forekomsten af postpartum-komplikationer i form af indkrængning af uterushorn, uterusprolaps og tilbageholdt efterbyrd⁸. Dette indikerer en sammenhæng mellem vægten af efterbyrden og patologiske forhold i uterushornene postpartum, hvilket vidner om, at manuel forløsning af efterbyrden kan være en fordel i disse tilfælde⁸.

Alternativer til manuel forløsning

Et alternativ til manuel forløsning af efterbyrden er indgivelse af 6-12 liter lunken vand eller 0,9 procent saltvand ind i uteruslumen, hvormed væsken lægger sig rundt om efterbyrden, hvilket kan hjælpe til at bryde hæftningen mellem uterus og efterbyrden. Væsken indgives med en ren næsesvælgsonde. Metoden har yderligere den fordel, at den udvider børen og frigiver oxytocin samt skyller børen for bakterier og inflammations-debris^8,26,32. En 0,9 procent saltvandsopløsning kan laves med 12 liter varmt vand tilsat 102 g bordsalt⁸.

En anden metode, der kan anvendes ved en intakt efterbyrd, er »Burns technique«, hvor efterbyrden fyldes med 0,9 procent saltvand eller jodvand, hvorefter væsken holdes inde i 15-30 minutter, hvilket stimulerer afløsning af efterbyrdens mikrokotyledoner fra børen⁹.

Endelig kan anvendes en nyere metode med indgivelse af vand i efterbyrdens vaskulære system¹⁷. Hertil anlægges et kateter i et af de tilgængelige blodkar i navlestrengen, hvormed det vaskulære system i efterbyrden udvides og foranlediger at chorions mikrovilli strækkes, hvilket kombineret med efterbyrdens øgede vægt kan forløse efterbyrden. Som kateter anvendes en næsesvælgsonde til føl eller et hingstekateter, som indføres under lavt vandtryk, indtil kateteret ikke kan føres længere op. For at lette indføringen kan laves et længdegående snit med et skalpelblad i det valgte blodkar. Indgivelse af vand kan ske enten med kolikpumpe eller vandslange samtidig med, at man manuelt lukker blodkarret rundt om katetret. Vandtrykket tilpasses med fokus på at undgå tilbageløb og med hensyntagen til hoppens reaktionsmønster, hvor en eventuel smerteytring fra hoppen kan reduceres ved at reducere vandtrykket. Via let manipulering af efterbyrden kontrolleres det løbende, om den forløses.

Forfatterne, der udførte forsøgene med denne metode, fandt, at 92 procent (135/147) af de behandlede hopper med tilbageholdt efterbyrd (> 3 timer) forløste efterbyrden indenfor 5-10 minutter, 5,4 procent (8/147) forløste den efter 15-30 minutter og 2,7 procent (4/147) forløste en ikke intakt efterbyrd. Under proceduren udviste 5,4 procent af hopperne ubehag, hvilket blev reduceret ved reduceret vandtryk, men yderligere bivirkninger ved proceduren blev ikke påvist¹⁷. Metoden kan være mindre effektiv efter dystoki eller ved en ældre tilbageholdt efterbyrd, idet der her kan være henholdsvis skader på efterbyrden og opstartet forrådnelse, som vil kompromittere proceduren.

Hopper med tilbageholdt efterbyrd (> 3 timer postpartum) behandles, ud over forløsning af efterbyrden, typisk med skylning af børen, oxytocin, antibiose og NSAID efter individuelle behov^5,10. Skylning af børen med stor volumenvæske og stor skylleslange blev ved en spørgeskemaundersøgelse ikke fundet ret udbredt blandt dyrlæger³⁴, men anbefales i litteraturen netop for at begrænse og fjerne inflammatorisk materiale, placentarester, bakterier og toksiner og bør anses som en yderst vigtig del af behandlingen⁶.

Når det ikke lykkes at forløse efterbyrden

Som en tommelfingerregel skal manuel forløsning ophøre efter forsøg på forløsning gennem en times tid, hvorefter man bør afvente for på ny at evaluere og gentage proceduren⁸.

Såfremt efterbyrden vedvarende ikke kan forløses, bør hoppen behandles med løbende oxytocin-injektioner, gentagne uterusskylninger, systemisk antibiose, NSAID, tetanus profylakse, laminitis profylaktiske tiltag samt eventuelt intrauterin antibiosebehandling^1,26,31. Hos kvæg kan tilbageholdt efterbyrd og metritis føre til stivkrampe, hvilket dog ikke umiddelbart er rapporteret hos hopper, men givet de anaerobe forhold og dyrkning af Clostridium spp i visse tilfælde, anbefales profylaktiske tiltag herfor1,4,31. Der vil være tale om intensiv monitorering og terapi, hvilket typisk ikke kan administreres i praksis, men vil kræve hospitalisering.

Konklusion

Tilbageholdt efterbyrd er den hyppigste postpartum-komplikation hos hopper med en øget tendens hos koldblodsheste (»draft breeds«) og Frieser hopper. Ætiologien er ikke til fulde klarlagt, men et reduceret antal oxytocin-receptorer hos koldblodsheste og calciummangel hos Friesere er beskrevet. Der er bred opbakning til at definere en efterbyrd som tilbageholdt, når den er >3-4 timer postpartum.

Den indledende behandling af en tilbageholdt efterbyrd vil være administration af oxytocin og eventuelt calcium – særligt hos Friesere. Hvis dette ikke fører til forløsning af efterbyrden, kan der iværksættes manuel forløsning og/eller alternativer til manuel forløsning i form af skylning af børen, væskeindgivelse ind i efterbyrden eller i det vaskulære system i efterbyrden.

Manuel forløsning af efterbyrden skal foregå skånsomt og langsomt med fokus på at undgå efterfølgende komplikationer. Efterfølgende kontrolleres om efterbyrden er intakt, og der iværksættes opfølgende behandling. Såfremt forløsning af efterbyrden ikke kan opnås, bør iværksættes intensiv behandling med gentagne uterus skylninger med stor volumen og medicinsk behandling, hvilket oftest ikke kan administreres i praksis, men vil kræve hospitalisering.