Præanæstetisk screening af tandpatienter – det gør faktisk en forskel

»Hvis vi som standard tilbyder alle tandpatienter en blodprøve, hvad finder vi så? Og hvor mange dyreejere vil være med til det«?

Præanæstetisk screening af hunde og katte er efterhånden ganske udbredt praksis i mange danske dyreklinikker og -hospitaler. At foretage et indgreb på et dyr i generel anæstesi er forbundet med en risiko. Denne er betinget af både indgrebets art, længden på anæstesien samt dyrets sundhedstilstand. Tanken bag præanæstetisk screening er at estimere denne risiko med mere indgående info samt at have muligheden for at ændre anæstesiprotokollen eller helt at udskyde indgrebet, hvis det skønnes, at risikoen er for stor.

Hos Anicura Familiedyrlægerne har vi i mange år tilbudt præanæstetiske blodprøver til operationspatienter, men med størst fokus på seniordyr eller patienter i specielle risikogrupper (bestemte racer, eksisterende komorbiditeter, indgrebets omfang, alder osv.). Vi modtager rigtig mange tandpatienter hos os, og for disse patienter er der altid i udgangspunktet tale om elektive indgreb. Til gengæld vil patienterne ved større tandbehandlinger ligge i narkosen ganske længe.

Tankerne om risikovurdering opstod i løbet af 2020, og vi valgte at stille os selv følgende spørgsmål:

• Skal vi tilbyde præanæstetisk blodprøve som standard  til alle tandpatienter og sætte ind med struktureret informationsflow og et ensartet tilbud? 
• Er det »besværet værd«? Hermed menes om ekstra tidsforbrug i klinikken, »besvær«, stress for dyret og omkostninger for dyreejerne kan forsvares?
• Hvad finder vi, når vi screener en gruppe i udgangspunktet raske dyr, som blot skal have ordnet tænder?
• Gør det en forskel at teste en mere omfattende mængde parametre, eller er vores nuværende setup godt nok?

I denne artikel gennemgår vi resultaterne fra hunde – kattene følger i en separat opfølgningsartikel.

Faglig baggrund og enkelte litteraturhenvisninger

Anbefalinger til både præanæstetisk vurdering samt anæstæsi eksisterer allerede og kan blandt andet findes hos American Association of Feline Practitioners (AAFP). Der er generel konsensus om, at anæstesi af katte generelt implicerer højere risiko end hunde, og specielt i en seniorpopulation er det indiceret at screene for specifikke tilstande som kardiomyopati og hyperthyroidisme (1). American Animal Hospital Association (AAHA) har senest opdateret sine guidelines for anæstesi og præanæstetisk risk assessment i 2020 (8).

Kigger man på peer reviewede artikler og hunde, forholder det sig ganske varieret, og vi fandt ikke nogen klare rapporter, hvori det fremgår, at præanæstetiske blodprøver signifikant minimerer risikoen for komplikationer på alle patienttyper.

Alef et al. (2) konkluderede i 2008, at præanæstetisk screening af hunde ikke var indiceret, medmindre der var kliniske problemer detekteret i den initielle kliniske undersøgelse – baseret på deres kliniske studie af 1.537 hunde på universitetshospitalet i Leipzig.

Omvendt fandt Joubert K (3) i et studie på 101 hunde >7 år, at i alt 30 nye diagnoser blev stillet baseret på præanæstetisk screening af hæmatologi, biokemi samt urinanalyse – og af de 30 blev 13 operationer indstillet.

Skulle man have lyst til at læse en glimrende og meget indgående review-artikel, kan Ferreira, 2020 varmt anbefales (4).

Præanæstetisk screening af klinisk raske dyr kan også tjene et andet formål, nemlig at etablere baseline for normale blodværdier for det pågældende dyr, hvilket kan bruges som værdifuldt sammenligningsgrundlag senere i dyrets liv, hvis eller når det bliver sygt, og vi skal tolke blodprøvesvar i den kontekst.

Eksisterende præanæstesi-protokol

Hos Anicura Familiedyrlægerne har vi opereret med interne protokoller for både præanæstetisk vurdering, samt det, vi kalder »stopværdier«.

Stopværdierne er udarbejdet af vores medicinerteam og dækker en række abnormaliteter og grader af disse, som enten giver anledning til yderligere testning eller overvejelser omkring protokollen. Ved grelle abnormaliteter kræves det, at vi udskyder proceduren, indtil patienten er yderligere udredt. Det er lidt at sammenligne med et trafiklyssystem. Grøn er »alt normalt«, gul er »stop op, inden du går videre«, og rød betyder »absolut stop«.

Tabel 1. Den præanæstetiske undersøgelse.

Et par eksempler på en rød stopværdi på blodprøve kan være moderat til kraftig anæmi, azotæmi, thrombocytopeni, forhøjet T4 hos kat, elektrolytforstyrrelser, unormal ntProBNP og lignende. På den kliniske undersøgelse kan det eksempelvis være arytmier, bilyde, ikterus.

Gule stopværdier kan eksempelvis være reticulocytose med eller uden (mild) anæmi, hyperglobulinæmi, let forhøjede leverenzymer (hos hund, hos kat vil det være en absolut stopværdi grundet leverenzymernes korte halveringstid på kat). Mild øgning i cholestatiske leverenzymer hos seniorhunde er godt beskrevet i litteraturen, hvorfor den kliniske tolkning er afhængig af hundens alder (7).

En standard præanæstetisk screening af hund hos Anicura Familiedyrlægerne inkluderer en hæmatologiprofil inklusive absolut reticulocyttælling og 5-parts differentialtælling målt på en Procyte Dx fra IDEXX laboratories. Dertil en biokemiprofil bestående af parametrene: Alt, Alp, Tp, Alb, Glob, Alb/Glob, Glu, Urea (BUN), Crea, BUN/Crea. Biokemien måles på en CatOne Dx fra IDEXX laboratories.

Materiale og metode

For at få en vis patientmængde og give projektet tilstrækkeligt med tid og fokus valgte vi følgende model:

100 hunde og 100 katte visiteret til tandbehandling i narkose skulle have foretaget en grundig præanæstetisk screening.

Alle patienter til tandbehandling – uanset alder – skulle have tilbudt præanæstetisk blodprøve med et ensartet budskab fra både veterinærer og sygeplejersker. Dette havde vi på forhånd trænet os selv på. Hvordan skulle vi formulere, hvad en præanæstetisk blodprøve er? Hvad er den kliniske værdi af den? Hvorfor anbefaler vi den?

I samarbejde med IDEXX blev blodprofilerne udvidet til at indbefatte en større kemiprofil inklusive SDMA til ekstra screening for nedsat nyrefunktion.

Denne interne træning var næsten det vigtigste for dette lille projekt, for det fik os til både at diskutere kommunikationsflowet, men også fagligt, hvorfor vi havde de protokoller, vi havde, og hvilke risici det var, vi prøvede at minimere mest muligt. Og så gav det en meget kærkommen lejlighed til at vende de interne stopværdier og huske alle på, hvorfor vi havde dem, og vigtigheden af at bruge dem.

Protokol for den præanæstetiske undersøgelse (tabel 1)

Blodprøverne blev analyseret på klinikkernes in-house-maskiner. Hæmatologien er analyseret på en IDEXX Procyte Dx^®, Biokemien + T4 analyseret på IDEXX Catalyst One Veterinary Chemistry analyzer. Alle maskiner fik foretaget løbende kvalitetskontrol i overensstemmelse med producentens anbefalinger.

Unge dyr

Det skal også for en god ordens skyld gøres opmærksom på, at tolkning af blodprøver på hunde <1 år er gjort med tanke på de »abnormaliteter«, man ser hos hunde i vækst, som ikke er reelle abnormaliteter. Alle hunde i dette projekt var min. 6 måneder og dermed ovre den initielle meget hurtige vækstfase.

Eksempler på »normale« afvigelser hos hvalpe trods tilpasset referenceinterval kan være høj Alp og P samt lav HCT. (5)

Resultater

I alt 100 hunde blev blodprøvet før anæstesi og tandbehandling.

Gennemsnitsalderen på hundene var 6,5 år med en spredning i alder fra 6 måneder til 13 år.

Vi har valgt at kigge på graden af abnormaliteter på alle aldre, på hunde 7 år eller derunder og tilsvarende på hunde >8 år. Det for at se, om der i det her begrænsede patientmateriale er nogen forskel at spore mellem »senior«-hunde og en yngre population er dyr.

Tabel 2. Fordeling af hunde i rød, gul og grøn

Dette er ikke en tilstrækkelig stor population til at sige noget signifikant om forskelle i aldersgrupper, men intuitivt ser det ud som om, der er en højere prævalens af både kategori gul og rød i seniorgruppen end i de yngre hunde (Tabel 2). Det kommer næppe som et chok for nogen, men ikke desto mindre er der faktisk en relativt stor patientgruppe, der falder under kategorien gul også blandt de yngre hunde. Førstepladsen af abnormaliteter i denne patientgruppe gik til leverenzymerne med 5/14 hunde med forhøjede ALT, ALP, GGT – og sågar i et enkelt tilfælde bilirubin. Andenpladsen går til leukogrammet med neutrofili og monocytose (5/14)

Hvilke absolutte stopværdier fandt vi?

Blandt de 10 hunde, der blev kategoriseret som røde, fandt vi stopværdierne, der er vist i tabel 3.

Hvad med den »gule« kategori?

Den gule kategori er langt mere heterogen og omfatter alt fra mildt forøgede leverenzymer, mild inflammation, reticulocytose med eller uden mild anæmi, let forhøjet SDMA osv. Alle disse er kategoriseret som hæmatologiske eller biokemiske abnormaliteter, der med fordel kan følges op, men ikke er af en grad, der giver anledning til at stoppe anæstesien og tandbehandlingen. Det er ubetinget denne kategori, der gav anledning til flest interne diskussioner og konferering med vores medicinerteam i forhold til, hvornår noget var »signifikant unormalt«, og hvornår det potentielt kunne tilskrives den pågældende patients normale værdier, alder eller eventuelt sekundært til et tandproblem.

Vi brugte meget tid og intern diskussion på disse patienter, hvilket ikke altid var helt optimalt i en travl hverdag, hvor tandafdelingerne var booket godt op, men har man sagt A, må man også sige B, og derfor skyldte vi både os selv, hundene og deres ejere at forholde os til alle disse afvigelser og sammenholde dem med det kliniske billede.

Thrombocytopeni i præanæstetisk screening

Vi har i vores praksis valgt at lægge stor vægt på thrombocyttallet i den præanæstetiske screening, ikke mindst fordi tandbehandlinger ofte involverer ekstraktioner. Problemer med hæmostase kan give meget utilsigtede post-operative komplikationer. Proceduren hos os er, at alle thrombocytopenier skal verificeres ved mikroskopisk vurdering af en blodudstrygning med henblik på at lede efter thrombocytaggregater, som fejlagtigt kan give et lavere thrombocyttal, og ved fravær af disse vurdere thrombocytdensiteten.

Hæmatologimaskinens referenceinterval er 148-484 x 10^9/L. Gradinddeling af thrombocytopenier i mild, moderat og marked har vi hentet fra Cornell universitets hjemmeside, Eclinpath (6) og moderat til marked thrombocytopeni er hos os defineret som (< 100x10^9 /L).

Diskussion

Dette lille »feltstudie« med planlægning af projektet, diskussion af profilsammensætning og tolkning af resultaterne, gennemgang af klientkommunikation og generel træning af hele personalet på præanæstetisk vurdering af patienter har haft stor værdi for os på mange forskellige planer. Vi er endt med en konsensus blandt de 3 hospitaler om fremadrettet at tilbyde og anbefale præanæstetiske blodprøver til alle tandpatienter – uanset alder, og hele personalegruppen er klar over, hvad vi gør, hvorfor vi gør det, og hvordan vi kommunikerer dette til dyreejerne.

Det er dog vigtigt at understrege, at ønsker ejerne ikke blodprøve, er det den enkeltes frie valg, og vi har fuld forståelse for, at der også er et økonomisk aspekt i dette. Er der tale om ældre patienter med kliniske symptomer, eller der en klar klinisk indikation for, at der er tale om en risikopatient, er vi dog meget klare med vores anbefalinger om blodprøver inden narkose. Ikke mindst for at ungå at lade et dyr gennemgå en længere og eventuelt kompliceret tandbehandling, hvis det reelt ikke kan tåle narkosen og efterfølgende bliver dårligere eller i værste fald dør.

Tabel 3. Stopværdier for de 10 i rød kategori.

Vi er meget bevidste om, at statistisk finder vi (forhåbentlig) ikke voldsomt meget på de yngre patienter, men til gengæld giver det os værdifuld information om dyrets normalværdier til brug ved senere sygdomsdiagnostik.

Til gengæld er der altså en del unormale fund, som giver anledning til videre opfølgning. Kategori »gul« var immervæk 36 % af alle hundene og 54 % af seniorhundene, så der er for os ikke stor tvivl om, at hvis man tilbyder denne type blodprøver, finder man også sundhedsafvigelser, der skal følges op og udredes nærmere.

Vi har i denne lille artikel ikke behandlet emnet »blodprøve på raske dyr som en del af sundhedseftersyn«, men det er et emne, der er ganske meget i vælten og ikke blot i Danmark. Blodprøver på raske dyr kan have stor værdi, både for at udelukke eksisterende sygdom, men også for at kende det pågældende dyrs normalværdier. En tandpatient er i udgangspunktet et raskt dyr, som skal have ordnet sine tænder. Derved får vi muligheden for at lagre disse resultater som en del af normal-databasen for det pågældende dyr. Vel at mærke i de tilfælde, hvor der ikke detekteres bekymrende abnormaliteter.

Konklusion

Med henvisning til de spørgsmål, vi stillede os selv ved projektets begyndelse, er vi nået frem til, at vi fremadrettet kommer til at tilbyde blodprøve (hæmatologi og biokemi) til alle tandpatienter. Der var ikke noget hos de 100 hunde, der fik os til at ændre på vores standardpakke af tests, og vi fortsætter derfor med en »basis«-biokemi + hæmatologi til klinisk sunde hunde.

Det er besværet værd, men vi er blevet bevidste om jævnligt at diskutere relevante casus, stopværdier, opfølgningsprocedurer og kommunikationsflow. Vi finder en lang række af abnormaliteter på disse patienter – og specielt i seniorgruppen.

At det så ser ganske anderledes ud med kattene, er en anden sag. Det kommer i en artikel for sig selv.