Den svære balance: Klinisk differentiering imellem central og perifer vestibulær dysfunktion

Hunde med vestibulær dysfunktion ses hyppigt i klinikken, hvor de ofte præsenteres med relativt svære neurologiske symptomer blandt andet skæv hovedholdning, nystagmus, ataxi og balanceproblemer, der til tider er så udtalte, at hunden ikke kan stå på benene^1,2. Dette vækker naturligvis bekymring og usikkerhed hos både ejer og hund.

Årsagerne til vestibulær dysfunktion er mange, og behandling og prognose varierer derfor også meget, men vil især afhænge af, om sygdomsprocessen er lokaliseret perifert eller centralt i det vestibulære system. I langt de fleste tilfælde vil man alene på baggrund af de neurologiske symptomer kunne differentiere imellem perifer og central vestibulær dysfunktion og dermed tidligt i udredningsforløbet have en idé om ætiologi og prognose. En grundig neurologisk undersøgelse vil således ofte kunne besvare mange af ejerens indledende spørgsmål.

Formålet med denne artikel er at redegøre for de neurologiske symptomer, som kan ses hos hunde med vestibulær dysfunktion, samt at redegøre for de underliggende diagnoser i relation til den specifikke neurologiske lokalisation. I artiklen præsenteres desuden et diagnostisk flowdiagram«, som vi håber vil kunne fungere som et nyttigt klinisk redskab i udredningen af hunde med vestibulære symptomer.

Artiklens resultater er baseret på et retrospektivt studie af 106 hunde, der er inkluderet fra Neurologiklinikken på Universitetshospitalet for Familiedyr, Københavns Universitet (KU).

Neuroanatomi

Det perifere vestibulære system udgøres af N. vestibularis, som er den selvstændige vestibulære del af N. vestibulocochlearis (hjernenerve/CN VIII) samt dens mange sensoriske receptorer i de tre semicirkulære kanaler, utriculus og sacculus i det indre øres hindede labyrint. N. vestibularis videreformidler de sensoriske signaler vedrørende hovedets position og bevægelse til de fire par vestibulære kerner (nucleus rostralis, medialis, lateralis og caudalis) i hjernestammen, som sammen med lobus flocculonodularis og nucleus fastigialis i cerebellum udgør det centrale vestibulære system^1,3,4.

Herfra bliver signalet sendt videre via rygmarvens vestibulospinale baner, hvor det stimulerer motorneuroner til aktivering af de ipsilaterale ekstensormuskler og en samtidig inhibering af de ipsilaterale fleksormuskler i hals, ben og krop, for herved at opretholde kroppens position i forhold til hovedet. De vestibulære kerner videreformidler desuden signal til CN III, IV og VI med henblik på at bevare kontrol af øjenbevægelserne i relation til hovedets position. Vestibulocerebellum modtager ligeledes signal fra de vestibulære kerner og er ansvarlig for at opretholde en stabil position af hovedet^5,6. For yderligere forklaring og illustration af det vestibulære system henvises til de Lahunta et al¹.

Diagnostisk udredning

Unormale forhold og sygdomstilstande i det vestibulære system giver ofte anledning til skæv hovedholdning, nystagmus, strabismus, balancetab og vestibulær ataxi, uanset om tilstanden er lokaliseret til det perifere eller centrale system. Heldigvis er der også specifikke symptomer, som et langt stykke hen ad vejen kan hjælpe til at differentiere imellem perifere og centrale vestibulære tilstande, som det fremgår af det følgende, hvilket er vigtigt for den videre diagnostik, behandling og prognose.

Neurologiske symptomer ved perifer vestibulær dysfunktion

Hunde med unilateral perifer vestibulær dysfunktion præsenteres ofte med ataxi, i nogle tilfælde så voldsom, at de ligefrem falder til den afficerede side^1,7. Så udtalte balancesymptomer vil dog især kunne ses i det perakutte forløb de første 24-48 timer, hvorefter symptomerne aftager uden dog at ophøre. Hyppigt ses også skæv hovedholdning til den afficerede side^5,8. Ydermere kan der ses spontan eller positionel patologisk nystagmus, som oftest vil være horisontal med den hurtige fase i retningen væk fra problemets lokalisation.

Strabismus kan også forekomme på den afficerede side og vil ofte være ventral eller ventrolateral¹ . Trods udtalte balanceforstyrrelser vil hunde med perifer vestibulær dysfunktion, til forskel fra central vestibulært påvirkede hunde, i reglen have normal proprioceptiv placeringssans og normal bevidsthed. Netop tilstedeværelsen af den normale proprioceptive placeringssans og normal bevidsthed er således meget vigtige ledetråde i lokaliseringen til det perifere vestibulære system.

Man skal dog være opmærksom på, at hunde med perifer vestibulær dysfunktion kan fremstå nedstemte på grund af ubehag og kvalme som følge af balanceforstyrrelserne. Denne nedstemthed må ikke fejlagtigt tolkes som bevidsthedspåvirkning, som det kan ses ved central  vestibulære tilstande.

Afhængigt af ætiologien og sygdomsprocessens udbredelse vil der desuden i forbindelse med perifere vestibulære tilstande kunne ses facialisparese og/eller Horners syndrome på grund af henholdsvis N. facialis’ (CN VII) og sympaticus-strengens tætte  anatomiske relation til de strukturer, der danner det perifere vestibulære apparat.

Neurologiske symptomer ved central vestibulær dysfunktion
Hunde, der er påvirkede i det centrale vestibulære system, præsenterer typisk med mange af de samme symptomer som for perifer vestibulær dysfunktion - dvs. vestibulær ataxi, skæv hovedholdning, nystagmus, strabismus og balancetab, men adskiller sig på specifikke symptomer, nemlig den nedsatte proprioception og nedsat mental status, som er relateret til en centralt lokaliseret dysfunktion. Det skyldes, at henholdsvis det ascenderende retikulære aktiveringssystem (ARAS), som spiller en vigtig rolle for årvågenhed/bevidsthed, og de proprioceptive baner løber i tæt relation til de vestibulære nuclei i hjernestammen.

Derudover kan der ved central vestibulær dysfunktion ses spontan vertikal nystagmus samt retningsskifte af nystagmus, hvilket er sjældent for perifer vestibulær dysfunktion, og derfor kan det være en indikator for en central lokalisation¹. Ved samtidige tegn på affektion af andre kranienerver, som udspringer fra samme område i hjernestammen (CN V-XII), kan dette understøtte mistanken om en central involvering og patologi på hjernestammeniveau.

Andre diagnostiske tiltag

Den kliniske neurologiske undersøgelse er absolut central i udredningen af patienter med vestibulære symptomer, men systemiske årsager til generaliseret svaghed og evt. slingerhed (fx systemisk inflammation eller anæmi) eller sekundær neurologisk sygdom som følge af fx  diabetes eller hypothyreoidisme bør som altid udelukkes ved hjælp af blodanalyser (hæmatologisk, biokemisk og thyreoideaprofil).

Er ekstrakranielle årsager udelukket, og er tilstanden dernæst ved hjælp af den neurologiske undersøgelse lokaliseret til enten det perifere eller centrale vestibulære system, kan der ofte være behov for avanceret billeddiagnostik for at klarlægge ætiologien nærmere. Både magnetic resonance imaging (MRI) og computed tomography (CT)-scanninger er velegnede til visualisering af tilstande lokaliseret til det perifere vestibulære apparat i det indre øre samt mellemøret og de omgivende strukturer. Ved indikation på central vestibulær involvering bør man vælge MRI, da denne modalitet giver en meget finere detalje af de centralnervøse strukturer. Ved central involvering og særligt ved mistanke om inflammatorisk hjernesygdom vil analyse af cerebrospinalvæske (CSF) være indiceret.

Resultater fra eget studie

I et netop afsluttet retrospektivt studie omhandlende 106 hunde med vestibulære symptomer, som vi har tilset i vores neurologiklinik i perioden januar 2016 til februar 2021, har vi opgjort de kliniske neurologiske symptomer og dernæst, på baggrund af disse, sygdommens udvikling, de tilgængelige billeddiagnostiske undersøgelser (CT og MRI) og CSF-analyse, bestemt lokalisationen (perifer vs. central) og den underliggende ætiologi/diagnose. Ud af de 106 inkluderede hunde blev 69 diagnosticeret med perifer vestibulær dysfunktion og 27 med central vestibulær dysfunktion. I de resterende 10 tilfælde var det ikke muligt at nå frem til en konklusiv lokalisation pga. utilstrækkelig diagnostik.

Hundene udviste symptomer som vist på figur 1. Som det fremgår sås skæv hovedholdning, ataxi, nystagmus og strabismus både hos hunde med central og perifer vestibulær dysfunktion. Nedsat mentalstatus og nedsat proprioception sås derimod langt overvejende hos hunde med central vestibulær dysfunktion.

Blandt hunde med perifer vestibulær dysfunktion var den hyppigste diagnose idiopatisk vestibulært syndrom, som blev stillet hos 59 % (41/69). Den næsthyppigste diagnose var otitis media/interna, som blev diagnosticeret hos 41 % (28/69). For de centrale vestibulære dysfunktioner var den hyppigst forekommende diagnose meningoencephalitis of unknown origin (MUO), som blev diagnosticeret hos 14/27 (52 %). De øvrige hunde blev diagnosticeret med intrakraniel neoplasi (n = 6), stroke (n = 3), hydrocephalus (n = 1), paradoxalt vestibulært syndrom (n = 1), viral encephalitis (n = 1) og metronidazol intoksikation (n = 1). Figur 2 illustrerer diagnoserne i relation til den vestibulære dysfunktions lokalisation.

Der var en statistisk signifikant sammenhæng mellem diagnose og alder blandt hunde med perifere vestibulære symptomer, idet hunde med idiopatisk vestibulært syndrom havde en medianalder på 11 år, mens hunde med otitis media/interna havde en medianalder på 5,5 år (p = 0,000006). Sidstnævnte gruppe var desuden kendetegnet ved en overrepræsentation af franske bulldogs (n = 14).

Blandt hunde med centrale vestibulære symptomer så man, at diagnosen MUO (n = 14) hyppigst blev stillet hos de yngre hunde med en medianalder på 3,1 år. Disse hunde repræsenteredes primært af små racer, herunder chihuahua (n = 2), yorkshireterrier (n = 2) og mops (n = 2). I den relativt lille gruppe af hunde, der blev diagnosticeret med intrakraniel neoplasi i dette studie, fandtes en medianalder på 5,8 år, hvilket var signifikant forskelligt fra medianalderen hos hunde med MUO (p = 0,013). 

Hos hunde med central vestibulær dysfunktion fandtes påvisningen af henholdsvis nedsat  mentalstatus (p = 0,00000002) og nedsat proprioception (p = 0,0000004) at være signifikant højere end ved perifer vestibulær dysfunktion. Hunde diagnosticeret med MUO og intrakraniel neoplasi viste derudover andre samtidige tegn på central involvering. De præsenterede sig blandet andet med smerte ved palpation og manipulation af nakkeregionen, krampeanfald, opistotonus, tremor og trigeminus parese.

Diskussion og konklusion

Vores studie viste, at blandt hunde med vestibulære symptomer var perifer vestibulær dysfunktion langt hyppigere forekommende end central vestibulær dysfunktion i vores hospitalspopulation på Universitetshospitalet for Familiedyr, og at idiopatisk vestibulært syndrom, som er lokaliseret perifert, alt i alt var den hyppigst diagnosticerede tilstand.

Mange vestibulære symptomer var overlappende og optrådte hos både hunde med perifert og centralt lokaliseret vestibulær dysfunktion, men nedsat mentalstatus og nedsat proprioception var to symptomer, som var statistisk signifikant associeret med centralt lokaliseret dysfunktion, om end de også sås ved enkelte hunde med perifere vestibulære tilstande. Endvidere fandtes affektion af andre kranienerver kun i forbindelse med centrale dysfunktioner og blev ikke observeret hos hunde med perifer dysfunktion med undtagelse af facialisparese (CN VII).

Clinical reasoning
Resultaterne fra vores studie stemmer godt overens med et tilsvarende studie af 239 hunde fra The Royal Veterinary College, UK af Harrison et al. (2021), som på baggrund af de påviste kliniske sammenhænge har udarbejdet en »clinical reasoning«-model for udredningen af vestibulære symptomer.

Formålet med clinical reasoningredskabet er at fremme beslutninger i klinisk praksis med henblik på de diagnostiske planer, behandlingen og prognosen for den enkelte patient, hvor beslutningsprocessen baseres på de aktuelle kliniske fund i kombination med den evidensbaserede viden, der ligger på området og dyrlægens egen kliniske erfaring^9,10.

De kendte kliniske sammenhænge kan, med forbehold for det tab af detalje som en sådan forsimplet model altid giver anledning til, koges ned til et diagnostisk flowdiagram, hvor netop de aktuelle kliniske fund i kombination med evidensbaseret viden kan lede klinikeren frem til den/de mest sandsynlige diagnoser (figur 4).

Step 1 i clinical reasoning-modellen består i, ud fra det kliniske billede, at lokalisere dysfunktionen som enten perifer eller som central vestibulær. Der er, som angivet, fælles symptomer, som kan ses ved begge dysfunktioner, men central vestibulær dysfunktion vil oftest give anledning til specifikke symptomer, som leder i en central retning, fx nedsat proprioception og nedsat mentalstatus. Tilsvarende kan facialis parese og Horners syndrom være med til at lokalisere tilstanden til det perifere system¹¹. 

Step 2 består i, efter lokalisationsbestemmelse, at fremføre den eller de mest sandsynlige diagnose/r på baggrund af hundens signalement, sygdommens start og udvikling og eventuelt andre neurologiske fund. Hos en ung hund med central vestibulær sygdom er MUO således den mest sandsynlige diagnose, mens der hos en ældre hund mere sandsynligt vil være tale om neoplasi (figur 4). For centrale vestibulære symptomer fandt Harrison et al. (2021) desuden en statistisk signifikant sammenhæng mellem intrakraniel neoplasi og ældre hunde; det samme var gældende for iskæmisk infarkt. Dette kunne vi dog ikke påvise i vores eget studie, formodentlig på grund af for få cases inden for disse diagnoser.

Ser man derimod på symptomer fra det perifere vestibulære apparat, vil den mest sandsynlige diagnose hos en ung hund være otitis media/interna – ikke mindst, hvis der er tale om fransk bulldog eller mops, mens den mest sandsynlige diagnose hos den ældre hund med perifere vestibulære symptomer er idiopatisk vestibulært syndrom (egne resultater samt Harrison el., 2021).

Det er vores håb, at clinical reasoning-modellen kan være en hjælp til at lokalisere den vestibulære dysfunktion (step 1) og på den måde hjælpe til at fastlægge den videre udredningsplan for patienten, fx billeddiagnostik og/eller CSF-analyse, og behandlingen derefter.

Prognosen for hunde med perifer lokaliset dysfunktion vil ofte være bedre end ved centralt lokaliserede, jævnfør de mest almindelige diagnoser associeret med henholdsvis perifer og central vestibulær dysfunktion (figur 3). Samtidig er det vigtigt at huske, at prognosen for fx stroke og visse typer af MUO er god, hvilket understreger behovet for MRI- og CSF-analyse, hvor disse diagnoser mistænkes^12,13. Som det fremgår af nærværende studie, ligger der alene i den kliniske neurologiske undersøgelse og hundens signalement meget værdifuld information, som kan lede til en velargumenteret plan i forhold til blandt andet behovet for disse udvidede diagnostiske undersøgelser og den generelle vejledning af ejeren.