Contagiøs equin metritis (CEM) forårsages af bakterien Taylorella equigenitalis, der giver smitsom livmoderbetændelse hos hopper. T. equigenitalis er en kokkoid Gram-negativ bakterie, der er langsomt voksende og har specielle vækstkrav. Bakterien overføres ved bedækning, insemination eller indirekte kontakt. Inficerede hopper vil kunne udvikle livmoderbetændelse med væske i livmoderen og nogle gange pusholdig flåd 10-14 dage efter smitteoverførsel. Mange hopper udviser dog kun uspecifikke symptomer eller slet ingen tegn på infektion, selv om de er smittet. Oftest bliver de smittede hopper ikke drægtige, og hvis de skulle blive drægtige, vil der være risiko for, at de aborterer senere i drægtigheden, eller at deres foster enten bliver smittet under drægtigheden eller ved foling. Hopper kan ved naturlig bedækning overføre bakterien til hingste, som bærer bakterien på penis og forhud og som regel uden kliniske symptomer.
CEM er en sygdom, som kun forekommer blandt dyr inden for hesteslægten. Æsler kan være inficeret med T. asinigenitalis, som er tæt beslægtet med T. equigenitalis. CEM findes i flere lande i Europa, men har sjældent været påvist i Danmark, hvor CEM blev påvist i to heste i 2019 og før det i 2009. Sygdommen kan have store konsekvenser for hesteholdet på grund af manglende drægtighed, manglende indtægt fra bedækninger samt udgifter til prøveudtagning, diagnostik og behandling, som ofte kan være langvarig.
CEM er en anmeldepligtig sygdom i Danmark (1, 2), og SSI er nationalt referencelaboratorium for sygdommen. Hvis den pågældende hest har kliniske symptomer, afholder Fødevarestyrelsen omkostningerne for CEM-analyserne, jævnfør gældende lovgivning (3). Ved indsendelse af prøver er det derfor vigtigt at påføre indsendelsesblanketten information om, hvorvidt indsendelse sker i tilslutning til en klinisk mistanke om CEM. Ved indsendelse af prøver, som skal betales af Fødevarestyrelsen, er det endvidere vigtigt, at entydige identifikationsoplysninger om hesten fremgår af indsendelsesblanketten (fx mikrochip-nummer). I alle andre tilfælde betales analysen af indsenderen.
Diagnostik af CEM
CEM diagnosticeres ved påvisning af T. equigenitalis ved dyrkning eller PCR. Bakterien dyrkes på faste medier med lyseret blod (chokolade-agar med eller uden antibiotika) ved 35-37°C i en atmosfære, som indeholder 5 % CO2. Der går fra 4-10 dage, før bakteriekolonierne bliver synlige på agarpladerne. Da bakterien er sart og hurtigt dør uden for sit normale miljø, er det nødvendigt at benytte kulsvabere til udtagning af prøver til dyrkningsundersøgelse, ligesom det er nødvendigt, at prøver ankommer til laboratoriet indenfor 48 timer efter udtagning. En almindelig udfordring for dyrkningsundersøgelsen er overvækst af følgeflora, som yderligere vanskeliggør identifikation af langsomt voksende T. equigenitalis og kræver anvendelse af både selektive og ikke-selektive agarplader for at forbedre sensitiviteten af metoden. Grundet lang analysetid og den lave sensitivitet bliver dyrkning ikke brugt rutinemæssigt på SSI, men kan bestilles efter forudgående aftale.
PCR, som detekterer bakterie-DNA, er en langt hurtigere og mere følsom metode end dyrkning.
Den kan detektere både levende og døde T. equigenitalis-bakterier med den samme pålidelighed og uanset tilstedeværelsen af følgeflora i prøven. Derudover er metoden også velegnet til undersøgelse af almindelige svaberprøver, som har været undervejs i mere end 48 timer efter udtagning. SSI anvender PCR som standardmetode til påvisning af T. equigenitalis (4). Metoden benyttes også af EUs referencelaboratorium for hestesygdomme (ANSES, Paris) og anbefales af Office International des Epizooties (OIE). Analysen udføres på svaberprøver fra hestens kønsorganer (3-4 prøver per dyr). Fra hingste udtages der typisk prøver fra fire lokaliteter på penis: Præputium, processus urethralis samt fossa glandis og sinus urethralis. Fra hopper udtages prøver fra sinus clitoridis og fossa clitoridis, samt endometriet og cervix fra ikke-drægtige hopper.
Resistens
For at udføre resistensbestemmelse er det nødvendigt at fremdyrke en renkultur af bakterien. Der findes hverken en standardmetode eller tolkningskriterier til resistensbestemmelse af T. equigenitalis. I forskningsartikler findes dog en håndfuld beskrivelser af forskellige metoder til resistensbestemmelse baseret på diskdiffusion og agarfortynding.
De nævnte metoder er justeret med henblik på at optimere væksten af denne organisme ved at forbedre dyrkningsmediet og tilpasse bakteriekoncentration samt inkubationstiden. Ved resistensbestemmelsen bliver der anvendt kvalitative kriterier for andre bakterier som fx Pasteurellaceae, da tolkningskriterier for T. equigenitalis og T. asinigenitalis endnu ikke er defineret (5-7).
Om udbruddet hos islandske heste
SSI modtog den første positive T. equigenitalis-prøve fra en hingst den 26. juni 2020. I perioden frem til den 1. september 2020 modtog SSI i alt 740 prøver fra 272 indsendelser fra i alt 249 forskellige heste. Der blev påvist T. equigenitalis-DNA i 106 af disse heste, herunder fra 14 hingste og 92 hopper, svarende til en prævalens på 42,6 % blandt de undersøgte heste.
Prøverne var indsendt fra 48 forskellige dyrlæger/dyrlægepraksisser, som hver indsendte prøver fra mellem 1 og 85 heste. Hovedparten af prøverne var udtaget fra islandske heste vurderet ud fra dyrlægernes oplysninger og hestenes navne. I flere tilfælde har oplysningerne dog været mangelfulde, så det er muligt, at andre hesteracer også er repræsenteret blandt de indsendte prøver.
Alle 14 T. equigenitalis-positive hingste blev sat under offentligt tilsyn af Fødevarestyrelsen umiddelbart efter det positive resultat. Efter behandling blev alle 14 hingste testet og igen fundet negative for T. equigenitalis, og det offentlige tilsyn blev derfor ophævet. De fleste af disse opfølgende prøver blev udtaget 7-10 dage efter behandlingens ophør. I tillæg har flere dyrlæger fået det negative resultat bekræftet ved at tage nye prøver 21 dage efter afsluttet behandling. Disse prøver blev dog ikke analyseret på SSI. Ingen hopper blev sat under offentligt tilsyn. SSI har kun modtaget opfølgende prøver fra et lille antal af de positive hopper. SSI har derfor ingen oversigt over den aktuelle status for disse hopper.
SSI har i forbindelse med sommerens udbrud rendyrket og resistenstestet en enkelt stamme ved at anvende en tilpasset bouillonfortyndingsmetode. Denne viste resistens over for streptomycin og let nedsat følsomhed over for sulfametoxazole og trimethoprim testet enkeltvis. Stammen så derimod ud til at være følsom over for de øvrige 13 undersøgte antibiotika (ampicillin, azithromycin, cefotaxim, ceftazidim, ciprofloxacin, colistin, erythromycin, gentamicin, kloramfenikol, meropenem, nalidixan, tetracyclin og tigecyclin). Helgenom-sekvensering af stammen viste, at streptomycinresistens skyldes en punktmutation i rpsL-genet, der koder for det ribosomale S12-protein. Denne resistensmekanisme er tidligere beskrevet i T. equigenitalis (8). Der blev ikke fundet resistensgener i stammen.
Behandling af hestene
SSI har fra de indsendende dyrlæger fået oplyst, at alle positive hingste er blevet antibiotikabehandlet og også mange af de positive hopper. Ifølge dyrlægerne er mange forskellige behandlingsprotokoller blevet anvendt. Flere har benyttet den protokol, som findes på Den Danske Dyrlægeforenings hjemmeside under Faggruppe Hest (9,10). Anbefalingen går i korthed ud på lokal behandling af eksterne genitalier med 4 % klorhexidin-sæbe i 5-10 dage efterfulgt af påsmøring af 1 % sølvsulfadiazin-creme (Flamacin). Hos ikke-drægtige hopper foretages i tillæg skylning og antibiotikabehandling af uterus i 5-10 dage. Den lokale behandling kombineres med systemisk behandling med antibiotika i 5-10 dage. Forskellige antibiotika har været benyttet, herunder trimethoprim-sulfametoxazole, penicillin, gentamicin og ampicillin. Enkelte dyrlæger har benyttet intramammarier til intrauterin behandling.
Når behandlingen er afsluttet, bør der tages opfølgende prøver 21 dage efter endt behandling. Hvis en ny prøve udtages lige efter en antibiotikabehandling, er der risiko for falsk-negative resultater, hvis mængden af overlevende bakterier er for lav til, at testen kan detektere dem. OIE anbefaler derfor, at der udtages prøver tidligst 7 dage efter systemisk behandling og 21 dage efter lokal behandling (11). I forbindelse med etableringen af det offentlige tilsyn for CEM angiver Fødevarestyrelsens retningslinjer, at hingste kan testes igen tidligst 7 dage efter endt behandling, og at de atter kan anvendes til bedækning, hvis prøverne er negative.
For hingstene har SSI erfaret, at de efter behandling er testet negative for T. equigenitalis, hvilket tyder på, at behandlingen har været effektiv. For hopperne har SSI ikke tilstrækkelig information til at drage konklusioner. Det har været rapporteret, at det kan være vanskeligt at eliminere T. equigenitalis fra en positiv hoppe. International Code of Practice angiver fx, at positive hopper først bør betragtes som negativ, hvis den tester negativt i hver af de tre påfølgende brunstperioder (12). På baggrund af dette vil det være en ekstra sikkerhed at teste alle heste, der har været positive i 2020 samt mulige smittekontakter før næste avlssæson.
Oprindelse og spredning i Danmark
Som nævnt ovenfor har T. equigenitalis kun været påvist sporadisk i Danmark gennem de sidste årtier. DTU Veterinærinstituttet påviste positive dyr i 1997, 2002, 2003 og 2009. Derefter har der været 10 år uden laboratoriepåviste tilfælde i Danmark. Da mange dyrlæger har sendt prøver til udenlandske laboratorier, er det vanskeligt at være sikker på problemets omfang. I juli og november 2019 blev CEM påvist hos to hingste fra forskellige besætninger. Der er ingen kendte relationer mellem disse dyr og udbruddet hos islandske heste i 2020. Det er muligt, at sygdommen har været til stede i Danmark på et lavt niveau i flere år uden at blive opdaget. Det kan heller ikke afvises, at sygdommen er blevet introduceret fra udlandet. Der er tæt kontakt mellem hestemiljøerne i Danmark og Tyskland, og heste bliver transporteret hyppigt over grænsen i forbindelse med bedækning. CEM er almindeligt forekommende i Tyskland, og i perioden 2009 til 2018 har der i Tyskland årligt været rapporteret mellem 5 og 69 tilfælde.
I forbindelse med opklaringen af det danske CEM-udbrud er der påvist mange lokale smittekæder mellem hopper og hingste samt smitteoverførsel på stutterier, men selve oprindelsen til udbruddet er ukendt. SSI er i gang med genetiske undersøgelser for at sammenligne bakteriestammer fra dette års udbrud med stammer fra tidligere år og med stammer fra andre lande. Når disse analyser er afsluttet, er vi forhåbentlig i stand til at afgøre, hvor udbrudsstammen kommer fra.
