Immun-Medieret Hæmolytisk Anæmi (IMHA) hos hund

Fordi Rebecca Langhorn arbejder på  et henvisningshospital og netop har hæmatologi som sin primære kliniske interesse, ser hun flere hunde med IMHA, end man ellers forventes at se i primær praksis, hvor incidensen i litteraturen anslås til at være 0,2 %. Racerne cockerspaniel, springerspaniel og puddel er i flere studier fundet særligt disponerede, ligesom der er overrepræsentation af tæver og unge til midaldrende hunde. Hvad kendekender så de nye konsensusguidelines?

- I mange år har man inddelt sygdommen i kategorierne primær og sekundær. Primær IMHA beskriver de idiopatiske tilfælde og udgør op til 70 %, hvorimod sekundær IMHA beskriver tilfælde med en erkendbar udløsende årsag til den immun-medierede proces. Konsensusguidelines introducerer i stedet terminologien nonassociativ og associativ IMHA, hvor den associative form  (tidligere sekundær) kan associeres med en udløsende årsag, mens den nonassociative enten er sandt idiopatisk eller har en underliggende årsag, der ikke kan bekræftes, herunder faktorer relateret til fx genetik, miljø eller mikrobiom. Med introduktionen af den nye terminologi forsøger man ligeledes at definere, at tilstedeværelsen af en anden sygdom ikke nødvendigvis betyder, at denne sygdom er den udløsende faktor for IMHA, forklarer Rebecca og tilføjer, at der kan være tale om komorbiditet, altså tilstedeværelse af to sygdomme på samme tidspunkt, hvilket skal tages med i betragtning, når hundens behandling planlægges, og dens respons på denne vurderes.

- I takt med, at der kortlægges ny viden, er det muligt, at den procentvise fordeling af nonassociativ/primær versus associativ/sekundær IMHA ændres.

Patogenese og patofysiologi

Nonassociativ/primær IMHA er en type II (antistof-medieret) hypersensitivitetsreaktion, der giver sig udslag i hæmolyse, forklarer Rebecca, mens der ved ved associativ/sekundær IMHA er tale om en underliggende faktor, som udløser den immun-medierede proces og dermed hæmolysen.

- Infektiøse sygdomme, cancer og farmaka er de hyppigst beskrevne årsager, omend ikke alle rapporter har bevist en sammenhæng. De bedst forståede mekanismer for, hvordan disse sygdomme og farmaka kan forårsage IMHA, er blotlæggelse af normalt skjulte epitoper på erytrocytternes overflade, molekylær lighed og hapten-dannelse. Molekylær lighed opstår, hvor et agens bærer et antigen med så meget lighed med et erytrocytært overflademolekyle, at antistoffer udviklet mod agens også opsoniserer erytrocytterne. Haptener dannes, hvor et lægemiddel binder til erytrocytternes overflade, og kombinationen af erytrocyt-overflademolekyle og lægemiddel tilsammen danner et epitop, der udløser et immun-respons. Endelig er det vigtigt at huske, at IMHA kan opstå som del af en større immunologisk sygdomsproces, såsom systemisk lupus erythematosus (SLE).

Immun-medieret hæmolyse kan yderligere opdeles i en ekstravaskulær og en intravaskulær form. Som Rebecca meget malende beskriver, eksekveres den ekstravaskulære hæmolyse af makrofager, som befinder sig i kanten af henholdsvis milt, lever og knoglemarvskapillærer. Makrofagernes placering er årsagen til termen ekstravaskulær. Disse makrofager foretager hel eller delvis fagocytose af erytrocytterne, fordi et antistof (oftest IgG) har bundet sig til disses overflademolekyler og dermed mærket (opsoniseret) dem til destruktion.

- Den intravaskulære hæmolyse kan foregå hvor som helst i blodbanen og er komplement-medieret. Som oftest er IgM-antistoffer ansvarlige for, at komplement kan binde sig til erytrocytterne. Udløsning af komplementkaskaden fører til indsættelse af en pore (membrane attack complex) i cellemembranen, hvor ved vand via osmose siver ind i erytrocytterne, som sprænges.

Diagnosticering

Regenerativ versus non-regenerativ anæmi
I udredningen af en patient med potentiel IMHA er hæmogram (herunder vurdering af en blodudstrygning), biokemi og urinanalyse første skridt efter den kliniske undersøgelse.

- I den klassiske beskrivelse af IMHA i litteraturen præsenterer hunden med regenerativ anæmi. Dette er også tilfældet for omkring 70 %, og da årsagen til regenerativ anæmi altid er tab af cirkulerende erytrocyt-masse med en samtidigt velfungerende knoglemarv (dvs. enten blodtab eller hæmolyse), er bekræftelse af regeneration et stort skridt på vej mod at stille diagnosen. Derfor er det vigtigt at kunne skelne regenerativ og non-regenerativ anæmi, siger Rebecca, der qua sin undervisning i emnet har bemærket, at denne skelnen kan volde lidt problemer.

- Den første faldgrube er, at udviklingen af et regenerativt respons tager tre-fem dage. Hunden kan derfor ved præsentation have tilsyneladende non-regenerativ anæmi, som i virkeligheden er »præ-regenerativ«. Næste faldgrube er at vurdere graden af retikulocytose. Omend enhver stigning i retikulocyttallet i forhold til referencen tyder på et vist respons fra knoglemarven, bør betegnelsen regenerativ anæmi kun anvendes, hvis patientens retikulocyt-respons når det niveau, der kan forventes af en rask knoglemarv ved et givent fald i hæmatokrit (se tabel 1). Et beregnet retikulocytindex >1 kan også anvendes som indikator for regenerativ anæmi.

Tabel 1. Regenerativ anæmi kan bekræftes, hvis hundens retikulocyt-respons svarer til det forventede respons fra en rask knoglemarv ved et givent fald i hæmatokrit. Tabellen anvendes på Universitetshospitalet for Familiedyr, modificeret fra Ettinger & Feldman´s Textbook of Veterinary Internal Medicine.

- Sidst, men ikke mindst, er det vigtigt at huske, at der findes IMHA-patienter med reelt non-regenerativ anæmi. I disse tilfælde involverer sygdommen knoglemarven, hvor forstadierne til erytrocytterne kan angribes enten på stamcellestadiet (pure red cell aplasia) eller ved et såkaldt modnings-arrest, hvor et senere udviklingsstadie angribes.

Ekstravaskulær versus intravaskulær hæmolyse
Spherocytose er et af de klassiske kendetegn på IMHA og opstår ved partiel fagocytose af erytrocytterne, hvilket, som tidligere nævnt, sker ved ekstravaskulær hæmolyse.

- Forekomst af spherocytose vurderes på en blodudstrygning og kræver en vis erfaring med hæmatologisk mikroskopi. Op til 95 % af hunde med IMHA vil have spherocytose ved præsentation. Det er dog vigtigt at huske, at få spherocytter kan forekomme ved andre tilstande, fx efter slangebid, hvorfor konsensusguidelines anbefaler et cut-off for relevant spherocytose (se tabel 2).

- Ekstravaskulær hæmolyse vil også give sig udtryk ved hyperbilirubinæmi (klinisk erkendt som ikterus, hvis bilirubin-koncentrationen overstiger ca. 30 μmol/L) og/eller bilirubinuri, fordi leveren omsætter hæmoglobin fra de mange fagocyterede erytrocytter til bilirubin.

- Intravaskulær hæmolyse vil derimod give sig udslag i hæmoglobinæmi og hæmoglobinuri, fordi den massive ødelæggelse af erytrocytter i cirkulationen vil frigive hæmoglobin direkte til blodbanen. Hæmoglobinuri vil ofte være observeret af ejeren, som beskriver »blod i urinen« ved anamnesen. Det er op til klinikeren ved mikroskopi af urinsedimentet at skelne hæmoglobinuri fra hæmaturi og dermed bekræfte den intravaskulære hæmolyse, siger Rebecca.

På blodudstrygningen kan man også, omend sjældent, se tegn på intravaskulær hæmolyse i form af såkaldte ghost-celler, store og helt blege erytrocytter, som er fikserede lige inden den komplement-medierede osmose af vand ind i cellerne fører til deres destruktion.

- Ekstravaskulær hæmolyse ses ofte alene, mens intravaskulær hæmolyse næsten altid vil ses i kombination med den ekstravaskulære form. Det er prognostisk relevant for klinikeren at vurdere, hvilken form for hæmolyse patienten udviser, fortæller Rebecca.

Bekræftelse af diagnosen
I den nye konsensus om diagnosticering af IMHA er der opsat kriterier for bekræftelse af sygdommen, som kan være klinikeren til stor hjælp. Disse inddeles i 1) kriterier for bekræftelse af en immun-medieret proces rettet mod erytrocytterne og 2) kriterier for bekræftelse af hæmolyse (se tabel 2). Som det ses af første gruppe af kriterier, bør den immun-medierede proces selv ved markant spherocytose bekræftes yderligere af en test, der beviser forekomst af antistoffer rettet mod erytrocytterne. I praksis kan dette undersøges ved saltvands-agglutinationstest eller Coombs test. Flowcytometri er en tredje mulighed, som dog oftere anvendes i forskningssammenhæng. Veterinært Diagnostisk Laboratorium på Universitetshospitalet for Familiedyr kan udføre både Coombs test og flowcytometri til hjælp i diagnosticeringen af hunde med IMHA.

Tabel 2. Kriterier for diagnosticering af IMHA hos hund. Hvis en hund opfylder ≥2 kriterier for en immun-medieret proces mod erytrocytterne og ≥1 kriterium for hæmolyse, kan diagnosen bekræftes. Frit efter ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats.

- Kombinationen af de to grupper af kriterier er vigtig, idet hæmolyse alene også kan ses ved oxidativ skade (fx efter indtag af løg/hvidløg), arvelige enzymdefekter eller alvorlig hypofosfatæmi. Hvis patienten opfylder to eller flere kriterier for en immun-medieret proces samt et eller flere kriterier for hæmolyse, kan diagnosen bekræftes. Opfyldes nogle, men ikke et tilstrækkeligt antal kriterier, kan sygdommen mistænkes, men differentialdiagnoser bør i højere grad overvejes, fortæller Rebecca.

Nonassociativ versus associativ IMHA
Bekræftelse af diagnosen IMHA kan ikke afgøre, hvorvidt der er tale om en idiopatisk tilstand eller ej. Det er således vigtigt at undersøge dette, før behandling igangsættes. Rebecca forklarer, at man, såfremt en mulig udløsende årsag erkendes, betragter og behandler hunden som havende associativ/sekundær IMHA, omend sammenhængen ikke altid kan bekræftes.

Listen over lægemidler, som er muligt udløsende for IMHA, er lang, og derfor råder Rebecca ikke til, at man forsøger at lære sig den udenad. I stedet anbefaler hun, at man i sin anamnese får en detaljeret opgørelse af al medicin, som hunden får eller har fået for nylig, inklusive kosttilskud, og efterfølgende selv i en litteratursøgning undersøger, om nogle af disse tidligere er associeret med IMHA. I så fald bør behandlingen straks afsluttes og et alternativ opstartes om nødvendigt. Hvis en hund med IMHA er vaccineret inden for den sidste måned, anses dette også for at være en mulig kausal faktor.

- Enhver infektion kan i princippet udløse IMHA. Dyrets rejsehistorik er vigtig at få oplyst for at kunne undersøge for relevante infektiøse lidelser. Størst evidens for en kausal sammenhæng med IMHA findes for babesiose, som i nyere tid er diagnosticeret hos enkelte hunde i Danmark uden kendt rejsehistorik. Man bør derfor altid have denne sygdom med i sine diagnostiske overvejelser, og helt generelt anbefales det at screene hunde for endemiske vektorbårne sygdomme, siger Rebecca.

Det er vigtigt at have for øje, at hovedparten af hunde med IMHA, også de idiopatiske, vil have et kraftigt inflammatorisk respons. Rebecca har bemærket, at mange tolker neutrofili (+/- venstreforskydning) samt en høj CRP hos disse hunde som et udtryk for stor sandsynlighed for associativ/sekundær IMHA som følge af en infektion og derfor iværksætter behandling med antibiotika.

- Inflammation kan naturligvis føre til mistanke om infektion, men hos hunde med IMHA er de inflammatoriske parametre nytteløse til at hjælpe i denne vurdering. Neutrofili, selv hvis den er udtalt og med venstreforskydning, og forhøjet CRP hos patienter med IMHA er forventelig på grund af den inflammation, der opstår ved vævsskade, fastslår Rebecca.

Erytrocytterne kan regnes for væv på linje med eksempelvis levervæv, og deres destruktion vil i sig selv forårsage et inflammatorisk respons. Undersøgelse for infektioner kan derfor kun foretages ved mikrobiologiske og PCR- (+/-serologiske) analyser, hvor dette findes relevant på baggrund af kliniske og billeddiagnostiske fund samt hundens rejsehistorik.

- Enhver form for cancer er en mulig udløsende faktor og bør så vidt muligt udelukkes i et diagnostisk øjemed. På Universitetshospitalet for Familiedyr foretages røntgen af thorax og ultralyd af abdomen ved udredning af IMHA, og der udtages finnålsaspirater, hvis billeddiagnostik afslører mistænkelige fund, ligesom også lymfeknuder aspirereres, hvis disse findes forstørrede.

Det sidste, der bør overvejes i udredningen, er, om patienten har andre igangværende immun-medierede processer, som kan give anledning til mistanke om SLE eller Evans syndrom (samtidig immun-medieret trombocytopæni). Sidstnævnte bør dog kun overvejes ved markant trombocytopæni (< 30 mia/L), mener Rebecca, da trombocytopæni er forventelig hos hunde med IMHA grundet forbrug ved den kraftige inflammation og også kan opstå ved alvorlige komplikationer såsom dissemineret intravaskulær koagulation.

Muligheder for behandling

For patienter med associativ/sekundær IMHA afhænger behandlingen naturligvis af den udløsende årsag, forklarer Rebecca.

- Immunsupprimerende behandling alene vil for disse patienter kun have suboptimal effekt og i en del tilfælde kunne være til direkte fare for patienten. Kortvarig immunsuppression kan være nødvendig i nogle tilfælde, hvis patienten ikke svarer tilstrækkeligt på behandling/fjernelse af den mistænkte underliggende årsag, men dette bør tilgås med stor forsigtighed og i særdeleshed undgås ved infektioner så vidt overhovedet muligt.

Immunsupprimerende behandling
For behandling af nonassociativ/primær IMHA er prednisolon i en immunsupprimerende dosis stadig førstevalget. Ifølge Rebecca findes der ikke evidens for, at kombination med et andet immunosuppressivt medikament generelt er bedre end behandling med prednisolon alene.

- Der er dog klart scenarier, hvor kombinationsbehandling er anbefalelsesværdig. Har en hund historik om at have tålt prednisolon i høje doser dårligt, eller er det en hund af meget stor race, vælger man ofte at kombinere med et andet immunosuppressivt medikament for at kunne nedtrappe prednisolonen hurtigere. Kombinationsbehandling påbegyndes ligeledes fra starten, hvis patientens kliniske tilstand er kritisk eller ved tilstedeværelse af negative prognostiske faktorer. Her er rationalet, at de forskellige farmaka har forskellig virkningsmekanisme, hvorved immunforsvaret supprimeres ad flere veje, og man dermed har større chance for et favorabelt respons. Endelig anbefales det i de nye konsensusguidelines at opstarte kombinationsbehandling, hvis en hunds hæmatokrit ikke holder sig stabil under første uges behandling med prednisolon – dvs. ved et fald på ≥5% på 24 timer – eller hunden efter en uges behandling med prednisolon stadig har behov for erytrocyt-holdige blodprodukter.

Anbefalede farmaka som andet valg er i alfabetisk rækkefølge: Azathioprin, cyclosporin og mycophenolate.

- Man kan ikke på baggrund af hidtidige studier fremhæve et præparat frem for de andre, men cyclosporin er lettilgængeligt og et velkendt præparat i veterinær praksis, hvorfor valget ofte falder på dette, oplyser Rebecca.

Nedtrapning af den immunsupprimerende behandling bør ifølge konsensusguidelines tidligst påbegyndes, når patienten har haft en stabil hæmatokrit (>30%) i to uger. Personligt foretrækker Rebecca også, at spherocytose og tegn på hæmolyse er ophørt, før hun påbegynder nedtrapning.

- Nedtrapningen af prednisolon anbefales at foretages i intervaller på to-tre uger med en nedtrapning på 25 % af den givne dosis. Hvis en patient får kombinationsbehandling, kan nedtrapningen af prednisolon foretages med op til 33 %. Der bør som minimum måles en hæmatokrit og optimalt analyseres et fuldt hæmogram inden hver nedtrapning. Der er ikke endelig konsensus om, hvordan nedtrapning bør foretages af det andet medikament for hunde i kombinationsbehandling, men en ofte anvendt protokol er først at påbegynde nedtrapning af dette, når hunden er trappet helt ud af prednisolon og så følge en lignende nedtrapningsprotokol som for prednisolonen.

Rebecca forklarer, at der, for patienter, der ikke responderer på ovenstående protokol, på større hospitaler findes flere, men mere eksperimentelle behandlingsmuligheder i form af human immunoglobulin og terapeutisk plasmaferese, som i nogle tilfælde kan være livreddende. Af igangværende ny spændende forskning nævner Rebecca endvidere et amerikansk projekt, der undersøger komplement-hæmmere til hunde med IMHA. Disse vil teoretisk kunne have særlig effekt ved intravaskulær hæmolyse. Resultaterne af projektet foreligger endnu ikke.

Transfusionsmedicin
Rebecca forklarer, at en del patienter vil have behov for transfusion med erytrocyt-holdige blodprodukter.

- Behov skal ikke vurderes på baggrunden af hæmatokritten, men ud fra, om hunden har kliniske tegn på hypoxi. Ved behov for transfusion er packed RBCs det mest optimale produkt, da hunden kun har mistet erytrocyt-masse, ikke plasma. Ideelt set bør produktet ikke være ældre end syv til ti dage, da ældre blodprodukter er fundet associeret med øget mortalitet hos hunde med IMHA. Frisk fuldblod er et godt alternativ, hvis man ikke har adgang til en blodbank.

Antitrombotisk behandling
Den hyppigste årsag til død hos IMHA-patienter er trombose, hvorfor det anbefales i konsensusguidelines, at alle hunde med IMHA opstartes på antitrombotisk behandling.

- De overordnede typer af antitrombotiske farmaka er antikoagulantia (hepariner eller faktor X-hæmmere) og trombocyt-hæmmere (clopidogrel eller aspirin). IMHA giver typisk anledning til venøse frem for arterielle tromber, hvilket giver antikoagulantia en teoretisk fordel, som også bekræftes af en gavnlig effekt på overlevelse i humane og enkelte hundestudier. Ikke desto mindre kræver behandling med hepariner daglige injektioner og individuel gradvis dosisjustering baseret på koagulations-assays, hvorfor dette i primær praksis kan være vanskeligt at arbejde med. I stedet kan man overveje trombocyt-hæmmere.

- Clopidogrel anvendes ofte til hunde med IMHA på Universitetshospitalet for Familiedyr, men bør naturligvis ikke opstartes, hvis patienten har alvorlig trombocytopæni – den anbefalede grænse ifølge konsensuspanelet er <30 mia/L. Et alternativ er faktor X-hæmmeren rivaroxaban, som hører under antikoagulantia.

Rebecca håber, at der inden for få år vil publiceres større randomiserede studier, der sammenligner rivaroxaban og clopidogrel, men endnu er det ikke muligt at fremhæve det ene frem for det andet i praksis.

- Risikoen for tromber ved IMHA er størst de første 14 dage af sygdomsforløbet, men da prednisolon i sig selv øger risikoen for trombose, anbefales det at fortsætte den antrombotiske behandling, indtil prednisolon er seponeret.

- De fleste tilfælde af recidiv ses i løbet af eller kort efter nedtrapningen af den medicinske behandling og ses hos omkring 10-15 %. Det anbefales at monitorere en hund indtil fire uger efter endt behandling. Selv hvis en hund udvikler IMHA flere år efter et endt behandlingsforløb, kaldes det dog stadig recidiv, forklarer Rebecca.

Prognose

Ifølge den amerikanske litteratur er mortalitetsraten for IMHA hos hund op til 50 %. Rebecca har dog, uden at foretage decideret statistik på Universitetshospitalet for Familiedyrs patienter, en fornemmelse af, at overlevelsesprocenten er lidt højere i Danmark, noget som flere kollegaer i intern medicin bekræfter hende i.

- Prognostisk har det relevans at skelne imellem intra- og ekstravaskulær hæmolyse. Tilstedeværelsen af intravaskulær hæmolyse indikerer en dårligere prognose for hunden, hvilket man kan forestille sig flere grunde til. Processen kan finde sted overalt i blodbanen på en gang, mens ekstravaskulær hæmolyse kun sker ved passage forbi makrofager. Desuden forårsager intravaskulær hæmolyse frigivelse af hæmoglobin direkte til blodbanen, hvilket kan give anledning til akut nyreskade og også kan øge risikoen for trombose. Foruden intravaskulær hæmolyse er bl.a. forhøjet urea erkendt som en individuel negativ prognostisk faktor. Men interessant nok er graden af anæmi ikke en indikator for prognose, så man skal ikke opgive en hund ud fra, at anæmien er af meget alvorlig grad, slutter Rebecca.