Halthed relateret til hofteleddet hos hest - del II: Udvalgte diagnoser

Patologi i relation til hofteleddet hos hest er umiddelbart sjældent forekommende, men en kilde finder, at hele 33 % af dennes selekterede pelvis-ultralydsscanninger i en blandet hestepopulation har patologiske fund relateret til hofteleddet³⁹.

I en population af heste, der var scintigraferet pga. bagbenshalthed eller nedsat præstation (n = 128), fandt man scintigrafioptag relateret til hofteledsregionen hos 7,8 %, og yderligere 8,6 % havde scintigrafioptag relateret til både hofteleddet og andre pelvisstrukturer⁸.

Hos heste med patologi relateret til hofteleddet kan eventuelt identificeres krepitation, palperes hævelse eller asymmetri rektalt, i mere kroniske tilfælde ses gluteus og quadriceps atrofi og i sjældnere tilfælde ses pelvis-asymmetri eller hæmatomer⁴⁰.

Acetabulumfrakturer

Forekomst

Et studie (n = 28) fandt, at acetabulumfrakturer var den hyppigste fraktur i en population med pelvisfrakturer¹, og yderligere er der fundet acetabulumfrakturer hos 49 ud af 76 heste med pelvisfrakturer³² samt hos 11 ud af 19 heste med pelvisfrakturer, hvor alle forekom simultant med andre pelvisfrakturer¹⁹, hvilket et andet studie også fandt en overvægt af³².

Generelt er heste med pelvis- og/eller hofteledsfrakturer højgradig halte i den akutte fase, og det er ofte vanskeligt alene klinisk at lokalisere frakturområdet⁴⁰.

Acetabulum-kantfrakturer

Acetabulum-kantfrakturer (n = 68) var det hyppigste fund i en population af heste med hofteledspatologi, hvor disse patienter selvsagt er mindre halte end heste med komplette acetabulumfrakturer⁴⁰. Diagnosticering af acetabulum-kantfrakturer sker på baggrund af det kliniske billede, ultralydsscanning og eventuelt røntgen, hvor der ses varierende grad af forøget ledvæske ved ultralydsscanning, og opfølgende ultralydsscanninger viser ofte et uændret billede, da der typisk ikke sker opheling af sådanne kantfrakturer⁴⁰. Flere af disse patienter bedres over tid, og nogle bliver komfortable nok til at gå på fold, mens andre kan rides på meget lavt niveau⁴⁰. Her skal man dog have in mente, at dette er vurderet under amerikanske forhold.

Komplette acetabulumfrakturer

Ved komplette acetabulumfrakturer kan hofteledsområdet virke prominent på grund af omkringliggende atrofi og lokal bløddelshævelse, der kan eventuelt palperes/høres krepitation i relation til acetabulum, hvis hesten rokkes fra side til side, og hesten udviser typisk en afkortning af den kaudale fase af skridtet²⁹. I et ældre studie (1989) (n = 100) fandtes statistisk signifikant sammenhæng mellem acetabulumfrakturer og krepitation, mellem hævelse palperet rektalt og acetabulumfrakturer samt mellem pelvis-asymmetri og iliumfrakturer³². Yderligere sås en stærk sammenhæng mellem acetabulumfrakturer og ilium-, pubis- og/eller ischiumfrakturer³² som tidligere nævnt^19,32.

Ultralydsscanning foretages både transkutant og rektalt i forhold til vurdering af acetabulum²⁹. Komplette eller komminutfrakturer kræver ofte longitudinel frem for transvers ultralydsscanning for at vurdere acetabulums overflade optimalt, men et komplet billede af frakturens forløb er ofte meget vanskelig at opnå med ultralydsscanning, hvormed andre modaliteter skal søges⁴⁰. Rektalscanning af acetabulum kan hjælpe til at diagnosticere komplette acetabulumfrakturer, ligesom scanning med benet i forskellige positioner og med mere eller mindre vægtbæring kan være med til at identificere, om en uregelmæssighed i acetabulum er en frakturlinie⁴⁰.

Terapi

Heste med komplette eller komminutfrakturer af acetabulum har ofte meget svære smerter og behandles med boksro, men prognosen er typisk slet, hvor nogle heste dog eventuelt kan overleve til avlsbrug^1,13,40. En caserapport over to unge varmblodshop per – 6 og 12 måneder gamle – med henholdsvis en komminutfraktur af acetabulum og en fissur i acetabulum indikerer, at acetabulumfrakturer på helt unge dyr potentielt har en bedre prognose, derhen at begge disse patienter fandtes rengående efter 6 måneders rekonvalescens, men langsigtet opfølgning mangler³⁶.

Hofteledsluksation/-subluksation

Forekomst og ætiologi

Hofteledsluksation og -subluksation er sjældent forekommende hos hest. Et 55 år gammelt studie foreslog en incidens af hofteledsluksationer på 1 ud af 1.000 ledlidelser baseret på et 10-års-studie på 300.000 militærheste³¹.

Hofteledsluksation optræder langt oftest hos føl, plage, miniatureheste og ponyer ifølge de fleste kilder^15,21,27,28, hvor man hos voksne heste i højere grad ser tendens til, at ilium frakturerer, fremfor at hofteleddet lukserer¹⁵. Når hofteledsluksation forekommer hos den voksne hest, ser man ofte en fraktur af acetabulum samtidig^15,21,27.

I forhold til heste med hofteledssubluksation fandt et studie fra 2009 (n = 7) derimod, at 5 af de 7 heste var voksne heste, 1 var en stor voksen pony, og den sidste et 3-månedersføl⁴. Det vil sige, at her var voksne heste overrepræsenteret. Et andet studie fandt ligeledes, at både hofteledsluksationer og -subluksationer ikke kun forekommer hos små ponyer og føl, idet 15 ud af 19 tilfælde var voksne heste⁴⁰.

For at hofteleddet kan luksere fuldt ud, skal de intra-artikulære ligamenter rumpere, og det kræver et meget stort traume på en voksen hest¹⁵. En hofteledsluksation forekommer via forceret ekstension og rotation udad (supination)^15,23, og i et studie fra 1992 (n = 17) fandtes, at hele 70 % af  luksationerne forekom i kraniodorsal retning²¹. Et studie over hofteledssubluksationer (n = 7) fandt, at også subluksationer primært forekommer kraniodorsalt, hvilket fandtes hos alle patienterne⁴. En ældre kilde beskriver dog yderligere muligheden for luksation medialt forårsaget af voldsom abduktion af benet, hvor lårbenshovedet placeres i relation til foramen obturatorium, hvormed bagbenet abduceres og roteres udad, og hele hofteregionen fremstår markant indfalden²³.

Ætiologien bag hofteledsluksation/-subluksation er oftest et fald eller et spark, men kan også forekomme i relation til dystoki, anlæggelse af en komplet gips på bagbenet^21,35, dysplasi^5,16, opvågning efter narkose^21,28 eller ved løft i lemmerne under fuld narkose²⁸. To caserapporter indikerer, at hofteledsluksation i forbindelse med fuld narkose kan have manglende muskelfylde som en prædisponerende faktor²⁸.

Klinisk billede

Heste med hofteledsluksation er typisk tydeligt halte i skridt, men findes mindre halte end heste med komplette acetabulumfrakturer og mere halte end heste med kun acetabulum-kantfrakturer⁴⁰. Såfremt tilstanden ikke er helt akut, ses yderligere gluteus og quadricepsatrofi⁴⁰. Heste med hofteledsluksation fremstår desuden med et kortere ben, der virker løst, har udad roteret tå og knæ og indad roteret has¹⁵. Yderligere vil den åbne knævinkel og den lodrette position af femur føre til, at trochanter major ligger højere end normalt, og dermed spiles huden ud hen over trochanter major, mens huden distalt for knæet næsten ligger i folder²³. I bevægelse vil den kraniale fase af skridtet være afkortet¹⁵. Der vil eventuelt kunne palperes krepitation i relation til hofteleddet¹⁵.

Hos heste med hofteledssubluksation er symptombilledet mere varierende i forhold til halthedsgrad og alle andre kliniske parametre, men hos nogle heste er observeret, at det modstående ben placeres ind under midtplanet med en deraf følgende moderat tarsus varus konformation af det modstående ben⁴.

Hofteledsluksation kombineret med patellafiksation

Patellafiksation er ofte en følge af hofteledsluksation, særligt hos små ponyer, hvilket foreslås at skyldes, at luksationen fører til en rotation af benet, hvormed rectus femoris-musklen mister muligheden for at løsne patella op fra den fikserede position^3,22. I et studie fra 1992 (n = 17) fandt man patellafiksation hos 5 ud af 17 heste med hofteledsluksation²¹, og i et andet studie over subluksationer (n = 7) fandt man ingen⁴. Men hofteledsluksation kan også opstå som følge af patellafiksation, hvor en voldsom kontraktion af quadricepsmusklen, for at flektere benet, fører til, at lårbenshovedet lukseres ud af acetabulum i stedet for at knæet flekteres^{6,11,12,15,21,33}.

Diagnosticering

Diagnosen hofteledsluksation og -subluksation kan i nogle tilfælde stilles klinisk og kan yderligere verificeres med ultralydsscanning og eventuelt røntgenundersøgelse af hofteleddet^4,15,40. Er leddet sublukseret, kan ultralydsbilledet se normalt ud, hvis hesten hviler på benet eller kun er delvist vægtbærende, men i fuld vægtbærende position vil lårbenshovedet ses displaceret dorsalt⁴⁰. Det er således vigtigt at notere, at hofteleddet i ikke-vægtbærende position vil fremstå normalt, idet lårbenshovedet vil finde tilbage i acetabulum, når hesten hviler på benet⁴⁰. Hos heste med komplet luksation vil lårbenshovedet forblive displaceret uanset benets position⁴⁰.

En hyppig følge til hofteledsluksation og -subluksation er acetabulumfrakturer, svær osteoartritis (OA) samt svær ledeffusion, der eventuelt kan ses beliggende ned i den kranioventrale ledudposning^15,27,40. Dynamisk ultralydsscanning fandtes konklusiv for 7 ud af 7 heste med hofteledssubluksation, hvor 6 af hestene samtidig fandtes at have acetabulum-kantfrakturer, og ved post mortem-undersøgelse fandtes to af hestene yderligere at have delvis ruptur af lig. capitis ossis femoris⁴. Forfatternes hypotese er, at heste med hofteledssubluksation kan have to scenarier. Enten en meget akut og højgradig halthed, hvor en acetabulumfraktur og en skade på lig. capitis ossis femoris er sket simultant med subluksationen, eller en mere lavgradig snigende halthed, hvor der er udviklet ligamentskade og subluksation som en følge af en acetabulumkantfraktur, der har forårsaget instabilitet i leddet⁴.

Terapi

Repositionering af en hofteledsluksation i fuld narkose skal foretages indenfor de første 24-36 timer, da der derefter vil være sket svær muskelkontraktion og fibrosering af bløddele, som gør repositionering yderst vanskelig^7,33,38. Såfremt der ikke er sket skade på acetabulum, vil der være mindre tendens til reluksation på grund af den dybe forankring af lårbenshovedet i acetabulum³⁸.

I et studie fra 1992 udførte man repositionering på 5 cases, men hos 4 cases sås reluksation indenfor kort tid21. Andre kilder har også vist varierende succes med repositionering^6,9,25,35. En nylig publicering fra 2020 beskriver dog en succesfuld case med en 170-kg-pony med hofteledsluksation, som blev repositioneret i fuld narkose og efterfølgende fik anlagt en Ehmer-slynge i 12 timer, der løfter og flekterer bagbenet, og derudover blev holdt i stående position i en kropsslynge i 8 uger³³. Under forløbet blev yderligere foretaget desmotomi af det mediale patella-ligament på begge bagben på grund af patellafiksation³³. Seks måneder efter indgrebet blev ponyen anvendt til ridning af børn, hvilket fortsat var tilfældet efter 22 måneder³³.

En tidligere case anvendte også en Ehmer-slynge i 4 dage efter repositionering af en hofteledsluksation, hvilket førte til nogen cirkulationsforstyrrelse i benet, og udkommet var en vedvarende subluksation af hofteleddet og svær OA to år senere⁶. To andre cases blev også forsøgt vedligeholdt med Ehmer-slynge efter repositionering, men relukserede efter 1 uge²¹. I de fleste tilfælde af lukket repositionering kombineres denne med desmotomi af det mediale patella-ligament pga. patellaluksation^6,33, hvilket særligt ses hos små ponyer og minatureheste med hofteledsluksation^3,6,21, og hvilket af flere forfattere foreslås udført straks efter repositionering af en hofteledsluksation for patienter med denne problematik^11,33.

Forfatterne til den nyeste artikel tillægger immobiliseringen i kropsslynge og opbinding af patienten størst værdi frem for Ehmer- slyngen i forhold til at undgå reluksering og maner samtidig til forsigtighed med brug af Ehmer-slynge, der potentielt kan resultere i laminitis i det modstående bagben33. Tidligere publiceringer har rapporteret om reluksation hos 80 % ved manuel repositionering^6,9,21,35, men enkeltstående cases har vist succestilfælde^6,21,25,33.

Der har gennem årene været forsøgt adskillige kirurgiske tiltag med varierende succes i relation til korrektion af hofteledsluksation, hvor der er generel enighed om, at operationer kun bør anvendes til meget små heste^{2,10,12,14,17,18,20,21,27,30,34,35,37}, og det skal her haves in mente, at der ikke er tale om heste, der efterfølgende kan anvendes atletisk, samt at resultatet inkluderer vedvarende halthed⁷.

Generelt kan konkluderes, at hofteledsluksation hos hest er så sjældent forekommende, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidensbaseret viden til at fastlægge den optimale behandling⁷. Nogle forfattere mistænker, at der overses tilfælde af hofteledssubluksationer, som potentielt kan have en højere forekomst end antaget⁴.

Intra-artikulære ligamentskader

Nogle lærebøger beskriver, at ruptur af lig. capitis ossis femoris kan ske uden luksation af leddet og med samme symptombillede som ved luksation, men uden at benet syner kortere^26,38. En anden kilde beskriver, at der kan ske delvis eller komplet ruptur af lig. accessorium ossis femoris, uden at der forekommer hofteledsluksation, samt at lig. capitis ossis femoris menes at have mindre funktionel betydning¹⁵. Der ses en inkonsekvent nomenklatur i forhold til de to intra-artikulære ligamenter, hvilket måske skyldes, at man i mange tilfælde ikke ved, om der er tale om ruptur af lig. capitis ossis femoris og/eller lig. accessorium ossis femoris, da det kliniske billede ved ruptur af det ene eller begge ligamenter ikke kan differentieres fra hinanden, og da den endelige diagnose først kan stilles ved artroskopi eller post mortem-undersøgelse. Det er således måske mere korrekt at betegne den kliniske diagnose som ruptur af de intra-artikulære ligamenter.

Ætiologi og forekomst

Ætiologien er traume, hvor leddet har været udsat for en ufysiologisk belastning resulterende i enten hofteledsluksation/-subluksation eller ruptur/delvis ruptur af ligamenterne uden luksation^15,22, hvor den største belastning af hofteleddets intra-artikulære ligamenter forekommer i en position med abduktion og medial rotation af hofteleddet.

Forekomsten af ruptur eller delvis ruptur er sjælden og er uafhængig af alder og race¹⁵.

Klinisk billede

Hesten vil typisk indtage en position med udad pegende tå og knæ og indad pegende has, som også ses ved en hofteledsluksation, men er ligamentet kun delvist rumperet, udebliver dette symptombillede¹⁵. Ved normalt positioneret hofteled vil benet ikke fremstå kortere^15,27. Hesten vil typisk vægre sig markant ved manipulatorisk forsøg på abduktion og flektion af hofteleddet, og afhængigt af tidsfaktoren kan ses atrofi af m. gluteus medius, m. biceps femoris og m. quadriceps^15,27.

Terapi

Der findes ingen effektiv behandling for komplet ruptur af de intra-artikulære ligamenter ud over boksro. Lig. capitis ossis femoris og lig. accessorium ossis femoris kan i nogle tilfælde evalueres via artroskopi, og artroskopisk debridement kan potentielt afhjælpe, således at hesten på sigt bliver men komfortabel²⁴, men prognosen for ruptur af lig. accessorium ossis femoris er slet, da den øgede bevægelighed af lårbenshovedet i acetabulum typisk vil forårsage OA før ligamentet når at hele op, og hesten forbliver halt^15,22. Samme forløb og prognose beskrives for ruptur af lig. capitis ossis femoris af andre kilder^26,38.

Konklusion

Diagnosticering af hofteledspatologi kan være udfordrende, men uagtet hvilken diagnose der stilles i relation til selve hofteleddet, så har størstedelen af diagnoserne desværre en slet prognose for opnåelse af brugsværdi. Ud over de her beskrevne hyppigste diagnoser i hofteleddet forekommer også andre diagnoser såsom osteochondrose, OA, septisk artritis og proksimale femur-frakturer.

Del 1 af artiklen omhandler anatomi og diagnostik og blev bragt i DVT nr. 4/2020.