Kirurgisk onkologisk teknik

Introduktion

Efter neutralisationer er onkologisk kirurgi en af de hyppigst forekommende operationer i veterinærmedicin især i first opinion-dyreklinikker. Selvom mange af disse operationer er på benigne neoplasier, fx lipomer, skal man også have forståelsen for klinikken til de mere invasive og maligne former for neoplasi. Det er vigtigt at huske de særlige teknikker, der gælder for onkologisk kirurgi, som kan have afgørende betydning for operationsresultatet.

Forfatteren er ikke onkolog, og en detaljeret plan til udredningen af tumorer er udenfor emnet af denne artikel. Formålet med artikel er at optimere operationsteknikken i first opinion-klinikker, så man kan reducere efterladt neoplastisk væv, post-operativ iatrogen metastase og recidiv neoplasi.

Udredning

Planlægning af onkologiske operationer skal altid tage udgangspunkt i at søge viden om, hvilken type neoplasi man har med at gøre. Den tidligere anvendte metode med at gætte på typen af neoplasien ud fra størrelsen, tekstur og overflade holder ikke længere i vore dage. Det gamle ordsprog om, at alle knuder skal stikkes i, som mange har lært på dyrlægestudiet, holder stadigvæk. At fjerne en knude uden en diagnose øger risikoen for fejlbehandling ved ikke at fjerne de nødvendige marginer. Det kan resultere i en reoperation, som klienten måske ikke har råd til, eller at der ikke er nok væv til en primær lukning af såret, og at den endelige behandling bliver forsinket, hvilket igen øger risikoen for eventuelle paraneoplastiske forandringer eller metastase.

Et finnålsaspirat (FNA) er en hurtig teknik, som oftest kan klares i konsultationen og uden sedation. Det kan være næsten lige så diagnostisk som vævsbiopsier, men der skal tages forbehold for mængden af celler, der høstes, og typen af neoplasien, som bliver biopteret.

I en artikel om knoglelæsioner fandt forfatterne, at ca. 70 % af FNA-udtaget havde tilstrækkelig mængde celler til undersøgelse med en diagnostisk sensitivitet på 80-83 % og specificitet på 95 % samt en nøjagtighed på 83 % (1). Diagnoserne var forskellige former for sarkomer. Ku et al (2) fandt til gengæld en sensitivitet på kun 67 %, en specificitet på 92 % og en nøjagtighed på 77 % i en undersøgelse af lymfekirtler med en blanding af lymfomer, sarkomer og mastocytomer.

Hvis der er tvivl om resultatet af in-house cytologi, modtager mange onkologer præparater til vurdering, eller de kan sendes til eksterne laboratorier. I nogle tilfælde, hvor der er en decideret stærk mistanke om malignitet og invasive neoplasier, kan det være tidssparende at gå direkte til en vævsbiopsi enten ved kernenål/Trucut eller kirurgisk biopsi. Hvis tumoren er hurtigtvoksende, og der er en bekymring overfor »spild« af tid fra biopsiudtagning, kan mange laboratorier også udføre en hurtigere test og sende svaret samme dag som modtagelsen af prøven.

Det giver også god mening at udføre videre udredning i form af staging med ultralyd, røntgen, blodprøver eller ekstra prøveudtagning fra fx de lokale lymfekirtler før planlægning af operationen. Der er ingen grund til at blokere operationsstuen en dag til en operation, som bliver aflyst pga. metastaser. Hvis der er tale om en operation, som involverer bloddannende eller højt vaskulariserede organer som fx leveren, kan en koagulationsprofil og eventuelt blodtypning også være anbefalede undersøgelser at tilføje til den præ-anæstesiske udredning.

Operationsforberedelse

Nogle former for neoplasi kræver også særlig medicinsk forberedelse til operationer. Mastocytomer kan klø eller hæve meget og få dem til at se ud som om, de er markant større, end de er i virkeligheden. Et mastocytom, som er hævet fra en oprindelig størrelse på 1 cm til 2 cm pga. kløe, betyder en ekstirpation på 6-8 cm i diameter i stedet for 3-5 cm (med de anbefalede marginer på 2-3 cm (3, 4, 5)). Afhængigt af placeringen kan det have en meget stor betydning for operationen og behovet for avanceret hudrekonstruktion eller ej. På den måde kan en kur med non-steroid anti-inflammatorisk medicin (NSAIDs) og forebyggelse af selvtrauma ved fx en krave eller forbinding være behjælpelig i tiden op til operationen.

Det er stadig omdiskuteret, hvorvidt antihistaminer, fx diphenhydramin, skal gives før fjernelse af mastocytomer for at reducere frigivelsen af histamin under operationen og dens potentielle negative effekt på kredsløbet. Sanchez A et al (6) kunne ikke påvise fordele ved intravenøs diphenhydramin for kontrol af kardiovaskulære parametre. Andre fordele i forhold til risikoen for eller behandling af ulcus ventrikuli betyder, at det alligevel skal overvejes. Nogle onkologer anbefaler behandling før fjernelsen af særligt store mastocytomer (7), men alle artiklerne, som forfatteren har læst, refererer til intravenøse antihistaminer, som ikke er tilgængelige i Danmark. Der er ingen referencer til perorale antihistaminer eller deres effektivitet. Corticosteroider er kontraindiceret i forhold til deres mulige bivirkninger på opheling, som alligevel kan være forsinket efter fjernelse af mastocytomer (8), på ulcus ventrikuli og i forhold til NSAID-brug til analgesi.

Kemoterapi eller stråleterapi (sidstnævnte er desværre ikke er tilgængelig i Danmark på tidspunktet for udarbejdelsen af denne artikel) kan også komme på tale før operationer for at skrumpe neoplasien og derved gøre det nemmere at opnå de anbefalede marginer. Det kan især bruges til mastocytomer i form af Masivet eller Palladia, men også i enkelte andre sager. Hvis der er tale om en neoplasi, hvor størrelsen gør en kirurgisk løsning vanskelig eller ligefrem umulig, anbefales det at tale med en onkolog om mulighederne.

Fjernelse af en stor mængde væv, især hvis det inkluderer muskler, fascie eller nerver, kan give store smerter både under og efter operationen. En tilstrækkelig analgetisk protokol skal derfor udarbejdes præ-operativt. Som det bliver diskuteret nedenfor, er der risiko for tumorseeding lokalt, fx ved udtagelse af nålebiopsi og også ved injektioner i eller lige omkring neoplasien. Det fjerner derfor muligheden for nogle former for lokal bedøvelse som fx præ-operative infiltrationsblokader.

Lokal bedøvelse kan og skal dog helst inkluderes i smerteprotokollen, hvor det er muligt, men skal overvejes i form af mere »fjerne« lokale nerveblokader såsom ring- eller regionalblokader, fx epiduraler, femoral- og/eller sciaticus-blokader, plexus brachialis-blokader eller RUMM (radial, ulna, median, musculocutaneous)-blokader. Dentalblokader som til maxillær og alveolus inferior nerve kan selvfølgelig også bruges til neoplasier i mundhulen eller i hovedregionen. »Splash«- eller »Soak«-blokader kan også bruges lokalt efter fjernelsen af det neoplastiske væv, især hvis mere fjerne blokader ikke bliver brugt.

I øvrigt kan alle patienter, og især dem, som skal gennemgå en større og mere smertefuld operation, med fordel også behandles med NSAIDs i dagene op til operationen og ikke kun under og efter operationen. Det giver forebyggende smertelindring og undgår »wind-up« under operationen. NSAIDs kan selvfølgelig også kombineres med andre analgetika, fx pregabalin eller opioider, efter behov både før og efter operationen.

Tydeligt tegn på infektion kan kræve antibiosebehandling helst efter bakteriel dyrkning og sensitivitetstestning. Det kan både reducere størrelsen af neoplasien og inflammationen, men også have en betydning for den post-operative heling.

Man kan sige, at anatomibogen er en af kirurgens bedste venner. Det er særligt gældende, når det kommer til onkologisk kirurgi. Man opererer ofte i områder, som man ikke er vant til, og hvor ens hukommelse af anatomien måske ikke er lige så klar, som den vil være til operationer andre steder.

Ofte skal man også være mere aggressiv i sin operationsteknik end ved andre procedurer samt have behov for at beslutte, om man skal eller kan fjerne væv inklusive muskler, blodkar og nerver. Her skal man vide, om operationen og fjernelsen af disse vævsstrukturer kommer til at have en væsentlig betydning for patientens livskvalitet. Nogle gange skal man vælge, om man skal udføre et palliativt indgreb i stedet for et kurativt. I andre tilfælde kan man fjerne blodkar i forvisning om, at der er tilstrækkelig kollateral blodforsyning, så fjernelsen ikke kommer til at have en betydende effekt for patienten. Forfatteren har fx tidligere fjernet et bløddelssarkom fra det mediale distale lår. Fjernelsen til det næste dybe fascielag krævede fjernelse af de saphenøse blodkar og nerver, men her er der tilstrækkelig kollateral blodforsyning, og nerven er primært sensorisk. Nerven innerverer også sartoriusmusklen, men funktionen af musklen kan overtages af de andre hofte og quadricepsmuskler. Resektionen af disse strukturer havde derfor en minimal effekt på patienten.

Ifølge Farese et al i 2012 (9) er de anbefalede marginer:

• Mastocytomer: Grad 1 = 1 cm, grad 2 = 2 cm og 1 dybt fascielag. Der er dog ingen bevis for afstanden krævet for grad 3 eller særligt store grad 1 eller 2 mastocytomer. Anbefalingen ved ukendt grad mastocytomer er derfor 2 cm og 1 dybt fascielag, men eventuelt 3-5 cm for grad 3 eller større neoplasier. Disse har dog ofte også behov for adjuverende terapi som fx Masivet.
• Bløddelssarkomer: 1-3 cm og 1 dybt fascielag. Vaccine-/ injektion-site associerede-sarkomer 3 cm + 1 dybt fascielag.
• Karcinomer: Stort set ukendt, men 4-8 cm synligt normal tarm og 1-3 cm for knogle.

Lukning af operationssår

Kendskab til anatomien er også vigtig, når det kommer til planlægning af lukning af det kommende operationssår. Humant er der altid to operationshold til onkologiske patienter. Det ene hold fjerner neoplasien med de anbefalede eller krævede marginer. De har intet at gøre med lukningen af såret og derfor ikke tanker for den del af operationen, imens de fjerner vævet. Det andet hold skal bagefter lukke såret (9). Lukningen sker normalt under samme operation, men forsinkes nogle gange, når man afventer histopatologisvar for at få information om, hvorvidt hele neoplasien er fjernet, eller om patienten skal reopereres. Meningen er at undgå hudrekonstruktion to gange, hvis der er urene marginer. I mellemtiden bliver såret behandlet som et åbent sår.

Denne form for luksus med to operationshold har vi desværre normalt ikke i veterinærmedicinen. De vanskeligheder, der er forbundet med forbindinger hos vores patienter, gør det også ofte svært at dele operationen i to dele med en forsinket lukning, dog kan det godt gøres. Det betyder, at kirurgen altid har in mente, hvordan såret skal lukkes bagefter, imens de fjerner neoplasien og marginer.

Det kan være svært at sikre, at det ikke påvirker den første del af operationen, men samtidig er det bedre at sikre fuld fjernelse af neoplasien første gang, fordi man ellers skal forsøge at lukke et sår med meget mindre tilgængeligt væv bagefter. Genoperationen kræver nemlig, at man fjerner hele det tidligere sår, plus nye marginer rundt om. Det inkluderer eventuelle flaps for hudrekonstruktion. Det er derfor vigtigt at fjerne de nødvendige marginer, men også at have en eller helst flere planer til rekonstruktion efterfølgende. Det formindsker gættearbejdet under operationen og øger sandsynligheden for gode marginer og en nemmere primær lukning af såret. Det er dog stadig bedre at efterlade et åbent sår end at efterlade tumorceller (9).

En fuld gennemgang af hudrekonstruktionsteknikker går udover formålet af denne artikel. Der er dog flere bøger, som kan refereres til fx Jolle Kirpensteijn, Gert Ter Haar. 2013. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat. London: Manson Publishing Ltd.

Operationsprotokol

Formålet med operationen:

• Fjernelse af hele den synlige neoplasi
• Fjernelse af de anbefalede kutane marginer
• Fjernelse af alt underliggende væv til det næste dybe fascielag
• Forebyggelse af hæmatogen og lymfoid seeding – iatrogen spredning af neoplastiske celler igennem emboli
• Høstning og mærkning af repræsentative og akkurate prøver til videre undersøgelse
• Forebyggelse af lokal seeding – iatrogen spredning af neoplastiske celler lokalt
• Helst primær (eller forsinket primær) lukning af operationssåret og/eller størst mulig reduktion i størrelsen af såret for at formindske tiden for opheling ved sekondærheling
• Eventuel fjernelse af de lokale lymfekirtler, hvis der er cytologiske tegn på metastase eller grund til stor mistanke om det.

De øverste tre punkter skal tages i betragtning helt fra begyndelsen af operationsforberedelsen. Anatomien af området giver kirurgen ro i forhold til, hvor de vigtige strukturer ligger henne, hvad er vitalt for livskvaliteten, og hvad kan ofres for at opnå marginer.

Sterile tuscher (fx fra Veterinary Instrumentation) og linealer eller kalibre kan bruges efter klipning og klargøring til operation til at tegne både de målte planlagte marginer, men også, hvis der er behov, hvorfra den forventede flap skal høstes. Den skal måles præcis for at sikre, at den passer i størrelsen. På den måde kan man sikre, at bunden af den planlagte flap er bredere end resten af flappen selv, og at længden ikke er for stor til advancement eller rotationflaps. Til axial pattern flaps kan man planlægge og sikre, at incisionerne passer med retningen af de integrerede blodkar.

Koncepterne bag den hæmatogene og lymfoide seeding er ikke helt afklaret endnu. Årsagen til, at kun nogle få neoplastiske celler danner nye fjerne tumorer i forhold til de ca. 4x10⁶ celler udgivet per gram af primær tumor, er ukendt. Det er kendt, at bindevævsneoplasier (sarkomer og gliomer) normalt migrerer som enkle celler, hvor karcinomer og melanomer migrerer samlet (10). Det kunne have en betydning for, hvorfor intra-operativ hæmatogenøs spredning af tumorceller er blevet undersøgt og fundet i human medicin, men kun hos bestemte neoplasier, indtil videre fx colorektale og prostatiske tumorer (11, 12).

Veterinært er der blevet fundet mikrometastaser i udvidede undersøgelser af de regionale lymfekirtler af tidligere diagnosticerede »non-metastatiske« karcinomer (13). Det giver god grund til anbefalingen om at holde fast i Halsteds principper om fx forsigtig håndtering af vævet, fx ved brug af staysuturer, og omhyggelig og tidlig hæmostase (9). Sidstnævnte opnås enten med ligaturer til større blodkar, men ofte nemmest ved brug af elkirurgi. Da monopolar elkirurgi kunne påvirke svaret fra histopatologi pga. den ekstensive nekrose i kanterne af prøven, er den mere præcise bipolar elkirurgi fortrukket.

Som nævnt ovenfor er det vigtigt at sikre en repræsentativ prøve til videre undersøgelse. Ellers kan man ikke vide, om operationen er kurativ, eller om der er risiko for genvækst og/eller fjernmetastaser. Derfor skal man undgå brugen af monopolar elkirurgi, som nekrotiserer cellerne i kanten af prøven, og derfor forringer muligheden for vurdering af marginer. Prøven kan også nemt blive vanskelig for patologen at vurdere, når den krymper sammen efter fjernelse. Det er særligt gældende med det subkutane væv, som ikke sidder fast til subcutis. Den skrumpning og drejning, der kan ske, kan nemt undgås ved at lægge suturer imellem det subkutane væv og huden. Hvis der lægges fx én sutur cranialt og caudalt, to suturer lateralt og tre suturer medialt, kan patologen også orientere prøven og give et histopatologisvar, som siger mere præcist, hvor marginer ikke er rene, eller hvor der ses neoplastiske celler meget tæt på marginen. Dette er også vigtigt i forhold til eventuel reoperation.

Ud over hæmatogen og lymfoid seeding er der også risiko for lokal seeding. Det kan ske så tidligt som under FNAen eller hyppigere under kernenålsbiopsier (14). Det er derfor anbefalet, at biopsikanalen også fjernes under det kirurgiske indgreb (9). Generel håndtering af neoplasien under operationen kan kontaminere de kirurgiske instrumenter med neoplastiske celler, som kunne spredes til andre områder i operationssåret. Skylning af operationssåret som en del af den onkologiske procedure er kontroversiel, fordi det også kan føre celler til andre områder.

Hvis det forsøges med fx intra-abdominale neoplasier, er der tegn på, at Extensive Intraoperative Peritoneal Lavage (EIPL) kan have en positiv effekt efter ventrikulær karcinomfjernelse humant (15). EIPL involverer lavage af bughulen 10 gange med 1 l natriumklorid, hvor al væsken aspireres imellem hver påfyldning med 1 l natriumklorid (16). Det vil sige, at intra-abdominal lavage skal være udvidet og udført med sug, hvis det forsøges. Især i tilfælde af kutane neoplasier kan standard-lavage af såret:

• Formindske risikoen for kirurgisk site-infektion (SSI) ved fjernelse af blodkoagel, exudater og nekrotisk væv (17, 18). Det er dog ifølge World Health Organisation (WHO) og anden gennemgang af artikler utilstrækkeligt bevist, om skylning hjælper med at forebygge SSI eller ej (19, 20).
• Hydrere det kirurgiske sted (18), hvilket øger levedygtigheden af cellerne.
• Formindske eller fjerne kontamination af såret med neoplastiske celler (9), og derfor reducere risikoen for dehiscens af såret og seeding og genvækst af tumoren.

Lokal seeding skal især tages i betragtning, hvis der sker rumpering af tumoren under operationen, eller den fjerne høst af hudflaps til rekonstruktion og lukning. Aftørret blod på instrumenter eller operationshandsker øger risikoen for at være kontamineret med neoplastiske celler. Det anbefales derfor at skifte operationsinstrumenter, handsker og afdækninger imellem de to stadier af en onkologisk operation – fjernelse af tumoren og lukning af såret. Hvis der er rumpering af tumoren under fjernelse, skal hele operationssåret betragtes som kontamineret og helst fjernes igen med nye rene marginer. Her skal såret igen skylles grundigt og alt udstyr skiftes ud, før operationen kan fortsætte (9).

Efter udskiftning af udstyret og materialer kan såret forberedes til lukning. Hvis der er tvivl om, hvorvidt hele neoplasien er fjernet, kan såret behandles som åbent sår, og lukningen planlægges til efter modtagelse af histopatologisvaret. I virkelighedens Danmark, hvor mange klienter ikke kan overskue tanken om, eller økonomien forbundet med, store åbne sår eller opdelte operationer, skal man ofte løbe risikoen for ukomplet fjernelse og lukke såret alligevel. Fjernelse af tumorvævet tillader det omgivende væv at trække væk fra såret, så såret pludselig ser større ud end tidligere forventet. Det kan skræmme mindre erfarne kirurger, men vævet kan trækkes tilbage på plads og ofte længere ind mod sårmidten for at reducere størrelsen af såret nemt og hurtigt, selvom en rekonstruktionsflap stadig er nødvendig. Jo mindre såret er, jo mindre flap bliver også nødvendig, og det øger sandsynligheden for overlevelsen af flappen.

Som tidligere skrevet, ligger en gennemgang af hudrekonstruktion udover formålet med denne artikel. Det er dog sikkert at skrive, at simple teknikker generelt er bedre at bruge end de komplekse. Underminering af huden omkring såret og derefter walking suturer kan reducere størrelsen af et sår markant, især på kroppen. Hvis nødvendigt, og muligt, er advancement eller rotationflaps foretrukket i forhold til fx axial pattern flaps. Et lille sår kan også efterlades til sekundær heling, hvis der er behov. Det kan være mindre skadeligt end forsøg på større rekonstruktiv kirurgi, hvor der er større risiko for nedbrydning af såret.

Når det primære sår er lukket, kan man vende tilbage til behovet for prøveudtagning fra eller excision af fx de lokale lymfekirtler, hvis de ellers ikke ligger i området af tumoren, fx ved caudale mastektomier og fjernelse af den superficielle inguinale lymfekirtel. For at undgå seeding skal alt operationsudstyr og materialer igen skiftes ud til nyt, og derefter kan det nye indgreb fortsætte normalt.

Konklusioner

Alle tumorer er forskellige og skal derfor håndteres individuelt, også når der er tale om en kirurgisk løsning. Omhyggelig udredning, præ-operativ forberedelse og operationsteknikker kan have stor betydning for patienten, klienten og klinikken. Grundig udredning kan nemlig også øge omsætning inden for klinikken, hvor upræcise forløb eller behovet for reoperationer kan få klinikken til at overskride klientens økonomiske formåen og miste klienternes gode vilje.

Mange neoplasier kan umiddelbart ligne hinanden, men med forholdsvise simple, hurtige og billige teknikker som FNA kan man ofte differentiere imellem benigne og maligne tumorer. Derudfra kan man forberede sig til operationen og alle de forskellige trin, det involverer, fra præ-operativ medicinering, analgesi, nødvendige/anbefalede marginer, relevant anatomi og en forventet planlagt lukning af operationssåret.

Operationsteknikken kan have stor indflydelse på opheling og helbredelse, inklusive forebyggelse af genvækst af tumoren. Præcis hæmostase, grundig skylning (efter behov), udskiftning af instrumenter og materialer og generel anvendelse af Halsteds kirurgiske principper gør risikoen for seeding markant mindre. Med forsigtig fjernelse og mærkning af prøven til histopatologi gør man også patologens arbejde nemmere og deres svar mere pålideligt.

Hvis man er i tvivl, skal man altid overveje rådgivning fra eller henvisning til en onkolog og/eller kirurg med erfaring indenfor onkologisk kirurgi.