Klinikere og i særdeleshed alment praktiserende klinikere kan - noget forenklet - bedst beskrives som problemløsere. Problemløsning er i bedste fald ligetil, men i mange tilfælde kompleks og forbundet med usikkerhed. Problemløsning som teoretisk koncept bliver ikke nærmere uddybet i denne artikel. Men den praktiske løsning af problemerne bør i moderne klinisk praksis være patientorienteret, fagligt holdbar og tage hensyn til omstændigheder (kontekst). Sammenspillet mellem disse elementer kaldes også for evidensbaseret praksis. Evidensbaseret praksis er med til at sikre holdbare problemløsninger (1,2,3).
Denne artikel er udsprunget af erfaringer fra både dyrlæge- og lægepraksis, undervisning af dyrlæge- og lægestuderende samt gennemgang af relevant litteratur og er et forsøg på at beskrive en fælles klinisk metode.
Men hvad er klinisk metode egentlig? Klinisk metode kan beskrives som et system af overvejelser og beslutninger, der gør det muligt at finde en løsning på patientens problemer. Det kan jo forekomme som et abstrakt system, alene af følelser og fornemmelser, men er i lige så høj grad et system af indbyrdes understøttende elementer af velbeskrevne koncepter, strukturerede ræsonneringer og strategier. Klinisk metode skal altså ses som en helhed, der udnytter fordelene og forsøger at reducere ulemperne ved de elementer, der indgår.
For at kunne beskrive, bruge og udvikle en klinisk metode er det nødvendigt at kende delelementerne mere indgående. De væsentligste overordnede emner, der indgår i klinisk metode, er klinisk ræsonnering, dømmekraft og beslutningstagning samt evidensbaseret praksis.
Evidensbaseret praksis
Som led i evidensbaseret praksis (1,2) tages der hensyn til patientens behov, bedste viden på området og omstændigheder eller kontekst (3) (Fig. 1). Der er nok en generel tendens til at tillægge videnselementet størst og definerende betydning (4), men konceptet evidensbaseret praksis er defineret som det samlede produkt af hensyn til 1. patientens behov, 2. viden og 3. kontekst. Klinikerens færdigheder udgør en afgørende del af konteksten, ikke kun tekniske, men også ikke-tekniske færdigheder (5). Og i denne sammenhæng har klinisk ræsonnering særlig betydning (4,6-8) og har været beskrevet som den væsentligste kliniske færdighed (4,9,10).
Klinisk ræsonnering
Klinisk ræsonnering kan i bredeste forstand defineres som en metode, der benyttes af sundhedspersonale for at indsamle, bearbejde og tolke information, så de kan tilrettelægge undersøgelses- og behandlingsplanen for patienten (11,12). Indenfor de sundhedsfaglige områder bruges ræsonnering fremfor ræsonnement i oversættelsen af begrebet reasoning. Der findes en række gode internetdomæner om klinisk ræsonnering (1,6,13,14).
Det kliniske koncept for ræsonnering er baseret på en række psykologiske læringsteorier (9,15-20) og omfatter bl.a. viden og vidensstruktur, kognition og refleksion samt bias-forebyggelse (de-biasing), som beskrives nærmere nedenfor.
Klinikerens viden
En bred, men relevant og opdateret viden om sygdomme og deres behandling er forudsætning for den kliniske metode (21-25). I takt med den næsten ubegrænsede adgang til viden via elektroniske databaser og sociale medier kan det dog være svært at filtrere ikke-relevant og mindre valid viden fra. Desuden er mange lærebøger engelske eller amerikanske. Retningslinjer og anbefalinger kan bl.a. på baggrund af socioøkonomi, kultur og tradition derfor variere en hel del i forhold til andre lande, fx i Norden.
Klinisk ræsonnering som formelt koncept er i Danmark nok mest anvendt i sygepleje- og fysioterapeutpraksis og tilsvarende uddannelser og i mindre grad i de øvrige sundhedsfag (12). Særligt i Storbritannien og Australien har klinisk ræsonnering dog også fundet vej til det veterinære fagområde (26,35-40). Desuden er der en begyndende erkendelse af, at en række affektive eller følelsesmæssige faktorer, som fx mavefornemmelse, påvirker ræsonneringsprocessen (21,23,41-46) – og det har været foreslået, at mavefornemmelse anerkendes som en ikke-negligerbar type af ræsonnering (46). Stolper et al. har således foreslået mavefornemmelse som et tredje ræsonneringsspor i et udvidet dual-theory-reasoning koncept (47).
Refleksion (metakognitive processer)
Sidst, men ikke mindst, indgår der i det kliniske koncept for ræsonnering en antagelse af, at alle elementer i konceptet kan og bør gøres til genstand for selvevaluering (refleksion) (15,18). Væsentligst her er erkendelsen af, at der kan opstå bias i ræsonneringsprocessen. Bias i denne sammenhæng kan først og fremmest ses som udtryk for forudindtagethed eller ensidighed og øger risikoen for fejl i ræsonneringsprocessen. Kognitiv bias forekommer i alle dele af ræsonneringsprocessen og kan inddeles i mange forskellige typer. Kognitiv bias påvirkes bl.a. af forhold i én selv såsom erfaring, faglige kompetencer og personlighedstræk, men også af omstændigheder som ejers ønske, tidspres og økonomi eller mængden, kvaliteten og tilgængeligheden af viden (evidens) på området (19,21). Heldigvis findes der en række strategier til at imødegå kognitiv bias (48,49).
De-biasing (strategier til at imødegå kognitiv bias)
En forudsætning for at minimere kognitiv bias er løbende at opdatere og udbygge sin faglige viden (21,22). Samtidig er erkendelse eller anerkendelse af, at kognitiv bias er mangfoldig og uundgåelig, men at der også findes forebyggende tiltag, man kan benytte, vigtig (35,48,49). En anden vigtig strategi er at vedligeholde og forfine sit mentale register af sygdomsbilleder (illness scripts), da detaljerede og strukturerede sygdomsbilleder er afgørende for mønstergenkendelse som led i den intuitive ræsonnering (9,27,29). En problemorienteret strategi i tilrettelæggelse af undersøgelses- og behandlingsplaner letter samtidig den analytiske, hypotesetestende ræsonnering (50), og brugen af digitale opslagsværker, tjeklister og retningslinjer er med til at nedsætte den kognitive byrde (48,49).
Dømmekraft – fra ræsonnering til valg
Klinikerens kendskab til ræsonneringsteori og brug af bias-forebyggende strategier er altså væsentlig for beslutningsprocessen og har især været beskrevet for kirurgers vedkommende (5-7,51). Beslutningsprocessen i operationssituationen er særlig, fordi der her ofte skal træffes en beslutning inden for ganske kort tid og ikke sjældent samtidig med livstruende sygdomme eller komplikationer (52,53). Beslutninger i sådanne operationssituationer kan derfor ofte være præget af usikkerhed.
Usikkerhed i kirurgi er et vilkår; i særdeleshed i forbindelse med overgangen fra studerende til praktiserende (54-59) og opleves typisk som angst for at træffe forkerte beslutninger og dermed forkerte valg (60-62). For at kunne træffe sikre beslutninger, kræves ikke kun gode tekniske færdigheder, men også sikker dømmekraft (Fig. 3). Sikker dømmekraft kræver i den forbindelse så en række ikke-tekniske færdigheder (5,6,51) som fx samarbejdsevne, lederskab, situationsfornemmelse og ikke mindst beslutningstagen.
Vidensstruktur
(illness script-teori) Den måde, viden indlæres på, har stor betydning for, hvordan viden gemmes i vores hukommelse, og hvor nemt det er at hente frem, når der er behov for det. Viden om sygdomme kan fx indlæres som typiske sygdomsprototyper vha. mentale skabeloner eller illness scripts med ensartet format (26-30). Efterhånden opbygges et nemt tilgængeligt hukommelsesregister af ensartede sygdomsbilleder, der langsomt udbygges med erfaringer fra mødet med rigtige patienter (9,26,31). Jo flere patienter, der ses, både typiske og atypiske, desto mere nuanceret bliver sygdomsbilledet (32). Standardiseret sproglig beskrivelse af fund og strukturerede patientresumeer har vist sig at være afgørende vigtig for dannelsen af sygdomsbilleder og dermed for ræsonneringsprocessen (33,34).
Kognition (tænkningsprocesser)
Som psykologisk fænomen kan klinisk ræsonnering beskrives som et koncept, der overordnet er styret af to typer tænkning – en intuitiv og en analytisk. I hovedtræk kan den intuitive tænkning beskrives som overvejende ubevidst og i høj grad baseret på mønstergenkendelse og det faktum, at den ikke kan forhindres. Den er meget hurtig, kører ofte flere spor ad gangen og er mentalt mindre krævende end den analytiske tækning. Analytisk tænkning er en bevidst hypotesetestende proces, der er mentalt mere krævende og også langsommere.
Rutinerede klinikere (eksperter) bruger typisk intuitiv tænkning hyppigere end analytisk tænkning. I mangel af erfaring, og dermed i mangel af et veletableret register af sygdomsbilleder må uøvede (novicer) oftere bruge en mere analytisk tilgang til problemstillingerne (13,15,21,35).
Ræsonnering baseret på intuitiv tænkning har været kritiseret for at være for overfladisk og uvidenskabelig (4,26), mens den analytiske bliver kritiseret for at være unødig komplicerende og ikke tilstrækkelig patientorienteret (26). I de senere år har de to tænkningstyper været diskuteret i tættere sammenhæng, bl.a. i en såkaldt dual-theory-reasoning teori, der anerkender uadskilleligheden og synergien mellem de to kognitive processer (15,26). Higgs et al. har beskrevet en ræsonneringsmodel (Fig. 2), der integrerer klinisk ræsonnering, fagspecifik viden og evidensbaseret praksis (3).
Beslutningstagning
Beslutninger, som må tages i truende, tidspressede og ukendte situationer, kendes fra flere fagområder. Piloter, politibetjente og sundhedspersonale må således indimellem træffe beslutninger lige nu og her – nogle gange uden eller med meget lidt betænkningstid. Beslutningstagning har i sådanne situationer været beskrevet som dynamisk beslutningstagning, (Fig. 4). Såkaldt recognition primed (genkendelsesdrevet) decision making (48) beskriver beslutningsgangen i en kompleks og travl klinisk arbejdssituation og er et eksempel på dynamisk beslutningstagning. Dynamisk beslutningstagning består af to faser – situationsvurdering og handling (52,53).
Situationsvurdering
Denne del af beslutningsprocessen baseres på erkendelse, forståelse og håndtering af problemstillingen. Fejl i dynamisk beslutningstagning sker ofte pga. fejlagtig situationsvurdering (52).
Handling
Ræsonneringsstrategi mhp. handlingsvalg under operation har været beskrevet som firesporet afhængig af risiko og tidspres. I de mest kritiske og tidspressede situationer vælges typisk hurtig, måske underbevidst, intuitivt ræsonnering. I mindre kritiske situationer vælges typisk en mere kontrolleret strategi, evt. baseret på nedskrevne eller indlærte retningslinjer eller huskeregler. Uden særligt tidspres eller truende risiko bruges mere analytisk ræsonnering, der åbner mulighed for mere tilpasning til situationen og sammenligning mellem løsningsmodeller eller evt. en egentlig kreativ tilgang, hvis problemet er helt uventet eller uigenkendeligt (52,53).
Klinisk metode
Ingen af de koncepter, der er beskrevet ovenfor, er udviklet som del af en sammenhængende overordnet metode med henblik på at træffe valg i klinisk praksis. Som de er beskrevet her, har de dog alle en oplagt funktion og indbyrdes sammenhæng, der tillader at samle dem i et konceptuelt netværk som teoretisk grundlag for en klinisk metode, der kan være med til at lette og optimere beslutninger og valg i en kompleks klinisk hverdag (21,44,52).
Metoden kunne beslutningsteoretisk baseres på Thammasitboon og Cutrers genkendelsesdrevne beslutningsmodel (48) og ræsonneringsteoretisk baseres på Higgs et al.´s evidensbaserede kliniske ræsonneringsmodel (Fig. 2) (3) samt Stolper et al.´s mavefornemmelsesmodel (47). Den således her beskrevne kliniske metode som primært er udsprunget af arbejdsformen i almen klinisk praksis (10) kunne samlet set illustreres som i figur 5.
Metoden er en naturlig dag-1-kompetence, men muliggør både håndtering af enkle og mere komplekse patientforløb (4,6). En teoretisk velforankret og velbeskrevet metode kan lettere læres og undervises. Klinisk ræsonnering som den bærende del i den her beskrevne kliniske metode, er i et vist omfang afprøvet, kan integreres i sundhedsuddannelser og kan evalueres bl.a. vha. tests og eksamener. Det gælder som klinisk metode både for ikke-kirurgiske og kirurgiske situationer (6,9,10,13,14,17,31,35-37,44,63-71).
Sammenfatning
Klinisk metode, som den er skitseret her, er et system af indbyrdes understøttende elementer af velbeskrevne koncepter og teorier. Klinisk ræsonnering og beslutningstagning som del af klinisk metode er afgørende ikke-tekniske faktorer i udvikling af klinisk kompetence. Klinisk ræsonnering som kognitivt koncept er komplekst, men kan undervises, læres, indøves, optimeres og kvalitetssikres. Selvom overgangen fra novice til ekspert er meget afhængig af faglig grundviden og klinisk patientbaseret erfaring, kan ræsonnerings- og beslutningsteori være med til at skabe en formaliseret ramme for en systematiseret klinisk metode.
Klinisk metode kan være med til at lette og optimere beslutninger og reducerer usikkerhed. Klinisk metode er velegnet til at indgå i sundhedsfaglige læreplaner.
