Moderne familiedyrspraksis har udviklet sig til en avanceret sundhedsdisciplin, der baseres på en høj grad af specialisering. Derfor er beslutninger om diagnose og behandling samt kliniske beslutninger i almindelighed i høj grad baseret på observationer gjort af andre end den behandlende dyrlæge selv.
Det stiller store krav ikke kun til dyrlægens kliniske kompetencer, men også til indsigt i specialdisciplinernes teknologi og til resultaternes validitet. For at undgå, at isolerede observationer fra blodprøve- eller vævsprøveundersøgelser over- eller mistolkes, kræver det, at den behandlende dyrlæge er i stand til at vurdere både egne og eksterne fund som en samlet enhed.
Både i den humane og veterinære sundhedssektor er der fokus på betydningen af patientcentrerede beslutninger. Dvs. beslutninger, der ikke kun tager hensyn til undersøgelsesfund, men også til patientbehov og klientønsker. Beslutninger i forbindelse med operationer – særligt enkle og ukomplicerede operationer samt oplagt indicerede operationer – kan være isoleret fra det øvrige udrednings- og behandlingsforløb. Det kan øge risikoen for fejl og unødige eller suboptimale operationer.
Perioperative overvejelser
Kvaliteten af perioperative beslutninger er i stigende fokus – og perioperativ medicin som multidisciplinær subspecialitet, typisk med anæstesiologer som tovholdere er beskrevet. I veterinærpraksis vil veterinærsygeplejersken kunne komme til at have en afgørende funktion. Overvejelser i forbindelse med operationer kan systematiseres og skematiseres og kan fx inddeles i sikker kirurgi, præoperativ vurdering og postoperativ opfølgning.
Sikker kirurgi
For at reducere utilsigtede hændelser i forbindelse med operationer lancerede WHO Safe-Surgery kampagnen i 2008. Det er er en enkel tjekliste, der skal øge opmærksomheden omkring det perioperative forløb. Tjeklisten er siden tilpasset til veterinærpraksis og har vist sig at kunne nedbringe antallet af utilsigtede hændelser. Tjeklisten findes i forskellige udgaver og kan tilpasses til egen praksis.
Præoperativ vurdering
Den præoperative vurdering er i sagens natur bredere, men kan beskrives indenfor fire hovedområder: Indikationsgrundlaget, komorbiditet, risikovurdering og prognose. Indikationsgrundlaget bør være sikret med diagnose på højest mulige niveau – dvs. med en konklusiv diagnose. Det er langt fra altid muligt, og eksplorerende kirurgi er ofte led i et udredningsforløb.
Beslutning om operation træffes derfor ofte på baggrund af en tentativ diagnose eller på en klinisk problemstilling. I de situationer er det meget vigtigt, at der er taget stilling til relevante differentialdiagnoser, da det kan ændre de kirurgiske muligheder markant, ikke mindst forventet behandlingseffekt. Ikke-kirurgiske muligheder bør indgå som en obligatorisk perioperativ overvejelse. Samtidig med fastlæggelse af indikationsgrundlaget bør evt. kontraindikationer også overvejes.
Kontraindikationer er ofte baseret på komorbiditeter. Ved komorbiditet forstås i denne sammenhæng en sygdom, der ikke er relateret til indikationsgrundlaget for operationen. Kontraindikationer er enten absolutte i de situationer, hvor operation bliver irrelevant eller umulig, eller relative i de situationer, hvor operationsvalget må justeres eller udskydes fx for at behandle anden sygdom, typisk infektion.
Ethvert operativt indgreb indebærer en risiko for komplikationer. Perioperativ risiko kan estimeres vha. ASA-scorevurdering samt sårklassifikation. Både ASAscore og sårklassifikation er korreleret med risikoen for perioperative komplikationer – dvs. jo højere ASA-score og sårklassifikation desto større komplikationsrisiko. De fleste operative indgreb har kendte komplikationer, som bør være diskuteret inden operation, både med behandlingsteamet og med ejer. Sidst, men ikke mindst bør der formelt tages stilling til prognosen både mht. overlevelse, helbredelse og forventet tidsramme. Flere og flere operationer er palliative, og meget lange efterforløb kan i den forbindelse være problematiske.
Postoperativ opfølgning
Umiddelbart efter operation bør prognosen revurderes, hvis der er indtruffet komplikationer, kendte eller uventede, og i særdeleshed bør den forventede behandlingseffekt genvurderes. Såvel prognose som forventet behandlingseffekt har afgørende betydning for efterbehandlingsplanen, som bør omfatte stillingtagen til sårpleje og infektionsforebyggelse, fodring, fysioterapi og smertebehandling.
Faste tjekpunkter postoperativt kan være med til at optimere opfølgningen. Bl.a. vil kontakt til ejer dagen efter operation være med til at reducere bekymringer hos ejer og kan være med til at fange akutte komplikationer.
Kontakt til ejer på tidspunktet for suturseponering afslutter monitorering af det indledende sårhelingsforløb. Postoperative sårinfektioner er infektioner i relation til operationssår indenfor 30 dage efter operation. Kontakt til ejer 30 dage efter operation giver derfor mulighed for at monitorere forekomsten af postoperative sårinfektioner i praksis. Hvis der efterlades implantater i såret, udvides observationsperioden til 12 mdr.
Efterskrift
Med disse forholdsvis enkle overvejelser er det muligt at tilrettelægge en standardiseret tilgang til perioperative forløb, som giver overblik over de fleste forhold af betydning for operationspatienten. Skabelonen kan også bruges som disposition til patientkonferencer eller journalsammendrag. Vi har her medtaget de tjeklister, vi er begyndt at bruge i undervisningen af dyrlægestuderende. Denne artikel er et oplæg til en serie af perioperative overvejelser for en række kirurgiske problemstillinger. ♦
