Introduktion
Den orientalske øjeorm hos hund (Thelazia callipaeda; Spirurida, Thelaziidae) er inden for de sidste 30 år blevet introduceret til Sydeuropa fra Fjernøsten og blev første gang beskrevet i Italien i Piemonte-regionen i 1989 af Rossi og Bertaglia (1). Infektionen er nu påvist i hunde, der er opvokset så langt mod nord som Tyskland og de baltiske lande, og som ikke har været ude af de pågældende lande.
Ormene sidder i tåresæk eller på konjunktiva, ofte under membrana nictitans. Infektionen overføres med en slags bananflue (frugtflue), som indtager det første stadium af larverne (L1) direkte fra tårevæsken, når de fouragerer på tårevæsken i inficerede hunde. I fluen udvikler ormen sig på 3-4 uger til smittefarlige tredje stadium af larver (L3), som så kan inficere nye hunde eller, i sjældnere tilfælde, katte, husmår, ræv og andre pattedyr, herunder mennesker. Denne artikel beskriver et klinisk tilfælde på en dansk hund, der havde været i Italien, og opsummerer en række opmærksomhedspunkter omkring diagnostik, udbredelse og forebyggelse for den praktiserende dyrlæge.
Kasuistik
Anamnese
21. september: En 2½ årig intakt eurasiertæve på 25 kg, født og opvokset i Danmark, var henvist til klinikken med henblik på udredning for et højresidigt, persisterende, fluorescein-positivt farvende korneaulcus, der var refraktært overfor 3 ugers medicinsk lokal antibiotikabehandling og debridement. Hunden havde i juli måned været med på ferie i Italien ved Maggioresøen ca. 80 km nord for Milano.
Klinisk undersøgelse
Ved oftalmologisk undersøgelse med spaltelampe (SL-17, Kowa Ltd., Nagoya, Japan) fandtes rigeligt mukøst flåd i mediale canthus på begge øjne. På højre øje - oculo dexter (OD) - var der moderat konjunktival hyperæmi og mild grad af blefarospasme. Efter indgivelse lokalt af en dråbe oxybuprocaine hydrochlorid 0,4 % w/v (Minims Oxybuprocain Hydrochloride 0,4 % w/v, Bausch & Lomb) kunne membrana nictitans manipuleres med en steril vatpind og på bulbære flade sås i fornix flere bevægelige, trådagtige gråhvide parasitter med en længde på ca. 2 cm. Centralt på kornea fandtes et ovalt 2x4 mm fluoresceinpositivt superficielt ulcus med løse epithelrande og mildt ødem i øvre stromale lag (Figur 1). Der blev ikke observeret karindvækst i kornea. Forkammervæske var klar og iris upåfaldende. På venstre øje - oculo sinister (OS) - fandtes udover lidt mukøst flåd ikke umiddelbart tegn på forandringer. Indirekte oftalmoskopi og tonometri blev ikke udført. Direkte og indirekte pupilreflekser samt trusselsrespons og palpebralreflekser var normale.
Det blev besluttet at fortsætte videre undersøgelse under fuld anæstesi med henblik på at fjerne parasitterne og behandle korneaulcus. Præanæstetisk blodprofil var inden for normale referenceværdier, bortset fra marginalt forhøjet GGT. Blodprøve for Leishmania antistoffer, Dirofilaria immitis antigener, Babesia canis antistoffer og microfilarier (filtrationstest) var negativ (Idexx Laboratories, DK).
Terapi
Behandling for øjeorm blev foretaget i fuld inhalationsanæstesti efter standardpræmedicinering med carprofen, metadon, dexmedetomidine, acepromazine og induktion med propofol. Under operationsmikroskop blev fire orme derefter fjernet manuelt fra konjunktiva OD. Ved inspektion af OS fandtes også her orm (2 stk.), der ligeledes blev fjernet. OD blev herefter forberedt rutinemæssigt til kirurgisk behandling, og der blev foretaget debridement af løst korneaepithel med skalpelblad Beaver 6400.
Postoperativ behandling for øjeorm bestod i milbemycinoxim 12,5 mg, praziquantel 125 mg p.o. (Milbemax® 12,5/125, Elanco Animal Health, Herlev, Denmark), som blev gentaget efter 7 dage. Postoperativ ulcusbehandling bestod i topikal chloramfenikol (Kloramfenikol Viskøse DAK®, Takeda Pharma A/S, Taastrup, Denmark) i en uge, carprofen 4 mg/kg p.o. (Norodyl® 50 mg, Scanvet Animal Health) i en uge og en dråbe atropin (Atropine Sulfate 1 % w/v, Bausch & Lomb) lokalt dagligt i to dage.
Den 28. september meddelte ejeren, at hunden havde det godt, og øjet lod til at være ugeneret. Ved kontrol 3. oktober var kornea OD fluoresceinnegativ, klar og skinnende med fastsiddende epithel, og hunden udviste ingen tegn på irritation. Der sås ingen forekomst af øjeorm (Figur 2).
Identifikation af orm
De isolerede orm blev opklaret i mælkesyre (10 %), og ormene fandtes ved mikroskopi at bestå af kønsmodne hanner og hunner (Figur 3). Ormens kutikula er forsynet med karakteristiske fine, tværgående striber og i forenden ses en tydelig kop-formet mundkapsel (ca. 23 µm dyb) (Figur 4). Hannerne havde i bagenden to spikler af meget forskellig længde (140 vs. 1.800 µm). Hunnerne indeholdt levende larver (de er levendefødende), som målte omkring 200 µm. Kønsåbningen fandtes karakteristisk ikke i bagenden, men helt foran ved overgangen mellem oesophagus og tarmen (Figur 4).
På baggrund af kliniske fund og morfologi blev ormene identificeret som Thelazia callipaeda (2), og diagnosen blev konfirmeret ved PCR ved amplificering og sekventering af en del af cox1-genet (689 bp) (3).
Diskussion
Diagnostik og differentialdiagnostik
Patienten præsenteredes med en korneaerosion med manglende afheling af et par ugers varighed, der kunne være foreneligt med et indolent ulcus (også kendt som Boxer-ulcus, corneal non-healing erosion, spontaneous chronic corneal epithelial defect, SCCED), hvor der er tale om en tilstand med nedsat heling på grund af stromale forandringer (4). Imidlertid ses disse forandringer oftest hos midaldrende hunde (5). Derfor bør man, når en lignende tilstand opstår hos yngre individer, have andre differentialdiagnostiske overvejelser, som fx ulcus eller erosion sekundært til entropion, øjenlågstumor, distichiasis, trichiasis, ektopisk cilium, corpus alienum eller tårefilmsabnormiteter. I nærværende tilfælde er der tale om en parasitær konjunctivitis, der har udviklet sig til en keratokonjunktivitis med ulceration – formentlig som følge af den mekaniske påvirkning/ fremmedlegemereaktion fra de voksne orms tilstedeværelse.
Danske dyrlæger bør være opmærksomme på denne infektion hos hunde ved rejse til Sydeuropa, ikke mindst på grund af det zoonotiske aspekt.
Ved påvisning af store orm på konjunktiva er diagnosen således oplagt, men i de tidlige stadier kan ormene vanskeligt erkendes. En række andre orm kan afficere øjet, men de vil alle findes intra-okulært: fransk hjerteorm (Angiostrongylus vasorum) kan lejlighedsvis forekomme i det forreste øjekammer (6,7); spolorm (Toxocara canis) kan migrere i retina og choroidea eller findes frit i forreste øjenkammer (8); Onchocerca lupi optræder oftest som knuder i konjunktiva (9) eller sjældnere inde i øjekammeret (10); tropisk hjerteorm (Dirofilaria immitis) og slægtningen D. repens kan også lokalisere til øjet og dets omgivelser (11,12). De tre sidste er også vektorbårne, men forekommer pt. ikke stationært i Danmark.
Kliniske fund og behandling
Efter L3 er blevet afsat af vektoren i øjet på en hund eller kat udvikler ormene sig til voksne på 1-2 måneder (præpatens-perioden). Dette er ledsaget af epiphora, mild konjunktivitis og mukøst øjeflåd, der kan udvikles til alvorlig keratitis, kornea uklarhed eller ulcera. Op til 20 orm kan findes i tåresækken eller konjunktivalsækken, ofte bag blinkhinden i et enkelt eller begge øjne.
Ved behandling fjernes alle orm, og der kan derefter anvendes moxidectin (+ imidacloprid) spot-on, hvor en enkelt behandling kan give 100 % reduktion i ormebyrde efter 7 dage (13,14), og som nævnt milbemycin-oxim (+ praziquantel) oralt to gange med en uge imellem, hvor 98 % reduktion kan ses en uge efter anden behandling (13,15). Desuden foreligger der et tilfælde på border collies på anvendelse med god effekt af mebendazole 20 mg/kg 3 dage i træk som alternativ til avermectiner (16). Endvidere er det vigtigt, at der gennemføres debridement af korneas overflade ved ulcus og efterfølgende kontrol af afheling.
Geografisk udbredelse
I Europa i dag forekommer autokton (lokal) transmission med T. callipaeda i Portugal, Spanien, Frankrig, Belgien, Tyskland, Schweiz, Ungarn, Serbien, Kroatien, Bosnien Herzegovina, Rumænien, Bulgarien og Grækenland (Figur 5). Som sagt var infektionen i Europa blot 30 år tidligere begrænset til Italien. Visse steder er infektionen hyperendemisk, eksempelvis dele af Italien, fx Basilicata i syd, hvor prævalenser over 60 % er påvist i bestemte kommuner (17). Ved genotypning af cox1-genet er alle europæiske isolater karakteriserede som haplotype 1 (3).
I Danmark er øjeorm kun kendt fra kvæg, hvor arterne T. skrjabini eller T. gulosa lejlighedsvis, men sjældent, kan forekomme (18). Disse overføres med stuefluer eller kvægfluer. Forfatterne har ikke kendskab til, at T. lacrimalis hos heste er påvist i Danmark, men til gengæld forekommer lejlighedsvis recidiverende konjunctivitis og keratitis som følge af kutan-infektion med Habronema spp. i palpebra (T. H. Pihl, S.N. Olsen, personlig meddelelse, 2018).
Vektorens biologi
T. callipaeda overføres med vektoren Phortica variegate (Figur 6), som er en lille (2-4 mm) undseelig ikke-bidende frugtflue (drosophilid) i familie med bananfluen, om end biologien er væsentlig forskellig. Den fouragerer på nedbrudte plantedele, og kun hanner søger føde i tåresekret i hundens øjne. De er primært aktive i dagtimerne (20-25oC, 50-75 % RH). Der er gjort flere fund i Sverige af P. variegate (19), et fund i Norge (20), og i Danmark er den aldrig fundet, om end det er sandsynligt, at arten er til stede.
Konklusion
I det omtalte tilfælde var infektionen sandsynligvis i den præpatente fase ved undersøgelsen i august, og immature orm kunne sikkert let overses. Når de voksne orm er til stede på konjunktiva, er diagnosen ikke vanskelig.
Danske dyrlæger bør være opmærksomme på denne infektion hos hunde ved rejse til Sydeuropa, ikke mindst på grund af det zoonotiske aspekt.
Generelt bør rejsende med familiedyr træffe forholdsregler for at undgå vektorbårne infektioner i Syd- og Centraleuropa, eksempelvis leishmania (overføres med sandfluer – en slags myg), Dirofilaria spp. (vektor: myg) og babesiose (vektor: engflåten, Dermacentor reticulatus) (check esccap.org for mere information og opdateret udbredelse). Dyreejere bør undgå risikobetonet adfærd, fx undgå områder med mange af de nævnte vektorer eller holder hunde inden døre i skumringsperioden, og medicinsk forebyggelse anbefales ved brug af repellerende midler og insekticider (orale eller spot-on).
Ved T. callipaeda hos hund er fundet god forebyggende effekt af månedlig moxidectin spot-on applikation eller milbemycin/afoxalaner peroralt, mens et halsbånd med slow-release af permethrin havde ringe forebyggende effekt (14,21).
Nationalt bør overvågning af zoonotiske, vektorbårne infektioner finde sted i et one-health regi, hvor man centralt registrerer tilfælde blandt både mennesker og familiedyr, som derefter kan samkøres med geografisk udbredelse af vektorer. I internationalt regi (fx European Centre for Disease Control - ECDC) vil dette føre til bedre risikovurdering til gavn for sundheden hos både familiedyr og mennesker.
