Indledning
Skader på det kraniale korsbånd (CrCL) er den mest almindelige ortopædiske lidelse i knæleddet hos hunde (1,2,3). Der findes en række forskellige metoder til behandling af skader på kraniale korsbånd hos hunde. Det diskuteres fortsat, om der er én metode, der er bedre end øvrige metoder til stabilisering af knæleddet efter ruptur af CrCL (4,5,6), og selvom der er metoder, der finder bredere anvendelse end andre (7), er der endnu ikke entydig evidens for, at en enkelt metode er bedst.
Ofte er der samtidig med hel eller partiel ruptur af CrCL-skader på menisker. Der er stor spredning i beskrevet incidens for sådanne primære meniskskader (PMS) fra 10-70 % (3,8,9), men 30-60 % er typisk (10).
Menisklæsioner, der konstateres ved den primære kirurgiske behandling af rupturer af forreste korsbånd, som ignoreres, kan være en af de vigtigste faktorer for postoperative komplikationer. Samtidig korrektion af meniskskader i forbindelse med kirurgisk behandling af CrCL-skader kan derfor være en vigtig faktor for at opnå et godt klinisk resultat (3,11,12).
Uanset behandlingsmetode af CrCL-skade kan tabet af meniskfunktionen sekundært til skader på forreste korsbånd forøge smerte, dysfunktion af leddet og progression af osteoarthrose (13,14). Det er en almindelig opfattelse, at menisklæsioner, der konstateres ved den initiale kirurgiske behandling for korsbåndsskade, bør behandles med partiel meniskektomi (12,13,14,15,16,17). Samtidig beskrives dog, at både partiel og komplet meniskektomi øger forekomsten af osteoarthrose i leddet.
Der er dog et stigende antal kirurger, som anbefaler ikke at inspicere menisker, fordi ikke alle meniskskader fører til halthed eller osteoarthrose efterfølgende (18,19,20). Samtidig spekuleres der i, om bevaring af en læderet menisk, som ikke forårsager halthed eller interferer med ledfunktion, er mindre skadelig end en partiel meniskektomi (16).
I denne artikel foretages derfor et systematisk review for at klarlægge følgende: Har hunde, der inspiceres og behandles for meniskskader i forbindelse med operation for CrCL-skader, en lavere risiko for halthed relateret til sene meniskskader sammenlignet med hunde, hvor dette ikke gøres?
Materiale og metode
Litteratursøgning
Med henblik på identifikation af relevante søgeord i forbindelse med elektronisk litteratursøgning blev er defineret en søgeproprofil (se figur. 1). Søgeprofilen blev anvendt i databaserne Agricola, Agris, Ovid Medline og CAB abstract, og søgningerne blev udført den 6. januar 2018.
Søgeprofilens strenge blev kombineret med AND, og efterfølgende blev duplikanterne frasorteret.
Inklusionskriterier for artiklerne var, at de indeholdt undersøgelse af sene meniskskader efter kirurgisk behandling for rupturer af CrCL. Eksklusionskriterier var ikke-engelsksprogede artikler, enkelt-cases og konferencebidrag (short Communications og proceedings).
Bias- og evidensstyrkevurdering
Risikoen for bias i de udvalgte artikler blev bedømt ad modum MINORS (21) for ikke-randomiserede eksperimentelle studier og modum SIGN (22) for reviewartikler. For de studier, der blev undersøgt ad modum MINOR, blev studier, der opnåede seks eller flere point, inkluderet i det systematiske review. Reviews, der blev undersøgt ad modum SIGN, blev inkluderet i det systematiske review, hvis den samlede vurdering iflg. SIGN var tilstrækkelig. De enkelte studier blev efterfølgende gradueret for evidensniveau iflg. Oxford University Center for Evidence Based Medicine (CEBM, levels of evidence for therapeutic studies) (23).
Dataekstraktion
Data fra de udvalgte artikler, der blev ekstraheret var: Antal operationer, operationsmetode, undersøgelse og behandling af meniskskader ved primær operation, antal sene meniskskader, antal sene meniskskader hos hhv. behandlede og ikke-behandlede (raske) i de enkelte studier samt undersøgelsesmetode for sene meniskskader.
Resultater
Ud fra elektronisk databasesøgning blev der fundet 22 artikler, der opfyldte inklusionskriterierne og ikke var sorteret fra pga. eksklusionskriterierne. Af disse blev en artikel, Steinberg et al, 2011 (6), sorteret fra, da den lå under minimumpoint jf. MINOR-bedømmelsen. Artiklen havde et ikke klart formuleret formål, resultatmålingen var ikke entydig, diskussionsafsnittet havde en ikke-systematisk tilgang til formålet, artiklen beskrev ikke alvorlige bias i forbindelse med metode.
Der indgår således 21 artikler i det systematiske Review. 20 var eksperimentelle studier og 1 et review (tabel 1).
De artikler, der blev bedømt ad modum MINOR, opnåede mellem 6 og 13 point. Generelt var formål og stikprøvestørrelse af god kvalitet for de fleste studier – kun Kuan et al (24) havde ikke et formål og Ritzo et al (15) samt Jandi & Schulman (25) havde et ikke klart defineret formål i forhold til deres undersøgelse. I og med, at studierne var retrospektive, var stikprøvestørrelsen generelt i orden og var korrekt beskrevet. Resultatmålinger var generelt tilfredsstillende, men der manglede i flere tilfælde en vurdering af resultatbias. Således var der ikke en vurdering af bias i metode- og resultatafsnittene (4,25,26,29) og ikke beskrivelse af, hvorledes der undersøges for sene meniskskader (24,25,27,28,30), og det er derfor usikkert, hvor præcist diagnosen er stillet, samt om der overses patienter med denne diagnose i nogle studier. Diskussionsafsnittene var ligeledes generelt tilfredsstillende, hvor de fleste havde sammenfattet og diskuteret deres resultater korrekt i forhold til formålsbeskrivelsen.
Seo et al (11) har kun et lille materiale, og resultatafsnittet er ikke entydigt klart beskrevet.
Opfølgningsperioden er for de inkluderede artikler velbeskrevet og vurderes til at være af tilstrækkelig længde til, at sene meniskskader kan vurderes.
I 10 ud af de 21 artikler er der kun utilstrækkeligt redegjort for antallet af dyr, der udgår af studierne og hvorfor(5,7,20,24,26,29,31, 32,33,34). I de resterende artikler fremgår det i et vist omfang (1,3,4, 11,15,25,27,28,30,35,36).
Hos McCready & Ness (19) er der iflg. SIGN-vurderingen et generelt problem med den metodiske vurdering af de inkluderede artiklers videnskabelige kvalitet og dokumentation af dette. Derudover er der ikke redegjort for publikationsbias.
Ud fra en samlet vurdering iflg. SIGN er artiklen dog acceptabel til inddragelse i det systematiske review.
I tabel 1 angives antal operationer, operationsmetode for ruptur af CrCL, om der er foretaget inspektion af menisk og sene meniskskader for de inkluderede artikler.
Ritzo et al (15) er et prospektivt, ikke-randomiseret studie og vurderes til evidensniveau IIIb. McCready & Ness (19) er et evidensniveau IV systematisk review baseret på relativt inhomogene artikler alle af evidensniveau IV.
Samtlige øvrige inkluderede artikler i dette review er retrospektive case-serier og er derfor evidensniveau IV.
Af tabel 2 fremgår fordelingen af sene meniskskader hos patienter, der er opereret for CrCL-ruptur og meniskskader samtidigt, og hos patienter, der er fundet fri for meniskskader (»raske«) ved operation for CrCL ruptur, samt undersøgelsesmetode for sene meniskskader.
Tabel 1 viser, at de inkluderede studier omfatter mellem 10 og 1.613 operationer.
Det vurderes derfor, at de inkluderede studier generelt er af et omfattende omfang med et stort materiale.
Diskussion
De inkluderede studier repræsenterer et bredt udsnit af operationsmetoder for CrCL-rupturer; TTA, TPLO, andre osteotomibaserede stabiliseringsmetoder samt ekstrakapsulære stabiliseringer. Dette review har analyseret materialet i relation til SMS.
Der er en spredning på incidens af sene meniskskader (SMS) fra 1-66,7 %, se tabel 1. Seo et al (11) har fundet høj incidens i et lille materiale på 10 patienter sammenholdt med de øvrige studier.
Incidens på 27,8 % fra McCready & Ness (19) er uddraget fra studiet af Christopher et al (38). Dette studie er ekskluderet fra dette systematisk review, da der ikke indgår metodebeskrivelse i artiklen, om der inspiceres for/eller behandles menisklæsioner ved operation for ruptur af CrCL, og det derfor ikke er sammenligneligt med de øvrige artikler. Herefter er incidensen for SMS 1-13,8 %. Af disse har følgende ikke inspiceret og behandlet menisker ved den primære operation: Bureau (20) med 6 % SMS og Jandi & Schulman (25) med 6,55 % SMS. Altså en relativ ensartet incidens af SMS hos patienter, der blev inspiceret og behandlet for menisklæsion ved operation for ruptur af CrCL, i forhold til de patienter, der ikke blev inspiceret og behandlet.
Bureau (20) beskriver, at 3 % (4 patienter) i efterforløbet præsenteres med akut halthed og 13 % (17 patienter) med kronisk halthed. Af de akutte haltheder fravalgte tre klienter arthroskopi for undersøgelse af årsag til haltheden, og denne bestemmes altså ikke. Blandt de 17 patienter med kronisk halthed beskrives ikke, hvordan de udredes, men ingen får foretaget arthroskopi. Der er altså en absolut risiko for, at incidensen af SMS er højere end beskrevet hos Bureau.
Jandi & Schulman (25) beskriver ikke præcist, hvorledes patienter med halthed efter primær operation udredes for SMS, udover at 27 patienter havde fået udført en arthrotomi. Studiet undersøger først og fremmest ændringer i range of motion, og der er derfor ikke en klar oversigt over, hvor mange postoperative haltheder der er, og hvorledes disse udredes.
Det er derfor i dette studie ikke klart, hvorvidt der er flere SMS, end der beskrives. Det beskrives, at definitiv diagnose for SMS ikke altid er mulig pga. logistiske og klientrelaterede årsager, og at der ofte er tale om henvisningspatienter, der ikke nødvendigvis kommer til kontrol. Den sande incidens af SMS kan derfor være højere hos alle studier (5,7,15,28,31,33,34,35,36).
Af tabel 2 fremgår, at andelen af SMS er markant højere hos patienter, hvor der ikke er konstateret meniskskader ved operation for ruptur af CrCL sammenholdt med patienter, der ved den primære operation er behandlet for meniskskader (4,5,7,11,15,27,28,29,30,31, 32,35,36,37). Altså er der i 14 af de 20 eksperimentelle studier mindre risiko for SMS, hvis patienten inspiceres og opereres for meniskskader i forbindelse med operation for ruptur af CrCL.
Hos McCrady & Ness (19) er der i 15 ud af 23 studier ligeledes mindre risiko for SMS, hvor patienten er opereret for meniskskade i forbindelse med ruptur for CrCL, eller har fået foretaget medial meniscal release (MMR). Det er dog kun Fitzpatrick & Solan (31), der viser en statistisk signifikant øget risiko for SMS ved manglende inspektion og behandling af meniskskader ved operation for ruptur af CrCL.
Konklusion
Det er ikke ud fra dette review muligt at svare på spørgsmålet: Har hunde, der behandles for meniskskader i forbindelse med operation for CrCL-skader, en lavere risiko for halthed relateret til sene meniskskader sammenlignet med hunde, hvor dette ikke gøres? Der er dog flere studier, der påpeger, at inspektion og behandling af meniskskader ved operation for kraniale korsbåndsskader kan mindske risikoen for sene meniskskader for denne gruppe af patienter i forhold til patienter, hvor der ikke konstateres menisklæsioner i forbindelse med operation for ruptur af CrCL. For afklaring af det systematiske reviews undersøgelsesspørgsmål bør der foretages flere prospektive undersøgelser, hvor der foretages en randomiseret inddeling af patienter i de to grupper: Inspektion og behandling eller ej.
