Apopleksi eller »stroke« ansås tidligere for en meget sjælden tilstand hos hunde, men diagnosticeres med stigende hyppighed, efterhånden som anvendelsen af MR-scanninger (magnetisk resonans) vinder indpas inden for veterinærmedicin. Det overordnede sygdomsbillede er karakteriseret ved perakutte til akutte neurologiske symptomer uden egentligt forvarsel, som man typisk kender det fra humane apopleksipatienter. Der ses ofte nogen progression af symptomerne inden for det første døgns tid, men herefter stagnerer den kliniske udvikling som regel, og ofte ses en bedring i symptombilledet allerede inden for de første 2-3 dage.
Fra en patologisk synsvinkel kan apopleksi inddeles i to hovedgrupper: Iskæmisk apopleksi og hæmorrhagisk apopleksi1. Den iskæmiske apopleksi forårsages af en akut okklusion af en arterie, hvorved der sker en kompromittering af ilt- og energitilførslen til den pågældende arteries forsyningsområde1. En hæmorrhagisk apopleksi derimod skyldes en ruptur af et blodkar i enten hjerneparenkymet eller det subarachnoidale rum, hvorved der opstår blødning i eller omkring hjernen2.
Hos mennesker forekommer iskæmiske apopleksier betydeligt hyppigere end hæmorrhagisk apopleksi3. Den samme tendens gør sig tilsyneladende gældende hos hunde, hvor iskæmisk apopleksi især ses hos hunde >8 år2,4-5. Visse racer synes at være overrepræsenterede, bl.a. Cavalier King Charles Spaniels og Greyhounds, men egentlige evidensbaserede studier foreligger ikke til at underbygge dette4,6-7.
Iskæmisk og hæmorrhagisk apopleksi vil som regel ikke kunne skelnes alene på baggrund af det kliniske billede. Men hvor den underliggende patogenese ved en hæmorrhagi er en ruptur af et blodkar og dermed en blødning uden nærmere defineret afgrænsning ud i et område af hjernen, giver en arteriel blodprop (iskæmisk apopleksi) ophav til en relativ velafgrænset hjerneskade svarende til netop den pågældende arteries eller grenarteries forsyningsområde. Til trods for visse individuelle neuroanatomiske variationer betyder det, at man humant i mange tilfælde kan identificere specifikke »apopleksisyndromer«, dvs. karakteristiske samlinger af symptomer, der ganske præcist svarer til et arterielt forsyningsområde.
Som eksempel ser man hos mennesker med blodprop i a. cerebri media, også kendt som middle cerebral artery (MCA), ofte motorisk dysfunktion, kontralateral hemiparese, hemisensoriske tab, afasi og halvsidig blindhed8. Disse symptomer udgør samlet det klassiske »MCA infarkt syndrom«, hvilket betyder, at optræder disse med akut debut hos en patient, bør de give anledning til mistanke om en blodprop i a. cerebri media. Tilsvarende kan akut opstået vertigo, ataksi og nystagmus give anledning til mistanke om et cerebellart infarkt8. Karakteriseringen af sådanne syndromer kan være en vigtig hjælp til identifikation af en læsions neuroanatomiske lokalisation og årsag.
På nuværende tidspunkt har man ikke på samme måde beskrevet veldefinerede apopleksisyndromer hos hunde. Men apopleksi hos hunde ligner på mange måder apopleksi hos mennesker, hvor genkendelige mønstre på tilsvarende vis ofte vil kunne opstilles, og hvor symptomerne og sygdomsudviklingen således kan være med til at vise vej til lokalisation og årsag.
Patofysiologi
Hjernens energibehov dækkes næsten udelukkende af glukose, og mulighederne for oplagring af energi er begrænsede9. Der er derfor behov for en kontinuerlig tilførsel af ilt og glukose via blodet for at bevare de essentielle ion-pumpefunktioner og dermed opretholde de normale cellulære funktioner9,10. Kompromitteres blodforsyningen, som det er tilfældet ved en trombotisk eller tromboembolisk apopleksi, kan der ske alvorlig vævsskade. Den akutte iskæmi udløser en kaskade af postiskæmiske patofysiologiske processer, der på overordnet cellulært niveau er karakteriseret ved et excitotoksisk respons. Dette giver anledning til akkumulering af væske i cellerne, hvorved der opstår cytotoksisk hjerneødem11. Foruden ødemdannelsen sker der en aktivering af proteolytiske enzymer og en generering af frie radikaler, som skader membraner, mitokondrier og DNA, og herved initierer apoptose11.
Det afficerede område påvirkes forskelligt afhængigt af graden af iskæmi og kan på den baggrund inddeles i to zoner: Kernen og penumbraen12 (figur 1). I kernen af det iskæmiske område forekommer den alvorligste hypoperfusion med irreversibel infarktdannelse og vævsdød til følge12. Penumbraen betegner derimod det område, der omgiver kernen, og hvor hypoperfusionen er mindre udtalt, og celledød derfor endnu ikke er indtrådt12. Her er der reelt mulighed for rekonvalescens af det afficerede vævsområde, såfremt en tilstrækkelig blodforsyning kan genetableres inden for et kortere tidsrum, typisk op til 6-8 timer. Denne tilstand kan derfor være reversibel ved korrekt terapeutisk intervention13. Hvis ikke perfusionen genoprettes, vil penumbraen gradvist omdannes til et irreversibelt infarkt11.
Figur 1. MR-billede (T2-vægtning, tværsnit) af akut MCA-infarkt i hundehjerne med skematisk illustration af den iskæmiske penumbra og infarktets kerne. Kernen defineres som det område af infarktet, hvor der er sket irreversible skader som følge af alvorlig hypoperfusion. Infaktkernen omgives af penumbraen, som betegner det område, hvor hypoperfusionen er mindre udtalt, og celledød endnu ikke er indtrådt, og skaderne derfor er potentielt reversible.
Hjernens blodforsyning
Hundens cerebrale blodforsyning minder på mange måder om menneskers, hvor man på ventralsiden kan identificere den karakteristiske cirkelformede karstruktur Circulus arteriosus cerebri (eller Circulus Willisi), som lægger sig omkring hypofysen og basis af nn. optici. Circulus arteriosus cerebri er dannet af de parrede aa. carotis internae samt af a. basilaris, der kommer caudalt fra (figur 2).
Hos hunden udspringer fire parrede hovedarterier fra Circulus arteriosus cerebri:
- a. cerebri rostralis (også betegnet rostral cerebral artery (RCA))
- a. cerebri media (også betegnet middle cerebral artery (MCA))
- a. cerebri caudalis (også betegnet caudal cerebral artery (CCA)) og
- a. cerebelli rostralis, som sammen med de parrede a. cerebelli caudalis og de mange mindre arterieforgreninger varetager hjernens samlede blodforsyning14-16.
Arteriernes anatomiske placering i hundens hjerne kan ses på figur 2. Arteriernes forsyningsområder er angivet i tabel 1.
| Arterie | Forsyningsområde 14, 38-41 | Neurologiske symptomer (ikke alle tilstede i samme patient) | Litterære referencer |
| A. cerebri rostralis (RCA) | Rostromediale og dorsale flade af den cerebrale cortex langs den mediale longitudinale fissur | Forandret mental status (nedsat bevidsthed), anfald, motorisk dysfunktion, hemiparese, nedsat kontralateral postural funktion, anisokori, unilateralt blinkhindefremfald |
Garosi et al (2006) |
| A. cerebri media (MCA) | Laterale flade af cerebrale cortex | Motorisk dysfunktion og/eller ataksi, hemiparese, nedsat kontralateral postural funktion, nedsat proprioception, ipsilateral cirklen, forandret mental status, anfald, hemineglekt, hoveddrejning, hemianopsi, nedsat menace respons, nystagmus, n. facialis parese, kontralateral nasal hypalgesi |
Garosi et al (2006) |
| Perforerende grene fra MCA | Striatokapsulære region | Nedsat kontralateral postural funktion, nedsat proprioception, kontralateral hemiparese, ataksi, ipsilateral cirklen, ipsilateral hoveddrejning, nedsat bevidsthed, delirium, hemineglekt, facial hypalgesi, hemianopsi, nedsat pupilrefleks | Garosi et al (2006), Rossmeisl et al (2007) |
| A. cerebri caudalis (CCA) | Caudomediale og dorsale flade af den cerebrale cortex langs hver side af den mediale longitudinale fissur | Anfald, hemiparese, forandret mental status, nedsat syn. | Gredal et al (2013a) |
| Caudale perforerende arterier og paramediane grene fra a. cerebri caudalis | Caudomediale del af thalamus, pons og midthjernen | Skæv hovedholdning, vestibulær ataksi, nystagmus, nedsat postural funktion, ipsilateral cirklen, ipsilateral hoveddrejning, nedsat menace respons, strabismus, anisokori, ipsilateral spastisk hemiparese/ataksi | Garosi et al (2006), Gonçalves et al (2011) |
| Proximale perforerende arterier fra a. communicans caudalis (laterale og caudale tredjedel af circulus arteriosus cerebri) | Rostromediale del af thalamus | Cirklen, nedsat proprioception, vestibulær ataksi, nedsat menace respons | Gonçalves et al (2011) |
| Distale perforerende arterier fra a. communicans caudalis (laterale og caudale tredjedel af circulus arteriosus cerebri) | Caudolaterale del af thalamus og subthalamus | Cirklen, nedsat proprioception | Gonçalves et al (2011) |
| A. cerebelli rostralis | Rostrale del af den cerebellare hemisfære, vermis og dorsolaterale hjernestamme. | Motorisk dysfunktion, ataksi, hypermetri, nedsat postural funktion, nedsat proprioception, hemi- eller tetraparese, nedsat balanceevne, forandret mental status, anfald, hyperrefleksi, skæv hovedholdning, nystagmus, strabismus, nedsat menace respons, tegn på kvalme (vomitus og/eller ptyalisme), n. facialis parese/paralyse, opistotonus, hovedtremor, torticollis | Berg & Joseph (2003), Garosi et al (2006), Irwin et al (2007), Paul et al (2010), Gredal et al (2013a), Thomsen et al (2016) |
| A. cerebelli caudalis | Caudale og ventrale cerebellum og laterale medulla | Skæv hovedholdning, ataksi, forandret mental status (disorienteret og nedtrykt), let nedsat posturalfunktion, let hyperekstention, strabismus, nystagmus |
|
Tabel 1. Overblik over hjernens arterier, disses forsyningsområder og relaterede neurologiske symptomer ved okklusion, baseret på den eksisterende litteratur om iskæmisk apopleksi hos hund.
Neurologiske symptomer relateret til arteriel okklusion i hjernen
Iskæmisk apopleksi hos hunde er ligesom hos mennesker klinisk karakteriseret ved akutte neurologiske symptomer med en non-progressiv udvikling. Det er den pludselige indtræden af neurologiske symptomer, der giver anledning til mistanke om en cerebrovaskulær skade17. Det kliniske forløb kendetegnes ved, at der 24-72 timer efter læsionens indtræden typisk ses en begyndende regression af symptomerne. Sker der en forværring af ødemet, kan der dog ses en kort periode med progression af den neurologiske dysfunktion2,18. De neurologiske symptomer afspejler forventeligt infarktets neuroanatomiske lokalisering og de afficerede funktionelle neuro-enheder i det pågældende område.
Det betyder, at læsioner i forhjernen, der især er vigtig for adfærd, bevidsthed, syn, motorik og proprioception, ofte vil give anledning til et klinisk billede karakteriseret ved mentale forandringer, anfald, ipsilateral cirklen, hoveddrejning mod læsionen, evt. synstab, kontralateral hemiparese og/eller motorisk dysfunktion, afhængigt af infarktets udbredelse2,15,16,18,19-22.
Hjernestammen er involveret i basale funktioner som bevidsthed, respiration og kredsløb16,19. Ved læsioner i hjernestammen forventes derfor mentale forandringer som nedsat bevidsthed samt respiratoriske og kardiovaskulære funktionsforstyrrelser19. Fra hjernestammen udspringer desuden de ti bageste parrede hjernenerver (CNIII-CNXII), hvorfor læsioner her vil kunne resultere i ipsilateral dysfunktion af en eller flere af disse2,18,20. Hjernestammelæsioner kan derudover medføre vestibulære symptomer som skæv hovedholdning, nystagmus og balanceproblemer, da de vestibulære nuclei er lokaliseret i medulla oblongata2,19,20.
Læsioner i cerebellum, der bl.a. har til funktion at varetage balance, kropsholdning og koordination af bevægelse, vil ofte give anledning til hypermetri og ataksi. Omfatter læsionen også lobus flocculonodularis, kan der ses vestibulære symptomer som skæv hovedholdning, nystagmus, strabismus og balanceproblemer grundet de vestibulære nucleis kommunikation med denne del af cerebellum2,19,20. Cerebellumlæsioner kan derudover medføre hovedtremor, og hvis læsionen er alvorlig, kan der ses opistotonus, da cerebellum også varetager inhibering af ekstensor-refleksmekanismen20. Cerebellumlæsioner adskiller sig overordnet set fra læsioner andre steder i hjernen ved, at der almindeligvis ikke ses parese eller mentale forandringer19,20.
Antallet af publicerede artikler vedrørende iskæmisk apopleksi hos hunde er fortsat begrænset6,7,23-36. Litteraturen beskriver hovedsageligt MCA-infarkter og cerebelluminfarkter som følge af okklusion af a. cerebelli rostralis6,7,23-25,27,29-31,33,34. I mindre grad beskrives infarkter i relation til RCA, CCA, a. cerebelli caudalis og thalamus samt den striatocapsulære region og thalamus4,6,23,25,26,31,35. De tilgængelige evidensbaserede publikationer omhandler hovedsageligt retrospektive studier, der omhandler spontant opståede infarkter dog med undtagelse af tre artikler, der beskriver eksperimentelt induceret MCA-okklusion hos hund 24,30,33. I tabel 1 sammenfattes den aktuelle viden vedrørende iskæmisk apopleksi hos hund med fokus på, hvilke neurologiske dysfunktioner der ses ved okklusion af de respektive hovedarterier i hjernen.
Diskussion
Hos mennesker kan man som nævnt ofte korrelere okklusionen af en specifik hovedarterie med et sæt kliniske symptomer, som er typiske for læsionen. Da der ikke hos hunde på samme måde findes store kohort-baserede studier, har man endnu ikke defineret klassiske kliniske syndromer relateret til infarktets neuroanatomiske placering hos hunde37. Som det fremgår af tabel 1 er der dog i vid udstrækning god overensstemmelse mellem de forskellige veterinære studiers resultater, idet der ses et forholdsvist ensartet klinisk billede hos de forskellige hunde med samme infarkttype. De neurologiske symptomer afspejler således hos hunde også infarkttopografien og kan dermed i mange tilfælde vise den direkte vej til en trombes placering.
Forhjerneinfarkter, og især MCA-infarkter, er hyppige hos mennesker, men hos hunde udgør de en mindre andel af de rapporterede cases. Ved forhjernelæsioner hos hunde vil man typisk forvente et eller flere af følgende neurologiske symptomer: Mentale forandringer, anfald, motorisk dysfunktion, cirklen, synsdeficits og hemiparese2,18,20. Dette bekræftes i de veterinære studier, der er publiceret vedr. RCA-, MCA- og/eller CCA-infarkter, hvor de hyppigst rapporterede symptomer netop er: Anfald, ændret mental status, motorisk dysfunktion og/eller ataksi, nedsat postural funktion, nedsat proprioception, hemiparese, cirklen, hoveddrejning, hemianopsi og nedsat menace respons 23-25,30,31,33-35.
Thalamusinfarkter udgør tilsyneladende en relativt stor andel af infarkterne hos hunde 6,25,26. Thalamus forsynes af flere forskellige perforerende arterier, og symptomatologien hos hunde omfatter – lidt afhængigt af hvilken perforerende grenarterie der er ramt – både vestibulære symptomer som nystagmus, skæv hovedholdning og strabismus samt forventelige symptomer relateret til læsioner i forhjernen såsom nedsat postural funktion, hemiparese, cirklen, hoveddrejning og nedsat menace respons25,26. De vestibulære symptomer er kun rapporteret ved paramediane infarkter. Årsagen hertil er formentlig, at den arterie, der forsyner den caudomediale del af thalamus, også løber til pons og midthjernen, hvorfor disse også vil afficeres. Eventuelle forhjernesymptomer kan ses ved både paramediane-, dorsalekstensive- og ventrolaterale infarkter og afspejler thalamus’ rolle som relæstation mellem hjernestammen og cerebrale cortex.
Den hyppigst rapporterede infarkttype hos hunde er infarkt i cerebellum, særligt i relation til a. cerebelli rostralis6,7,23,25,27,29,31. Hunde med infarkt i cerebellum må forventes at have symptomer som ataksi, motorisk dysfunktion, hovedtremor, opistotonus og vestibulære symptomer, hvilket stemmer overens med de observerede symptomer undersøgt i dette review 7,23,25,27,29,31,36. Foruden de forventede symptomer udviste nogle af de undersøgte hunde også hemiparese, nedsat proprioception og forandret mental status, som normalt ikke associeres med cerebellumlæsioner20. Forklaringen hertil er formentligt, at grene fra a. cerebelli rostralis også forsyner den dorsolaterale del af hjernestammen, og okklusion af a. cerebelli rostralis vil dermed kunne medføre infarkt i denne del også. Derudover kan kompression af hjernestammen som følge af ødem opstået sekundært til infarktet i cerebellum medvirke til at forklare de afvigende symptomer.
Dette opsummerende review understøtter muligheden for, at man hos hunde med iskæmisk apopleksi vil kunne definere en række neurologiske syndromer, der kan være med til at vise den direkte vej til den underliggende årsag og dens primære placering, og således være en hjælp i klinisk praksis. Akutte non-progredierende neurologiske symptomer kan give anledning til mistanke om en cerebrovaskulær skade.
Genkender man dernæst en ansamling af symptomer, der er relateret til et velkendt arterielt territorium, som det angives i tabel 1, vil dette i mange tilfælde styrke en specifik infarkt-mistanke. Det skal dog understreges, at der er et behov for flere og større kohortstudier, for at kunne udbygge beskrivelsen af eventuelle syndromer hos hunde.
Afslutning
Denne artikel sammenfatter den aktuelle viden omkring iskæmisk apopleksi hos hund og understreger apopleksi som en væsentlig differentialdiagnose hos hunde med perakutte eller akutte neurologiske symptomer. Tilstanden manifesterer sig i vid udstrækning ved specifikke kliniske symptombilleder, der afspejler skadens neuroanatomiske placering. Denne viden vil forhåbentlig kunne assistere i den diagnostiske udredning af patienten med akut opstået neurologisk dysfunktion. Studier har vurderet, at prognosen for iskæmisk apopleksi generelt er god over tid, og man kan derfor håbe, at en velbegrundet diagnostisk mistanke baseret på genkendelsen af et symptombillede, vil kunne mindske risikoen for en forhastet aflivning4,5. Det skal dog understreges, at prognosen afhænger af infarktets lokalisation, og at et infarkt i fx hjernestammen som oftest vil have en dårligere prognose end et infarkt i cerebrocortex eller cerebellum. Kendskab til infarktets lokalisation spiller derfor også en vigtig rolle i vurderingen af den samlede prognose.
Anerkendelse
Forfatterne ønsker at anerkende DVM, ph.d., postdoc Barbara Blicher Thomsen for hendes store arbejde med karakterisering af cerebellare infarkter og symptombilleder, som udgør en betydelig andel af den eksisterende videnskabelige litteratur på området.
