Kirurgisk korrektion af vækstdeformiteter hos hunde

Case-præsentation

En cirka 2 år gammel neutraliseret blandingstæve importeret fra Grækenland blev henvist til Universitetshospitalet for Familiedyr i august 2017 med en anamnese om smerter fra venstre forben. Smerterne blev forværret ved aktivitet, hvorfor ejer inden besøget havde holdt hunden i ro ved at begrænse længden af de daglige gåture. Ejer beskrev, at hunden ofte løftede venstre forben, bed i kløerne og slikkede sig på benet som tegn på smerte. Ejer havde observeret disse symptomer siden hundens ankomst til Danmark, men syntes, at problemet forværredes. Ejer havde oplevet bedring ved en kortvarig behandling med carprofen 4 mg/kg peroralt igangsat af henvisende dyrlæge. Der var ingen anamnese om neurologiske udfald.

Ved den kliniske undersøgelse fandtes hunden alment upåvirket, vågen og opmærksom. Hunden var afebril og cirkulatorisk og respiratorisk stabil. Der sås let abduktion af venstre albue ved mønstring, men ingen tydelig halthed. Derimod sås en tydelig valgusdeformitet og udadrotation af carpus bilateralt. Deformiteten var tydeligst i venstre forben, og ved manipulation af venstre albue fandtes en reproducerbar »klik-lyd«.

Røntgenbilleder viste forandringer i begge forben, dog mest udtalt i det venstre (Figur 1). Der sås et relativt normalt udseende af radius proximalt samt let øget kraniokaudal bøjning (procurvatum) og carpus valgus distalt. Samtidig sås bilateral torsion af antebrachium. Torsionen var mest udtalt i venstre antebrachium og blev her estimeret til cirka 30 grader omkring længdeaksen af radius: Ved korrektion for rotationen i carpus, sås i stedet rotation i albuen. Der sås normal kongruens i begge albueled og ingen tegn på knoglenydannelser (Figur 1).

På baggrund af anamnesen og den kliniske og radiologiske undersøgelse var der mistanke om en vækstdeformitet i radius og ulna bilateralt som følge af en præmatur afbrydelse af væksten i ulna efterfulgt af fortsat vækst i radius. Trods normal kongruens i albuen på røntgenbillederne var der mistanke om en sekundær subluksation i venstre albue som årsag til »klik-lyden«. Det blev besluttet, at deformiteterne krævede kirurgisk korrektion, og på grund af sværhedsgraden af fundene blev venstre ben behandlet først.

Hunden blev præmedicineret med metadon (0,4 mg/kg), acepromazin (0,01 mg/ kg) og dexmedetomidin (2 µg/kg) og anæstesi induceret med ketamin (1,5 mg/ kg) og propofol (4 mg/kg) og vedligeholdt ved inhalation af sevofluran. Perioperativ infektionsprofylakse blev givet med 1. generations cephalosporin (20 mg/kg) intraoperativt hver 2. time.

Vinklerne i carpus, albue og skulder blev løbende vurderet intraoperativt ved fleksion og ekstension af benet med henblik på optimal korrektion mod en normalt forløbende benakse (Figur 2). Via en lille incision lateralt blev der lavet ostektomi distalt på ulna sinister, idet periostiet blev efterladt intakt for at stimulere knoglehelingen. De eksstirperede knoglefragmenter blev gemt som materiale til knogle-graft. Herefter blev distale radius blotlagt via en kranial incision. Der blev placeret et medialt og et lateralt søm lige proximalt for carpalledet, hvorefter der blev foretaget osteotomi af radius 5-10 mm proximalt for de 2 søm. Der blev herefter fjernet et kileformet knoglesegment for at korrigere for valgusdeformiteten og maksimere kontakten mellem frakturenderne. Der blev således fjernet en trekantet kile med apex lateralt. Der blev isat søm kraniomedialt og kraniolateralt i det proximale segment af radius, og benet blev justeret for at korrigere det unormale alignment. Segmenterne blev korrigeret således, at skulder, albue og carpus var på linje under fleksion og ekstension af benet samtidig med, at knogleenderne overlappede mindst 50 %. Knoglerne blev fikseret eksternt med henblik på at opnå en normal fysiologisk valgus og normal rotation i carpus (Figur 2). Der blev isat et ekstra søm medialt for yderligere stabilisering. Der blev placeret knogle-graft fra ulna for at stimulere helingen i osteotomien i radius. Herefter blev fascie, subkutis og kutis sutureret rutinemæssigt. Via en kaudal til gang til ulna blev der slutteligt foretaget »bi-oblique« dynamisk osteotomi af ulna (BODPUO) lige proximalt for det mest proximale søm (1). Osteotomien blev foretaget i en spids vinkel i både kaudokranial og lateromedial retning. Subkutis og kutis blev efterfølgende sutureret rutinemæssigt.

»Klik-lyden« fra albuen kunne ikke reproduceres post-operativt. Post-operative røntgenbilleder viste tilfredsstillende alignment af knoglerne og placering af implantaterne (Figur 3A). Den post-operative smertebehandling bestod af ketamininfusion (6 µg/kg/t) intravenøst og en buprenorfininjektion (1 µg/kg) intramuskulært. Carprofen (4mg/kg) blev indgivet intravenøst umiddelbart efter operationens afslutning. Dagen efter operationen var patienten vægtbærende på benet ved mønstring. Patienten blev hjemsendt på fortsat smertebehandling i form af fentanyl (3µg/kg/t) transkutant i 3 dage og carprofen (4 mg/kg) peroralt i 5 dage. Der blev påsat forbinding til beskyttelse af den eksterne fiksering.

Patienten var på regelmæssige besøg for kontrol af forbinding, sår og ekstern fiksering. Der sås en infektion med Staphylococcus pseudointermedius omkring det ene søm 3,5 uger efter operationen. Infektionen blev behandlet med amoxicillin jævnfør resistensbestemmelsen, men forårsagede alligevel løsning af sømmet (Figur 3B), som derfor blev fjernet 6 uger efter operationen. Der sås en mindre trykning i huden forårsaget af forbindingen 7 uger efter operationen, og der blev herefter skiftet til en mindre forbinding. Patienten blev holdt i ro undervejs i forløbet.

Røntgenbilleder viste tilfredsstillende heling 11 uger efter operationen (Figur 3C), og den eksterne fiksering blev herefter fjernet, hvorefter der blev anlagt en støtteforbinding for fortsat at minimere belastningen af benet. Forbindingen blev fjernet 12 uger efter operationen, og der sås ingen halthed ved mønstring og fandtes ingen tegn på smerte ved klinisk undersøgelse på dette tidspunkt. Deformiteten i venstre forben var markant reduceret efter operationen, hvilket tydeligt er illustreret i Figur 4, hvor benstillingen før operationen kan sammenlignes med benstillingen 10 måneder efter operationen. 10 måneder efter operationen oplever ejer god funktion af benet, og efter et forløb med genoptræning og fysioterapi er hunden nu i stand til at løbe frit og gå længere ture.

Diskussion

Radius og ulna er den hyppigste lokalisation for vækstdeformiteter hos hunde og involverer oftest en præmatur lukning af ulnas distale vækstlinje, da 85 % af ulnas vækstpotentiale stammer fra denne (2). Et trauma på vækstlinjen er den hyppigste årsag, men problemet kan også fremkaldes ved fodring med en ubalanceret diæt til hvalpe i vækst (2-4). Desuden kan problemet være arveligt hos chondrodystrofe racer (2,4). På grund af den tætte association mellem radius og ulna kræves synkron vækst af de 2 knogler for at opnå en normal længde og vinkling i forbenet (3,5). Det betyder, at en præmatur lukning af vækstlinjen i den ene knogle kan medføre deformitet i benet, såfremt der er fortsat uforstyrret vækst i den anden knogle (5). Resultatet kan være varierende længde, vinkling eller rotation mellem knoglerne med eller uden inkongruens i albueleddet til følge. Der vil på sigt være risiko for, at der udvikles artrose (5,6).

Generelt anbefales kirurgisk behandling af patienter med abnorm vinkling – kun såfremt denne har funktionel betydning (5,7). Derfor blev der i den beskrevne kasuistik fokuseret på korrektion af venstre forben på trods af bilateral deformitet, eftersom ejer kun observerede symptomer på smerte fra dette ben. I den aktuelle kasuistik blev den abnorme vinkling og rotation i benet korrigeret ved visuel alignment af knoglefragmenterne efter osteotomi uden kompleks og tidskrævende præoperativ bestemmelse af ledvinkler og benakser.

Den beskrevne metode er effektiv og relativ enkel at udføre og er således anvendelig i kliniske smådyrspraksis, der udfører ortopædi (6). Ved denne metode prioriteres det at korrigere valgusdeformiteten frem for den distale procurvatum. Dette vurderes i de fleste tilfælde at være tilstrækkeligt, da procurvatum varierer meget hos helt normale hunde (6).

Hos patienter med større deformiteter i kranial-kaudal retning, der kræver korrektion, eller ved behov for at korrigere større forskelle i længde vil det dog være nødvendigt at tage andre metoder i brug (5). I sådanne tilfælde kan der eksempelvis gøres brug af cirkulære systemer til ekstern fiksering, som tillader trinvis korrektion i en periode efter osteotomien, så bløddelene kan nå at tilpasse sig ændringerne gradvist undervejs, mens deformiteterne korrigeres (8). Denne metode kræver dog endnu tættere monitorering af patienten og har en højere komplikationsrate (8).

Som det ses af Figur 3 er det ofte ikke muligt at opnå komplet overlap mellem de 2 sider af osteotomien. Et overlap over 50 % af knoglediameteren vurderes dog at være acceptabelt (6). Osteotomi med efterfølgende stabilisering med ekstern fiksering er effektivt til at korrigere selv svær varus-valgusdeformitet uafhængigt af årsag, alder, vægt og køn (5). Det langsigtede resultat af operationen bør således ikke være påvirket af, at hunden i den aktuelle kasuistik sandsynligvis var fuldt udvokset.

En væsentlig fordel ved den beskrevne metode er som nævnt, at den ikke kræver samme grad af præoperativ planlægning, som de mere traditionelle metoder kræver (6). Ved brug af mere traditionelle metoder kræves således grundige opmålinger af ledvinklerne på præoperative røntgenbilleder af albue- og carpalled med henblik på at identificere den optimale placering af osteotomien (9). For en optimal vurdering af rotationer og torsioner af knoglerne og eventuelle vinklinger i det transverse plan kræves yderligere undersøgelser fx CT-skanning (3,7,10-12). Generelt er planlægningen således både teknisk krævende at gennemføre, vanskelig at overføre til praktisk anvendelse intra-operativt (6,7,13) eller stiller krav om specialudstyr (13, 14). Metoden, der er anvendt i denne kasuistik er derimod mere intuitiv, stiller ikke krav til specialudstyr og er dermed enklere at anvende i kliniske smådyrspraksis, der udfører ortopædiske operationer. Samtidig kan der, som det fremgår af Figur 4, forventes et meget tilfredsstillende resultat.

I den beskrevne kasuistik blev osteotomien fikseret eksternt, idet sømmene blev placeret i områder med begrænsede mængder af bløddele omkring knoglen som anbefalet af Marti & Miller (1994) (15). Anvendelse af ekstern fiksering til stabilisering efter osteotomi har flere fordele sammenlignet med fiksering med plade. Blandt andet er det lettere at opnå alignment intraoperativt, det er lettere at placere fikseringen, og der kræves mindre vævseksponering end ved fiksering med plade (6). Dertil kommer, at det er muligt at foretage mindre justeringer i varus-valgusdeformiteten afhængigt af fund på de postoperative røntgenbilleder, uden at der er behov for yderligere operative indgreb (5,6). Ulempen er dog en større risiko for post-operative infektioner og et behov for post-operative kontrolbesøg med løbende eftersyn af fikseringen (7), hvilket stiller visse krav til en god klientcompliance. Desuden er det vigtigt, at sømmene til den eksterne fiksering placeres med stor præcision (15).

Korrigering af deformiteterne i radius og ulna blev i den beskrevne kasuistik kombineret med en BODPUO pga. den kliniske mistanke om subluksation som årsag til »klik«-lyden og medfølgende smerte i albuen. Formålet er at tillade det proximale segment af ulna at flytte sig til en passende position bestemt af de omkringliggende bløddele, ledinteraktioner og de øvrige kræfter, der påvirker segmentet (1). Der er vist gode resultater ved brug af BODPUO til hunde med udviklingssygdomme i albuen, og det har tidligere været foreslået at kombinere denne metode med andre indgreb i albuen (1). Osteotomistedet vælges ud fra anatomiske strukturer, der let kan identificeres intraoperativt uden krav om kompliceret præoperativ planlægning (1). Denne metode er således også direkte anvendelig i kliniske smådyrspraksis, der udfører ortopædi.

Konklusion

Hunde præsenteres jævnligt i smådyrsklinikken med haltheder relateret til vækstdeformiteter i forbenene. Varus-valgusdeformiteter og rotationer kan med et meget tilfredsstillende resultat korrigeres ved osteotomi efterfulgt af visuel alignment af fragmenterne og ekstern fiksering. Metoden kan med fordel kombineres med en osteotomi af ulna, såfremt albueleddet er påvirket af deformiteten. Metoden kan udføres uden teknisk udfordrende præoperativ planlægning og er således direkte anvendelig i kliniske smådyrspraksis, der udfører ortopædi.