Hestens reciprokke apparat - parallelogrammet
Hestens unikke reciprokke apparat sørger for, at has og knæ hhv. ekstenderer og flekterer samtidig. Det reciprokke apparat består kranialt af m. peroneus tertius (PT) og kaudalt af den overfladiske bøjesene (m. flexor digitorum superficialis (SDFT)), som kobler ledvinklerne i knæ, has og tåled5,18. Peroneus tertius har origo i fossa extensoria beliggende lateralt og distalt på femur, hvor den lange stræksene (m. extensor digitorum longus) også har sin oprindelse. Herefter løber PT mellem m. tibialis cranialis (TC) og den lange stræksenes muskel, hvor sidstnævnte ligger mest lateralt. Peroneus tertius løber ind lidt medialt før sin insertion proksimalt på piben og hæfter primært dorsomedialt på piben i en bred metatarsal gren, men en mindre del smelter også til dels sammen med den dorsale gren af TC, og andre grene hæfter lateralt på hhv. den 4. tarsal knogle, calcaneus og det mellemste ekstensor retinaculum13,17. Peroneus tertius danner inden sin insertion en bifurkation - den peroneale manica - på niveau med hasens laterale trochlea, hvorigennem TC løber13, hvilket forventes at fungere som et retinaculum, der holder TC på plads i dens forløb henover hasen17. Hos kvæg og svin er PT en stærk muskel, der via kontraktion inducerer fleksion af hasen. Hos heste udebliver muskeltenene3,5,11, og PT består udelukkende af fibrøst væv, hvor strukturen måler ca. 20 mm i bredden og 7 mm i tykkelsen3.
Det reciprokke apparats biomekanik
Det reciprokke apparat er med til at give hesten mulighed for at stå op og hvile med minimal muskelkraft13. De femorale muskler inducerer fleksion af knæet, hvilket fører til et træk i PT, som forplantes til dens distale insertion, hvormed hasen flekteres. Det er TC og den oplagrede energi i PT, der giver fleksionen af hasen19. Herved føres calcaneus i distal retning og overfører dermed et træk til SDFT, som fører til en synkron fleksion af tåleddene5. Ekstension af knæet fører til træk i den øverste del af SDFT, hvilket forplantes til SDFT's delvise insertion på calcaneus og dermed en ekstension af hasen5. I høj hastighed har det reciprokke apparat primært funktion af hhv. elasticitet og stabilisering, hvor ekstension af hasen er mulig grundet PTs høje grad af elasticitet5.
Peroneus tertiusruptur
Ætiologi og forekomst
Ætiologien bag komplet eller delvis ruptur af PT er traume, hvor traumet kan være et biomekanisk traume i form af en overekstension af PT førende til ruptur, eller det kan være et åbent traume gennem huden førende til laceration af PT7,12. Overekstension sker typisk i forbindelse med, at bagbenet sidder fast, og hesten kæmper for at komme fri, eller ved, at hesten falder med benet bagud i overekstension, men kan også forekomme i relation til et meget voldsomt afsæt/spring8,14. En kilde oplever, at særligt westernheste anvendt til »barrel racing« er udsat for læsionen14.
Hos voksne heste sker rupturen af PT oftest midt på PT i tibiaregionen3,7,15. Distale avulsionsfrakturer af PT ses primært hos løbsheste og er oftest entesiopatier relateret til »fatigue« frakturer/træthedsbrud4, men svære entesiopatier er sjældne3. Hos føl med PT-ruptur kan forekomme proksimal avulsionsfraktur af fossa extensoria på femur, hvilket sjældnere forekommer hos voksne heste1,7. En case-rapport fra 20072 beskrev en usædvanlig case med agenesi af PT hos et quarterføl. I en alder af 18 måneder blev hesten aflivet og obduceret, hvorved fandtes bilateral manglende PT. Yderligere havde den lange stræksenes muskel origo på proksimale tibia i stedet for på distale femur, der sås en afvigende form af distale femur uden en fossa extensoria, små kondyler og en afvigende form af den laterale trochlea. En anden caserapport fra 198116 beskrev et føl med en medfødt flexordeformitet i den ene has grundet en medfødt for kort PT.
I sjældne tilfælde forekommer delvis ruptur af PT, hvilket typisk sker på niveau med tarsocruralleddet, hvor der forekommer en markant hævelse i området. Her vil PTs funktion kun delvist være gået tabt7.
Hestens parallelogram bestående af peroneus tertius kranialt og den overfladiske bøjesene kaudalt. (Illustration: Nanna Wick).
Diagnostik
Ved PT-ruptur ses, at når knæet flekteres, så udebliver fleksion af has og kodeled, hvilket kommer tydeligt til udtryk, hvis benet trækkes bagud. Dette er patognomonisk for læsionen – se billede 1. Koden flekteres ikke, idet hasen ikke flekteres, hvormed der ikke kommer et træk i SDFT. Fra hasen og ned syner benet således instabilt/»dingler« i svævefasen og kan for lægmand syne som en fraktur. Man vil yderligere se, at m. gastrocnemius er afslappet og får et »krøllet« udseende, hvilket ses lige proksimalt for hasespidsen. Ved PT-ruptur observeres således en halthed i svævefasen af skridtet, og hesten er oftest ikke halt i gennemtrædningsfasen. Hesten viser typisk heller ingen smerteytring ved at bære fuld vægt på benet i hvile.
Differentialdiagnoser er hhv. fraktur af tibia og ruptur af m. gastrocnemius, men begge diagnoser kan differentieres fra en PT-ruptur ved, at de bl.a. præsenteres med en markant støttehalthed, hvor PT-rupturen er karakteriseret ved en halthed i svævefasen15. Yderligere vil hasen synke på en hest med ruptur af m. gastrocnemius.
På ultralydsscanning kan placeringen af rupturen identificeres. Den normale PT har en klar hyperekkogen tenformet struktur og ligger mellem musklen til den lange stræksene og TC, som begge ses som muskelvæv11. Den rumperede PT vil i det akutte stadie fremstå væsentligt mere hypoekkogen end normalt og vil være markant forstørret7,9. Man kan i det mere kroniske stadie eventuelt observere, at de omkringliggende muskler – TC og den lange stræksenes muskel – hypertrofierer og eventuelt til dels fibroserer og derved fremstår mere hyperekkogene ultrasonografisk end normalt muskelvæv6,7,11. Røntgen anbefales for at identificere eventuelle avulsionsfrakturer.
Terapi
Nøglen til opheling af en PT-ruptur er tilstrækkelig ro. Nogle forfattere foreslår boksro i 3 måneder og dernæst langsom genoptræning7. Andre foreslår 2-3 måneders boksro efterfulgt af 2-3 måneders begrænset motion8, andre 3 måneders boksro og 3 måneders genoptræning9, og andre igen foreslår boksro i 4-6 uger og dernæst 2 måneders begrænset motion14. Den ældste kilde i nedenstående litteraturliste er fra 1967 og dikterer, at hesten skal være bundet op i boksen i 2-3 uger og dernæst have 6-8 ugers almindelig boksro efterfulgt af 2 måneders kontrolleret motion15. Yderligere kan foreslås at lade hesten gå uden sko, at holde en kort tå, samt at man undlader at ekstendere bagbenet4. Kilden fra 1967 foreslår også anlæggelse af et reb fra tåen på bagbenet til grimen eller op om halsen for at undgå ekstension af hasen i perioden, hvor hesten er bundet op15. I tilfælde med proksimal ruptur risikerer man, at PT bliver så stor, at den ikke længere passer ned i sulcus extensorius på tibia, hvor den normalt har sit anatomiske forløb4. Iværksættes terapien for sent, risikerer man, at ophelingen sker med en permanent forlængelse af PT førende til kronisk dysfunktion4,7.
Ophelingen bør monitoreres via den kliniske undersøgelse og ultralydsscanning. En ophelet PT er typisk meget stærk og fortykket, men har en mindre grad af elasticitet4. Proksimale avulsionsfragmenter bør ifølge nogle forfattere kun fjernes kirurgisk, såfremt fragmentet er beliggende i det laterale femorotibialled, hvormed udvikling af osteoartrose er en risiko10.
I et studie fra 200512, der så retrospektivt på rupturer af PT indsamlet fra 4 klinikker, gav man rekonvalescens bestående af boksro med eller uden skridt ved hånd med en median på 4 måneder (0-52 uger). Efter boksro kom hestene på fold med en median på 3 måneder (4-48 uger). Herefter blev 18 heste genoptrænet til deres tidligere arbejdsniveau (78,3 %), 5 heste blev aflivet grundet vedvarende halthed (21,7 %), og 4 heste kunne man ikke indhente opfølgning på. En af de aflivede heste havde også erhvervet lateral luxation af SDFT. I genoptræningsperioden erhvervede 2 heste en ny ruptur af PT, og en tredje hest rumperede PT igen efter 24 måneders arbejde som løbshest. Alle tre heste kom også efter den anden PT-ruptur tilbage i arbejde.
Prognose
De fleste PT-rupturer heler spontant7,14. Nogle studier indikerer, at noget af restitutionen sker via hypertrofi og til dels fibrosering af TC og den lange stræksenes muskel6,7,11, hvilket viser, at man skal være agtpågivende i forhold til monitorering udelukkende på det kliniske billede. Et studie på heste med PT-ruptur (n = 11)9 fandt, at 9 af hestene kom tilbage i arbejde. De 2 heste, som ikke restituerede sig, havde en proksimal ruptur af PT i relation til origo på femur.
Det føromtalte canadiske studie fra 200512 fandt, at åben (et sår) kontra lukket læsion ikke havde indflydelse på prognosen tillige med placeringen af rupturen samt længden på hestens rekonvalescens. Der var en tendens til, at størrelsen på læsionen havde negativ indflydelse på prognosen, hvor tidligere forfattere også har udtalt, at komplet ruptur af PT stiller en ringere prognose15. Yderligere fandt man, at løbsheste havde dårligere prognose for at komme tilbage til tidligere niveau, samt at læsioner på andre strukturer samtidig med en PT-ruptur også gav en dårligere prognose12. I forhold til læsionens placering inkluderede studiet12 11 heste med ruptur i tibiaregionen, 11 heste med ruptur i relation til insertionen på piben, 2 heste med ruptur i relation til origo og 3 heste, hvor placeringen af rupturen ikke blev identificeret. Hos de 2 heste med ruptur i origo fandtes ligeledes en avulsionsfraktur samt ruptur af den lange stræksene. Det er således et beskedent antal i hver gruppe i forhold til vurdering af placeringens betydning for prognosen.
Som tidligere nævnt kan en for sen iværksætning af terapi føre til kronisk dysfunktion af PT og stiller en dårligere prognose4,7,15. Yderligere kan hestens temperament være en begrænsende faktor i forhold til prognosen, såfremt temperamentet umuliggør tilstrækkelig ro15. Flere studier og forfattere finder og har erfaring med recidiv i form af en ny ruptur af PT på heste, som er tilbage i arbejde efter en PT-ruptur9,12, hvilket skete for 3 ud af 27 heste i førnævnte studie fra 200512. Der er uenighed i litteraturen omkring, hvorvidt placeringen af rupturen har indflydelse på prognosen, hvor de fleste kilder dog mener, at en placering i relation til origo giver en dårligere prognose4,9,15, hvilket førnævnte studie (n = 27) ikke efterviste12, men studiet inkluderede kun to heste med proksimale rupturer, hvoraf den ene hest blev aflivet pga. vedvarende højgradig halthed efter 4 måneder, og den anden var et føl på 7 uger, som opnåede fuld restitution.
Konklusion
Ruptur af PT har overordnet set en reserveret til god prognose. Det tyder på, at rupturer i tibiaregionen har den bedste prognose, og at tidlig iværksættelse af strikt boksro er afgørende for en god prognose. Løbsheste forventes en ringere prognose end heste i andre discipliner pga. deres intense belastning i højt tempo. Ultralydsscanning ses som et vigtigt værktøj for monitorering af opheling, hvor monitorering gående udelukkende på det kliniske billede kan resultere i for tidlig genoptræning pga. en kompensatorisk hypertrofi af TC og den lange stræksenes muskel. Recidiv i form af en ny ruptur af PT kan forekomme, hvilket bør øge fokus på tilstrækkelig rekonvalescens.
