| Delt førsteforfatterskab: Anne-Kirstine Andersen, Kezia Jerltorp og Nanna B. Vilhelmsen. |
Rabies forårsages af en Lyssavirus af familien Rhabdoviridae. Rabies forekommer endemisk i mange økonomisk begrænsede lande og er årligt skyld i omkring 60.000 humane dødsfald verden over, hvoraf 40 % forekommer blandt børn under 15 år (1). I op til 99 % af de humane dødsfald overføres rabiesvirus via spyt gennem bid fra inficerede rabiate hunde. Virus vandrer herefter via de perifære nerveender til centralnervesystemet, hvor det forårsager progressiv encephalitis og død i modtageren (2).
Da hunde udgør den største smittekilde for mennesker, kan disse dødsfald forhindres ved vaccination af hunde (1). Det er muligt at behandle rabiesinficerede mennesker ved hjælp af post eksponerings profylakse (PEP), såfremt de ikke har udviklet kliniske tegn. Dette er dog en omkostningstung proces, hvorfor forebyggelse gennem vaccination af hunde ofte er et billigere alternativ (1).
De kliniske tegn på rabies hos hunde kan manifestere sig i en aggressiv- eller en passiv form (3). Hos hunde og mennesker forekommer der typisk excessiv salivation, hydrofobi, aerofobi og pharyngeal paralyse (4;3).
World Health Organization (WHO) og World Organisation for Animal Health (OIE) har et mål om globalt at reducere antallet af rabiesforårsagede humane dødsfald til nul i 2030 (1). Opnås der immunitet som følge af vaccination hos ≥ 70 % af hundepopulationen, brydes rabies’ transmissionscyklus, og der opnås hermed en flokimmunitet (1).
Det vil være fordelagtigt at udvikle en effektiv peroral (p.o.) rabiesvaccine som supplement til den eksisterende parenterale vaccine, da den kan øge vaccinationsbeskyttelsen samt forenkle vaccinationsarbejdet (5). I dag findes der to godkendte p.o.-rabiesvacciner; V-RG og SAG2, der begge medfører beskyttende rabiesvirus neutraliserende antistof (rVNA)-titer (6). De har bidraget til en effektiv udryddelse af rabies i ræve og vaskebjørne verden over (7).
Flere perorale vacciner er udviklet og testet på hunde i forskellige studier. Formålet med dette systematiske review er at undersøge effekten af parenteral og peroral rabies vaccination i hund med hensyn til beskyttende immunitet og antistoftiter.
Materialer/metoder
Der er foretaget en systematisk litteratursøgning ved hjælp af søgestrategien PRISMA i de faglige databaser: Ovid MEDLINE(R) ALL og CAB abstract. Tabel 1 viser en oversigt over søgestrategien med de anvendte søgeord, som er: [Canine OR dog OR dogs] AND [Oral OR oral vaccine OR oral] AND [ Vaccine OR vaccination or vaccines] AND [Immune response OR VNA OR virus neutralizing antibodies] AND [Rabies OR RABV OR rabies vaccination] AND [Injection OR parenteral]. Tabel 1: Resultater vedrørende parenteral og peroral rabiesvaccination med hensyn til immunitet og antistoftiter i hund. Artikel nr. 13: (Weyer et al. 2007), 5:(Smith et al. 2017), 14:(Zhou et al. 2015), 12:(Wang et al. 2019), 11:(Vos et al. 2001), 7:(Shuai et al. 2015), 10:(Zhang et al. 2008), 9:(Cliquet et al. 2007). a - En negativ- og to positive kontrolhunde, b – Booster vaccine er forskellig fra primær vaccine, c – Overlevende hunde fra tidligere studie med rabieseksponering. Målingsdag angives ikke, d - Angivet i artiklen som geometrisk gennemsnitstiter i log base 10, e - Angives ikke i artiklen, f - Har været eksponeret for rabies i miljøet og dermed udviklet en rVNA-titer på 0,25 IU/m, g - Der er kun én samlet kontrolgruppe, h – rVNA-titeren er et gennemsnit, vi har udregnet ud fra alle hundene i forsøget, i – Denne rVNA-titer er aflæst så præcist som muligt ud fra en graf, j - Er dag 28 efter 2. vaccination, virker således som en booster, k – 1. dosis blev givet p.o. (ikke målbar), booster givet i.m., l - Ikke målbar, m - 10 positive kontrolhunde, der vaccineres i.m. med kommerciel vaccine, n - Det fremgår ikke af artiklen hvorvidt resultaterne er lavet over p.o. eller i.n. data, o - 10 negative kontrolhunde. Forkortelser: p.p.v. - Post primær vaccination, p.b. - Post boost.
Via Ovids limited-funktion blev søgningen begrænset i forhold til skandinaviske sprog og engelsk, udgivelsesårstal, relevant dyreart, artikeltype samt fjernelse af eventuelle duplikater.
Indledningsvis anvendte vi tillige søgeordene [Efficacy OR effect]. Da fremkom i alt fire artikler, hvor de tre omhandlede kvæg og kameler. Vi fjernede derfor disse søgeord fra søgestrategien og fandt i alt 14 studier. Gennemlæsning af titler og abstract resulterede i fravalg af seks studier, hvorfor nærværende review er baseret på otte studier.
Analyse
Resultaterne for effekten af parenteral og peroral rabiesvaccination i hund med hensyn til beskyttende immunitet og antistoftiter fremgår af Tabel 1.
Vaccinedosis og rVNA-titer
For at kunne vurdere en rabiesvaccines effekt, har WHO sat en grænseværdi for rVNA-titeren på 0,5 IU/ml, der indikerer, hvornår et individ har opnået en beskyttende immunitet mod rabies (8). Ved tildeling af vaccinerne peroralt i de otte studier fremkom der generelt en højere rVNA-titer hos de grupper, der modtog en høj dosis frem for en lav dosis, mens initiering af et immunrespons var muligt både ved tildeling af en lav og høj dosis ved i.m.-administration (9;5;10). Ud fra dette skal der anvendes en højere dosis ved p.o. end ved parenteral vaccination for dannelse af en rVNA-titer (9;5;10).
Effekt af boostervaccine
Vaccinens evne til at aktivere et memory response blev undersøgt i fire ud af otte studier, hvor vaccinen blev tildelt som en booster (7;11;12;13).
I Shuai et al. (2015) (7) administreres rERAG333E i en høj og lav dosis både p.o. og i.m. (Tabel 1). På baggrund af resultaterne fremgår det, at rERAG333E kan opnå en beskyttende rVNA-titer ved p.o.-administration, hvis der anvendes en booster. Det ses i Tabel 1, at den højeste rVNA-titer opnås efter boost ved i.m.-administration af rERAG333E, da responset overstiger i.m.-administration med modervaccinen rERA, samt p.o. administration af rERAG333E (7).
I Wang et al. (2019) (12) blev der udviklet et immunrespons mod både rabies og adenovirusvektoren efter den primære i.m.-vaccination af hundene med både høj og lav dosis.
Efter primær p.o.-vaccination fremkom en rVNA-titer på 10 IU/ml, som blev forøget 13 gange efter boost p.o. Ligeledes sås der en statistisk signifikant stigning i rVNA-titeren ved i.m.-boost af vaccinen (12).
Vos et al. (2001) (11) boostede hundene i.m. og p.o. på baggrund af manglende respons på den primære perorale vaccination. I Vos et al. (2001) (11) og Weyer et al. (2007) (13) forekom der kun en betydelig stigning i rVNA-titeren efter brugen af en boostervaccine i.m. (Tabel 1). Dette tyder på, at vaccinen har en god boostereffekt ved i.m., men ikke ved p.o.-administration.
Stigningen i rVNA-titer viser, at en sekundær introduktion til vaccinen ved i.m.-administration bedre formår at aktivere et memory response end p.o.-administration. P.o.-administration kan dog være et godt supplement til i.m.-vaccination, da halvdelen af de eksponeredes rVNA-titer blev markant forhøjet ved brug af en p.o.-booster (Tabel 1).
Eksponering for rabies
Effekten af vaccinerne blev testet i fire ud af otte studier, hvor hundene blev eksponeret for rabies i.m. (14;9;7;13). Resultaterne viser, at alle hundene overlevede efter rabieseksponering i tre ud af fire studier, på trods af at nogle af hundene havde en rVNA-titer under WHOs grænseværdi (Tabel 1).
Diskussion
Vaccinegrupper og immunisering via bait
De undersøgte vacciner kan deles op i to vaccinegrupper: Levende attenueret rabiesvirus-vaccine og rekombinant subunit-vaccine.
Ved undersøgelse af den enkelte vaccinegruppes betydning ses der ingen klar forskel i effekten af de to vaccinegrupper (Tabel 1). Det vil derfor være relevant at undersøge nærmere, hvilken vaccinegruppe der har den bedste effekt, ved inddragelse af flere forsøg med mere data til sammenligning. Disse forsøg bør være ens med henblik på parametre som type af hund, rabieseksponering, dosis og enheder samt forsøgsdesign.
P.o.-administration ved brug af en bait vil være en fordel, da det kan mindske vaccinationsarbejdet, såfremt baiten optages korrekt. I den forbindelse er der tre kritiske trin for opnåelse af et dækkende immunrespons i form af optagelse af baiten, brist af baiten samt nødvendig eksponering af vaccinen i mundhulens mukosale områder (5). Optages baiten ikke korrekt, formodes det, at vaccinen vil blive inaktiveret i ventriklens lave pH (12).
Effekt af rabieseksponering
Ved rabieseksponering af hundene i de fire studier sås det, at nogle af hundene overlevede, selvom de havde en rVNA- titer under WHOs anbefalede 0,5 IU/ml. Ud fra resultaterne af studierne tyder det på, at en rVNA-titer helt ned til 0,13 IU/ml (14) og 0,03 IU/ml (9) kan være beskyttende mod rabies, hvorfor WHOs grænseværdi kan forekomme konservativ.
Som følge af et lavt antal hunde i studierne, samt at der eksponeres med en rabiesstamme med 80 % mortalitet, kan der sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt overlevelsen af hundene i de tre studier kan tilskrives vaccinens effekt eller rabiesstammens mortalitet (8).
Mulige p.o.-vaccinekandidater
På baggrund af resultaterne konkluderer Vos et al. (2001) (11) og Weyer et al. (2007) (13), at deres anvendte vacciner ikke er egnet til p.o.-administration hos hund. Modsætningsvis konkluderer Cliquet et al. (2007) (9), Smith et al. (2017) (5) og Zhou et al. (2015) (14), at rabiesvaccinerne SAG2, SPBNGAS-GAS og LBNSE-dGM-CSF er lovende kandidater til p.o.-rabiesvaccination af hunde på baggrund af deres høje rVNA-titre efter den primære vaccination. Af disse tre studier står Cliquet et al. (2007) (9) og Zhou et al. (2015) (14) stærkest, da de tester vaccinens effekt ved eksponering med rabies, hvoraf det ses, at alle vaccinerede hunde overlever.
Økonomiske og kulturelle udfordringer ved vaccination
For at opnå en eliminering af rabies i mennesker skal der opbygges en flokimmunitet blandt de pågældende landes hunde. Essentielle faktorer som økonomi, infrastruktur, uddannelse og kultur i det pågældende land påvirker alle effekten af et vaccinationsprogram blandt hundene (5). På trods af de udfordringer, ovennævnte faktorer kan medføre, er det dog vigtigt at fastslå, at et rabiesvaccinationsprogram må anses som en god investering, da de årlige omkostninger for behandling af humane rabiestilfælde estimeres til at koste omkring en halv gang mere end forebyggelsen (9).
I forbindelse med den nuværende rabiesvaccination af hunde kan der være en risiko for mennesker, da den parenterale administration kræver, at man indfanger, håndterer og injicerer hunde, som ikke nødvendigvis er vant til at blive håndteret. Risikoen kan minimeres ved tildeling af vaccinen i bait, hvilket muliggør, at hunde kan optage vaccinen uden menneskelig håndtering. Dette er en vigtig parameter i behovet for udviklingen og udbredelsen af en p.o.-rabiesvaccination (15).
Konklusion
For at eliminere forekomsten af rabies i mennesker er det nødvendigt at opnå flokimmunitet blandt herreløse- og privatejede hunde. Denne immunitet kan opnås via vaccinationsprogrammer, der kan være meget omkostningstunge og dermed svære at få udført i økonomisk begrænsede lande. Der kan opstå risici ved håndtering af herreløse- og privatejede hunde, hvorfor p.o.-administration synes attraktiv.
Vores gennemgang af litteraturen har imidlertid vist, at ingen af vaccinegrupperne forekommer overlegen. Det gør sig dog gældende, at den bedste effekt af en rabiesvaccine opnås ved i.m.-administration. For både parenteral og peroral administration påvirker brugen af en booster rVNA-titeren positivt.
Ved at eksponere hundene for rabies kan den egentlige effekt af rabiesvaccinerne evalueres, idet nogle af hundene overlever, selvom de har en lavere rVNA-titer end WHOs anbefalinger. På baggrund af dette står de fire studier, der eksponerede de vaccinerede hunde for rabies, stærkest i vurderingen af vaccinernes egentlige effekt, i henhold til udvikling af immunitet.
De diskuterede resultater tyder på, at nogle af de testede vacciner kan være mulige kandidater til p.o.-rabiesvaccinering, på trods af variation i dosis, vaccinetype og enheder studierne imellem.
Ovenstående konklusioner med hensyn til effekten af oral rabiesvaccination bygger på relativt få studier, og det er nødvendigt at foretage flere studier for at kunne konkludere. Fremtidige studier bør indeholde et større antal af forsøgs- og kontrolhunde og gøre brug af samme metoder og doser. Desuden vil en egentlig beskyttende effekt af vaccinen kun kunne vurderes i studier, hvor vaccinerede hunde eksponeres for rabies.
